Aborto espontâneo
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ameaça de aborto espontâneo
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. As gestações que prosseguem exigem um acompanhamento mais rigoroso, concentrado na vigilância do feto. Muitas mulheres que sofrem sangramento vaginal espontâneo na primeira metade da gestação têm gestações posteriores sem complicações.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
progesterona
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Progesterona vaginal pode ser recomendada em alguns países.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda oferecer progesterona micronizada vaginal para as mulheres com gravidez intrauterina confirmada por exame, se apresentarem sangramento vaginal e já tiverem sofrido aborto espontâneo anteriormente.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Se o batimento cardíaco fetal for confirmado, a progesterona deve ser mantida até as 16 semanas completas de gestação.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
A opinião clínica sobre a utilidade da progesterona e de outros progestogênios para a ameaça de aborto espontâneo permanece mista e, atualmente, não é recomendada na prática nos EUA.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
Opções primárias
progesterona micronizada: 400 mg por via intravaginal duas vezes ao dia
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
aborto espontâneo inevitável/incompleto/não identificado
esvaziamento uterino manual
Remoção do tecido gestacional prematuro com os dedos ou com um fórceps estéril em formato oval ou provido de esponja.
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar psicologicamente os casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
misoprostol
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com sangramento vaginal intenso ou as que continuam a apresentar sangramento após um esvaziamento uterino manual devem receber misoprostol, um análogo de prostaglandina, mesmo se o tecido gestacional prematuro tiver sido removido da parte superior da vagina ou do canal cervical. Esse procedimento ajudará o esvaziamento completo da cavidade uterina.[88]Kim C, Barnard S, Neilson JP, et al. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 31;(1):CD007223. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007223.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28138973?tool=bestpractice.com
Opções primárias
misoprostol: 800 microgramas por via intravaginal em dose única; repetir uma vez no dia 3 se a expulsão for incompleta
Mais misoprostolComprimidos por via oral são usados para administração intravaginal.
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
manejo conservador
Um número significativo de mulheres prefere o manejo conservador (ou expectante), que permite a expulsão espontânea do tecido gestacional prematuro. Essa conduta pode ser adotada enquanto houver desejo da paciente e não houver sinais de infecção, como corrimento vaginal, sangramento excessivo, pirexia ou dor abdominal.
Ultrassonografias de acompanhamento podem ser programadas em intervalos de 2 semanas até que se faça o diagnóstico de aborto espontâneo completo.
Prefere-se a ultrassonografia para confirmar perda gestacional precoce. O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que a intervenção cirúrgica não é necessária em mulheres assintomáticas que apresentam espessamento da faixa endometrial após tratamento de perda gestacional.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
esvaziamento uterino clínico com misoprostol
Os medicamentos usados para facilitar ou efetuar o esvaziamento uterino podem ter um papel nos casos em que o sangramento vaginal for razoavelmente leve.[102]Creinin MD, Harwood B, Guido RS, et al. Endometrial thickness after misoprostol use for early pregnancy failure. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Jul;86(1):22-6. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15207665 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207665?tool=bestpractice.com [103]Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, et al. Management of miscarriage: expectant, medical or surgical? Results of randomized controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial. BMJ. 2006 May 27;332(7552):1235-40. http://www.bmj.com/content/332/7552/1235.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707509?tool=bestpractice.com [104]Ngoc NT, Blum J, Westheimer E, et al. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Nov;87(2):138-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15491558?tool=bestpractice.com
A principal terapia medicamentosa para o manejo não cirúrgico do aborto espontâneo é o misoprostol, um análogo de prostaglandina. Entretanto, a paciente precisa ser informada de que a opção cirúrgica ainda pode ser necessária se o sangramento se tornar mais intenso ou se for persistente depois de um tempo razoável. O sangramento vaginal após a terapia com misoprostol parece ser mais prolongado e volumoso, mas raramente exige transfusão sanguínea, em comparação com o que ocorre após o esvaziamento uterino cirúrgico.[97]Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jan;196(1):31;e1-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17240222?tool=bestpractice.com
Opções primárias
misoprostol: 800 microgramas por via intravaginal em dose única; repetir uma vez no dia 3 se a expulsão for incompleta
Mais misoprostolComprimidos por via oral são usados para administração intravaginal.
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
esvaziamento uterino por sucção ± antibióticos
Uma cânula plástica flexível ou rígida é conectada a uma saída de sucção controlada. É importante determinar o eixo do útero antes de inserir a cânula.
Uma vez que o esvaziamento uterino por sucção é executado com algum tipo de anestesia regional ou parenteral/geral, os riscos de perfuração são elevados. As principais providências para a proteção contra esse fato são determinar o eixo cérvico-uterino e avaliar o comprimento aproximado da cavidade cérvico-uterina.
O uso rotineiro de antibiótico profilático em mulheres com aborto espontâneo incompleto e sem sinais de infecção é controverso.[106]May W, Gülmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001779. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001779.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943756?tool=bestpractice.com
Mulheres com aborto espontâneo incompleto que apresentam uma ou mais das características: corrimento vaginal malcheiroso, febre, calafrios, dor na parte inferior do abdome ou indisposição podem se beneficiar de um ciclo pré-operatório de antibióticos, a ser administrado pelo menos 1 hora antes do esvaziamento uterino.[107]Achilles SL, Reeves MF; Society of Family Planning. Prevention of infection after induced abortion: release date October 2010: SFP guideline 20102. Contraception. 2011 Apr;83(4):295-309. https://www.contraceptionjournal.org/article/S0010-7824(10)00644-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397086?tool=bestpractice.com Podem ser prescritos antibióticos orais por pelo menos 3 dias após a cirurgia. Em um estudo, a administração pré-operatória de antibióticos intravenosos mostrou que os antibióticos orais podem não ser necessários depois de 48 horas de melhora clínica.[108]Savaris RF, de Moraes GS, Cristovam RA, et al. Are antibiotics necessary after 48 hours of improvement in infected/septic abortions? A randomized controlled trial followed by a cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):301.e1-5. https://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)02271-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21195382?tool=bestpractice.com
Antibióticos devem ser prescritos de acordo com as diretrizes locais.
Opções primárias
com risco elevado de infecção por Clamídia
doxiciclina: 200 mg por via oral uma hora antes da cirurgia, seguidos por 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias após a cirurgia
ou
com risco elevado de infecção por Clamídia
azitromicina: 1 g por via oral em dose única uma hora antes da cirurgia
ou
sem risco elevado de infecção por Clamídia
amoxicilina/ácido clavulânico: 1.2 g por via intravenosa em dose única uma hora antes da cirurgia, seguido por 250 mg por via oral a cada 8 horas por 3 dias após a cirurgia
Mais amoxicilina/ácido clavulânicoA dose intravenosa consiste em 1 g de amoxicilina associado a 0.2 g de ácido clavulânico. A dose oral refere-se unicamente ao componente de amoxicilina.
ou
sem risco elevado de infecção por Clamídia
metronidazol: 1 g por via retal em dose única de preferência 1 hora antes do esvaziamento uterino
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha. Em comparação com mulheres submetidas ao esvaziamento uterino clínico com misoprostol, as que foram submetidas à aspiração manual a vácuo tiveram índices de dor mais elevados, embora apresentassem menos efeitos colaterais.[120]Bique C, Ustá M, Debora B, et al. Comparison of misoprostol and manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Sep;98(3):222-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17610879?tool=bestpractice.com
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
oxitócicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Podem ser usados para facilitar ou para efetuar o esvaziamento uterino nas pacientes submetidas ao esvaziamento uterino cirúrgico e para reduzir o sangramento pós-procedimento.
Opções primárias
oxitocina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
e
ergometrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
misoprostol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Mulheres que com RH negativo e não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D imediatamente após o tratamento cirúrgico do aborto espontâneo.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126 [87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
esvaziamento uterino clínico com misoprostol
Os medicamentos usados para facilitar ou efetuar o esvaziamento uterino podem ter um papel nos casos em que o sangramento vaginal for razoavelmente leve.[102]Creinin MD, Harwood B, Guido RS, et al. Endometrial thickness after misoprostol use for early pregnancy failure. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Jul;86(1):22-6. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15207665 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207665?tool=bestpractice.com [103]Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, et al. Management of miscarriage: expectant, medical or surgical? Results of randomized controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial. BMJ. 2006 May 27;332(7552):1235-40. http://www.bmj.com/content/332/7552/1235.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707509?tool=bestpractice.com [104]Ngoc NT, Blum J, Westheimer E, et al. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Nov;87(2):138-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15491558?tool=bestpractice.com
A principal terapia medicamentosa para o manejo não cirúrgico do aborto espontâneo é o misoprostol, um análogo de prostaglandina. Entretanto, a paciente precisa ser informada de que a opção cirúrgica ainda pode ser necessária se o sangramento se tornar mais intenso ou se for persistente depois de um tempo razoável.
Opções primárias
misoprostol: 800 microgramas por via intravaginal em dose única; repetir uma vez no dia 3 se a expulsão for incompleta
Mais misoprostolComprimidos por via oral são usados para administração intravaginal.
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
manejo conservador
Um número significativo de mulheres prefere o manejo conservador, que permite a expulsão espontânea do tecido gestacional prematuro. Essa conduta pode ser adotada enquanto a paciente desejar e se não houver sinais de infecção, como corrimento vaginal, forte sangramento, pirexia ou dor na parte inferior do abdome.
Ultrassonografias de acompanhamento podem ser programadas em intervalos de 2 semanas até que se faça o diagnóstico de aborto espontâneo completo.
Prefere-se a ultrassonografia para confirmar perda gestacional precoce. O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que a intervenção cirúrgica não é necessária em mulheres assintomáticas que apresentam espessamento da faixa endometrial após tratamento de perda gestacional.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose é diferente de uma marca para outra
aborto espontâneo completo
combinação de tratamento analgésico e aconselhamento
Analgésicos são obrigatórios na presença de dor e desconforto, sendo aconselhável evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Paracetamol é o analgésico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto. A perda de uma gestação prematura pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
imunoglobulina anti-D
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [117]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 181: Prevention of Rh D alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e57-70. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/08000/Practice_Bulletin_No__181__Prevention_of_Rh_D.54.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742673?tool=bestpractice.com
A orientação no Reino Unido difere, com o National Institute for Health and Care Excellence recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126
Opções primárias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à posologia
Mais imunoglobulina anti-DA dose varia de uma marca para outra
abortamento habitual
tratamento específico de causa subjacente
Embora 1 em 5 mulheres com história de abortamento habitual possam ter novos eventos de perda gestacional, a outra proporção tem bom prognóstico, mesmo sem qualquer intervenção. A European Society for Human Reproduction and Gynaecology forneceu recomendações para o tratamento de abortamento habitual.[111]European Society of Human Reproduction and Embryology. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss. Nov 2017 [internet publication]. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx
Nenhuma intervenção é aconselhada em mulheres com aborto espontâneo inexplicável.[121]Duckitt K, Qureshi A. Recurrent miscarriage. BMJ Clin Evid. 2015 [internet publication].
A suplementação com multivitamínicos e ácido fólico não têm benefício confirmado e não são recomendados como tratamento; no entanto, se as pacientes perguntarem sobre o uso de suplementos, devem ser informadas quais são seguros durante a gestação, já que alguns suplementos estão associados a possíveis danos. A cerclagem cervical pode ser benéfica a pacientes que sofreram abortamentos habituais do segundo trimestre, possivelmente explicados por incompetência, insuficiência ou fraqueza cervical.
Nem anticoagulantes nem aspirina demonstraram ajudar na prevenção da perda gestacional precoce em mulheres com trombofilias (exceto aquelas com síndrome antifosfolipídica).[87]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin: early pregnancy loss. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss [111]European Society of Human Reproduction and Embryology. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss. Nov 2017 [internet publication]. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx [Evidência C]400731cb-8963-421a-b7ef-acb5b1a03984guidelineCQuais são os efeitos da terapia anticoagulante versus a ausência de tratamento em mulheres com perda recorrente de gravidez e trombofilia hereditária?[111]European Society of Human Reproduction and Embryology. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss. Nov 2017 [internet publication]. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx
Pacientes com síndrome antifosfolipídica ou trombofilias hereditárias múltiplas têm sido tratadas com aspirina em baixas doses. Essas pacientes também podem necessitar de terapia com heparina após um teste de gravidez positivo, até o parto. A adição de heparina não fracionada à aspirina é mais efetiva na redução da perda gestacional em comparação com a adição de heparina de baixo peso molecular.
No que se refere à imunoterapia no tratamento de aborto espontâneo inexplicado, a imunização com células paternas, leucócitos de terceiros doadores, membranas trofoblásticas e imunoglobulina intravenosa não mostraram efeitos benéficos significativos na melhora das proporções de nascidos vivos em relação ao placebo.[116]Wong LF, Porter TF, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 21;(10):CD000112.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000112.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25331518?tool=bestpractice.com
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What are the effects of immunotherapy for pregnant women who have had recurrent miscarriage?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2171/fullMostre-me a resposta
Existem evidências conflitantes acerca da redução das taxas de aborto espontâneo em algumas mulheres com doença do ovário policístico em tratamento com metformina.[111]European Society of Human Reproduction and Embryology. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss. Nov 2017 [internet publication]. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx
É bom lembrar que a avaliação clínica de tratamentos potenciais para abortamento habitual é mais bem executada no contexto de ensaios clínicos controlados. Se o médico oferecer tratamento empírico, deve ficar claro para a paciente que esta conduta não corresponde à prática clínica ideal.[3]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage Green-top guideline no. 17. Apr 2011 [internet publication]. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg17
aconselhamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer aconselhamento às mães (ou casais). Também deve-se fornecer uma ficha informativa à paciente. Algumas pacientes podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa associada ao luto.
O encaminhamento para uma unidade especializada frequentemente é indicado, mesmo que não se obtenha uma gestação bem-sucedida no final.
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