Abordagem
O sangramento vaginal na gestação deve ser observado como um evento clínico contínuo, pois a maioria das mulheres que sofre sangramento vaginal espontâneo na primeira metade da gravidez mantém a gestação sem qualquer outra complicação. Os principais objetivos do tratamento visam ajudar a mulher (ou o casal) a entender o problema, aconselhar sobre o manejo e oferecer acompanhamento independente do desfecho. Tratamento sintomático é necessário.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Evolução natural do aborto espontâneoDe: Ankum WM, Wieringa-de Ward M, Bindels PJE. BMJ 2001 Jun 2;322(7298):1343-6. [Citation ends].
Uma mulher que sofreu vários abortos espontâneos discute com um clínico geral como melhor orientar as pacientes que apresentam sangramento e dor durante a gestação, incluindo o manejo das expectativas.
Tratamento inicial
O manejo é mais bem executado em uma unidade com experiência no manejo de complicações no início da gestação.[9][83] Em mulheres com sangramento vaginal intenso, os cuidados imediatos incluem o estabelecimento de acesso venoso e monitoramento dos sinais vitais e equilíbrio hídrico. Deve-se enviar sangue para tipagem e prova cruzada, incluindo a identificação de mães com tipagem sanguínea para grupo RH negativo. Considere a solicitação de hemocultura se a paciente estiver febril. Pacientes com sangramento vaginal intenso e/ou hipotensão podem precisar de um cateter urinário para monitorar o débito urinário. Elas também podem estar anêmicas, necessitando de correção e monitoramento contínuo. A identificação e o tratamento adequado devem ser realizados caso ocorram distúrbios clínicos comórbidos. A analgesia é obrigatória na presença de dor e desconforto, embora seja melhor evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Ameaça de aborto espontâneo
As pacientes com ameaça de aborto espontâneo são tratadas de maneira conservadora com tratamento sintomático da dor, na esperança de que não haja progressão para aborto espontâneo inevitável. As gestações que prosseguem exigem um acompanhamento mais rigoroso, concentrado na vigilância do feto.[84] As pacientes devem receber a garantia de que muitas gestações têm um desfecho satisfatório após uma ameaça de aborto espontâneo. Elas devem ser informadas de que, se o sangramento piorar, ou persistir por mais de 14 dias, precisam retornar para avaliação adicional.[3] Se o sangramento parar, as pacientes devem iniciar ou dar continuidade aos cuidados pré-natais de rotina.[65]
A progesterona vaginal pode ser recomendada em alguns países. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda oferecer progesterona micronizada vaginal para as mulheres com gravidez intrauterina confirmada por exame, se apresentarem sangramento vaginal e já tiverem sofrido aborto espontâneo anteriormente.[65] Se o batimento cardíaco fetal for confirmado, a progesterona deve ser mantida até as 16 semanas completas de gestação.[65]
A recomendação do NICE em relação à progesterona se baseia em evidências de uma metanálise Cochrane em rede, que incluiu o ensaio clínico PRogesterone In Spontaneous Miscarriage (PRISM). Os achados do PRISM demonstraram que, embora a progesterona não tenha reduzido a taxa de aborto espontâneo em mulheres sem aborto espontâneo prévio, houve uma pequena redução no aborto espontâneo entre mulheres com 1-2 abortos espontâneos prévios, e uma redução muito maior entre as mulheres que sofreram ≥3 abortos espontâneos prévios.[85] A metanálise Cochrane em rede concluiu que a progesterona micronizada vaginal pode aumentar a proporção de nascidos vivos para as mulheres com história de 1 ou mais abortos espontâneos e sangramento no início da gestação, provavelmente sem nenhuma diferença em relação a eventos adversos.[86]
A opinião clínica sobre a utilidade da progesterona e de outros progestogênios para a ameaça de aborto espontâneo permanece mista e, atualmente, não é recomendada na prática nos EUA.[87] São necessárias pesquisas adicionais para compreender melhor o potencial dos progestogênios na prevenção do aborto espontâneo nas mulheres com sangramento no início da gravidez, mas sem aborto espontâneo prévio, e nas mulheres com aborto espontâneo prévio, mas sem sangramento no início da gravidez.[65][86]
Aborto espontâneo inevitável/incompleto/não identificado
Tecido gestacional prematuro visualizado na vagina ou no óstio cervical:
A presença de tecido gestacional prematuro no interior do canal cervical dilatado pode desencadear um reflexo vasovagal. Isso pode ser acompanhado por sangramento vaginal significativo, desconforto ou dor pélvica e sensação de desmaio ou por uma sensação de preenchimento no interior da vagina.
A remoção imediata do tecido gestacional prematuro com os dedos ou com um fórceps estéril em formato oval ou provido de esponja deve ser realizada se o tecido for observado na parte superior da vagina ou no canal cervical. Ocorrerá pouco sangramento, pois a cavidade uterina está vazia e a paciente está se recuperando.
Mulheres com sangramento vaginal intenso ou as que continuam a apresentar sangramento após o esvaziamento uterino manual devem receber misoprostol, um análogo de prostaglandina, mesmo se o tecido gestacional prematuro tiver sido removido da parte superior da vagina ou do canal cervical. Esse procedimento ajudará o esvaziamento completo da cavidade uterina.[88]
Tecido gestacional prematuro não visualizado na vagina ou no óstio cervical:
Prefere-se a ultrassonografia para confirmar perda gestacional precoce.[87]
A intensidade do sangramento e a espessura da sombra no interior da cavidade uterina visualizada na ultrassonografia influenciam a escolha do manejo: conservador, clínico (com um análogo de prostaglandina, o misoprostol) ou o esvaziamento cirúrgico do tecido gestacional prematuro remanescente.[89][90] O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que a intervenção cirúrgica não é necessária em mulheres assintomáticas que apresentam espessamento da faixa endometrial após tratamento de perda gestacional.[87]
Quando o diâmetro anteroposterior da sombra heterogênea no interior da cavidade endometrial é inferior a 15 mm, é improvável que o esvaziamento uterino cirúrgico seja útil.[91][92] Mesmo esse valor de corte apresenta baixa sensibilidade na exclusão de tecido gestacional prematuro retido.[93] Entretanto, até que maiores estudos sejam realizados, 15 mm é amplamente usado como ponto de corte. As opções de tratamento também dependem da experiência do médico, da eficácia da opção, de efeitos adversos e complicações.[94] Pacientes/casais podem ter suas próprias escolhas, e os médicos devem apoiar a decisão da paciente após claramente explicar os riscos envolvidos.[95] Não foram observadas diferenças nas taxas de concepção em até 5 anos após o aborto espontâneo índice em um estudo envolvendo 1128 mulheres após manejo expectante, clínico ou cirúrgico do aborto espontâneo no primeiro trimestre, embora mulheres mais velhas e as que apresentaram abortos espontâneos remotos apresentem taxas mais baixas.[96] Pacientes com aborto espontâneo não identificado devem ser orientadas quanto ao o fato de que o tratamento clínico pode aumentar a intensidade e a duração das cólicas na parte inferior do abdome e do sangramento genital.[94][97] Pacientes com espessura endometrial entre 15-50 mm na ultrassonografia devem receber tratamento clínico ou ser tratadas de maneira conservadora. Mulheres com espessura endometrial >50 mm na ultrassonografia podem ser submetidas à evacuação cirúrgica. Todas as três opções de manejo após um aborto espontâneo também podem ser deixadas para o paciente ou casal decidir.
Manejo conservador:
Uma proporção significativa de mulheres prefere manejo conservador (ou expectante), no qual processos naturais ocasionam a expulsão espontânea do tecido gestacional prematuro.
Essa conduta pode ser adotada enquanto a paciente desejar e se não houver sinais de infecção, como corrimento vaginal, indisposição, sangramento excessivo, pirexia ou dor na parte inferior do abdome.
As diretrizes do NICE recomendam a conduta expectante (por 7-14 dias) como a estratégia de manejo preferencial de primeira linha para as mulheres com diagnóstico confirmado de aborto espontâneo, com revisão de sua condição após um mínimo de 14 dias se optarem pela conduta expectante contínua. As exceções incluem:[65]
mulheres com risco aumentado de hemorragia
mulheres em risco aumentado dos efeitos da hemorragia
uma história de experiências adversas e/ou traumáticas anteriores com gestação; ou
evidência de infecção.
Nos EUA, o boletim de prática do ACOG afirma que, com tempo adequado (até 8 semanas), a conduta expectante é bem-sucedida em cerca de 80% das mulheres, mas deve ser limitada ao primeiro trimestre devido à falta de estudos de segurança. Uma ultrassonografia pode ser usada para confirmar o resultado, com ausência de saco gestacional e espessura endometrial <30 mm. Não há orientação específica sobre quando ou com que frequência a avaliação deve ser realizada.[87]
O manejo conservador não é uma opção segura em caso de suspeita ou diagnóstico de infecção do trato genital. Ultrassonografias de acompanhamento podem ser programadas em intervalos de 2 semanas até que se faça o diagnóstico de aborto espontâneo completo. Um estudo recomenda que se ofereça uma abordagem de "aguardar e observar por 2 semanas", às mulheres com aborto espontâneo não identificado, gestação anembrionária ou aborto espontâneo incompleto quando as pacientes optarem inicialmente pelo manejo conservador.[98] Foram realizadas ultrassonografias semanais para monitorar as pacientes. No fim de 2 semanas, 71% dos abortos espontâneos incompletos, 53% das gestações anembrionárias e 35% dos abortos espontâneos não identificados apresentaram resolução.
Tratamento cirúrgico do aborto espontâneo:
Esse é um procedimento rápido realizado somente uma vez na presença de sangramento vaginal moderado a intenso. No entanto, inclui riscos associados à anestesia geral, sangramento intenso, infecção, aderências intrauterinas, trauma cervical ou perfuração uterina. RCOG: surgical management of miscarriage and removal of persistent placental or fetal remains Opens in new window A decisão acerca do manejo cirúrgico também depende da condição clínica e cardiovascular da paciente, da idade gestacional, do equipamento clínico disponível e das habilidades clínicas.
O esvaziamento uterino por sucção é preferível à curetagem com um instrumento metálico.[99] O sangramento vaginal cessa logo a seguir e a paciente retoma sua condição menstrual anterior ao aborto espontâneo mais rapidamente.
A técnica de aspiração a vácuo manual constitui um procedimento versátil de esvaziamento uterino em abortos incompletos e em perdas gestacionais retidas.[100] A vantagem dessa técnica é que ela pode ser executada sem a necessidade de tempo e espaço em um centro cirúrgico ou de anestesia geral. As pacientes também podem considerá-la aceitável, pois ela torna o esvaziamento uterino essencialmente um "procedimento clínico".[87]
Um estudo sugeriu que o esvaziamento uterino por sucção é indicado preferivelmente se o sangramento se mantiver intenso, se houver visualização de tecido gestacional prematuro retido à ultrassonografia ou se houver sinais de tecido gestacional prematuro infectado ou endometrite.[101]
Pode ser usado um oxitócico para facilitar ou para efetuar o esvaziamento uterino nas pacientes submetidas à esvaziamento uterino cirúrgico e para evitar sangramento pós-procedimento.
Esvaziamento uterino clínico:
Os medicamentos usados para facilitar ou efetuar o esvaziamento uterino podem ter um papel nos casos em que o sangramento vaginal for razoavelmente leve.[102][103][104] O principal medicamento para esvaziamento uterino clínico é o misoprostol.[87] Um ensaio clínico randomizado e controlado de 2018 concluiu que o pré-tratamento com mifeprostona seguido por uma dose única de misoprostol resultou em uma maior probabilidade de tratamento bem-sucedido da perda de gestação no primeiro trimestre comparado ao misoprostol sozinho (expulsão completa em 83.8% vs. 67.1%; risco relativo, 1,25; IC de 95%, 1.09 a 1.43). No entanto, este estudo destacou que as barreiras administrativas significam que este tratamento não está amplamente disponível para esta indicação.[105]
No Reino Unido, o NICE aconselha contra o uso de mifepristona em aborto espontâneo perdido ou incompleto.[65][Evidência B]
A paciente precisa ser informada de que a opção cirúrgica ainda pode ser necessária se o sangramento se tornar mais intenso ou se for persistente depois de um tempo razoável.
A paciente deve receber um teste de gravidez urinário para ser realizado em casa 3 semanas após o tratamento clínico.[65] As pacientes devem ser orientadas a retornar ao profissional da saúde responsável por seu tratamento clínico caso apresentem piora dos sintomas.[65]
Pode ocorrer um sangramento vivo após o completo esvaziamento uterino. A primeira manobra é a compressão bimanual do útero. Às vezes é necessário administrar oxitocina ou análogos de prostaglandina para reduzir as probabilidades de sangramento após o aborto espontâneo.
Um estudo comparando os manejos expectante, clínico e cirúrgico de um aborto espontâneo incompleto ou de morte fetal precoce em idades gestacionais abaixo da 13ª semana constatou que o número de internações hospitalares não planejadas foi significativamente mais elevado no grupo de conduta expectante (49%) em comparação com os grupos clínico (18%) e cirúrgico (8%). Pouco mais de um terço das mulheres (36%) alocadas para tratamento clínico e 44% das alocadas para conduta expectante necessitaram de curetagem por sucção não planejada.[103]
O uso rotineiro de antibiótico profilático em mulheres com aborto espontâneo incompleto e sem sinais de infecção é controverso.[106] Mulheres com aborto espontâneo incompleto que apresentam uma ou mais das características: corrimento vaginal malcheiroso, febre, calafrios, dor na parte inferior do abdome ou indisposição podem se beneficiar de um ciclo pré-operatório de antibióticos, a ser administrado pelo menos 1 hora antes do esvaziamento uterino.[107] Podem ser prescritos antibióticos orais por pelo menos 3 dias após a cirurgia. Em um estudo, a administração pré-operatória de antibióticos intravenosos mostrou que os antibióticos orais podem não ser necessários depois de 48 horas de melhora clínica.[108]
A Human Tissue Authority especifica que as mulheres devem estar cientes das opções de descarte disponíveis. É importante discutir as escolhas de descarte com as mulheres quando houver o consentimento para o tratamento cirúrgico do aborto espontâneo e para obter consentimento informado sobre o que deve acontecer com os resíduos da gestação.[3]
Aborto espontâneo completo
O tratamento para essas pacientes é sintomático. Elas devem receber analgésicos de acordo com a necessidade e aconselhamento quanto à perda gestacional.
Abortamento habitual
Embora 1 em 5 mulheres com história de abortamento habitual possam ter perdas gestacionais adicionais, a outra proporção tem bom prognóstico sem qualquer intervenção. Por exemplo, depois de 3 abortos espontâneos consecutivos não explicados, até 75% das mulheres provavelmente terão uma gestação bem-sucedida.[109] Além disso, causas no momento não explicadas de abortamento habitual podem ser elucidadas no futuro, pois um melhor entendimento dos tipos de abortamento habitual pode levar a encaminhamentos, investigações e tratamentos mais direcionados.[110]
A European Society for Human Reproduction and Gynaecology forneceu recomendações para o tratamento de abortamento habitual.[111]
Nenhuma intervenção é aconselhada em mulheres com aborto espontâneo inexplicável:
Suplementação com multivitamínicos e ácido fólico: não têm benefício confirmado e não são recomendados como tratamento. No entanto, se as pacientes perguntarem sobre o uso de suplementos, devem ser informadas quais são seguros durante a gestação, já que alguns suplementos estão associados a possíveis danos.
É bom lembrar que a avaliação clínica de tratamentos potenciais para abortamento habitual é mais bem executada no contexto de ensaios clínicos controlados. Se o médico oferecer tratamento empírico, deve ficar claro para a paciente que esta conduta não corresponde à prática clínica ideal.[3]
Pacientes com causa identificada:
A cerclagem cervical pode beneficiar pacientes com abortamentos habituais do segundo trimestre, possivelmente explicados por incompetência, insuficiência ou fraqueza cervical. Pode ter ocorrido parto muito prematuro em uma ou mais das gestações consecutivas.
Nem anticoagulantes nem aspirina demonstraram ajudar na prevenção da perda gestacional precoce em mulheres com perda gestacional inexplicada ou trombofilias (exceto aquelas com síndrome antifosfolipídica).[87][111][112][113][114][Evidência C]
Pacientes com síndrome antifosfolipídica ou trombofilias hereditárias múltiplas têm sido tratadas com aspirina em baixas doses. Essas pacientes também podem necessitar de terapia com heparina após um teste de gravidez positivo, até o parto. A adição de heparina não fracionada é mais efetiva na redução da perda gestacional em comparação com a adição de heparina de baixo peso molecular.[115]
Existem evidências conflitantes acerca da redução das taxas de aborto espontâneo de algumas mulheres com doença do ovário policístico em tratamento com metformina.[111] Ela pode agir por meio da inibição do ativador de plasminogênio, da diminuição dos níveis de androgênios e da melhora da qualidade dos oócitos.
No que se refere à imunoterapia no tratamento de aborto espontâneo inexplicado, a imunização com células paternas, leucócitos de terceiros doadores, membranas trofoblásticas e imunoglobulina intravenosa não mostraram efeitos benéficos significativos na melhora das proporções de nascidos vivos em relação ao placebo.[116] [
]
Casais com risco ou história de abortamento habitual representam um desafio emocional e profissional para o médico. Muitos deles farão o que for possível para manter a gestação. O encaminhamento para uma unidade de gestação de alto risco frequentemente é indicado, mesmo que não se obtenha uma gestação bem-sucedida no final.
Imunoglobulina anti-D
Nos EUA, o ACOG recomenda que as mulheres com RH negativo e não sensibilizadas recebam imunoglobulina anti-D até 72 horas após um evento potencialmente sensibilizante no primeiro ou segundo trimestre. No entanto, a administração de imunoglobulina anti-D a uma paciente com risco de perda gestacional e um embrião ou feto vivo em ou antes das 12 semanas de gestação é controversa e nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita. Por causa do maior risco de aloimunização, as mulheres com RH negativo que recebem tratamento cirúrgico do aborto espontâneo devem receber profilaxia anti-D do RH.[87][117]
A orientação no Reino Unido difere, com o NICE recomendando que a imunoglobulina anti-D seja oferecida a todas as mulheres negativas para rhesus que forem submetidas a um procedimento cirúrgico para o manejo de um aborto espontâneo. Não precisa ser oferecido a mulheres que receberam apenas tratamento clínico, apresentaram um aborto espontâneo ou completo ou ameaça de aborto espontâneo, ou uma gestação com localização desconhecida.[65]
Aconselhamento
Todas os pacientes devem receber informações sobre serviços de aconselhamento. Os médicos e as instituições de saúde devem ter mecanismos em vigor para dar suporte às mães (ou casais) que sofrem abortos espontâneos. O fornecimento de uma ficha informativa à paciente é útil. Algumas mulheres podem precisar de suporte psicológico ou psiquiátrico.
Casais que acabaram de perder uma gestação em seus estágios iniciais também podem estar preocupados com o que dizer a seus parentes e amigos. A perda de uma gestação em seus estágios iniciais pode afetar casais de maneira tão significativa quanto uma morte neonatal, sendo particularmente arrasadora para pessoas que se submeteram a tratamento de subfertilidade. A paciente pode sentir culpa associada ao luto. O suporte social, familiar ou espiritual pode ser inestimável nessa circunstância. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto espontâneo repetido se forem expressas preocupações quanto ao futuro. Quando é diagnosticado um aborto espontâneo não identificado, a mulher (ou o casal) pode desejar uma segunda opinião ou outra ultrassonografia só para ter certeza. O médico deve se empenhar para compreender e aceitar essa situação.
O uso de sessões de aconselhamento em vídeo, em manuais e pelo pessoal de enfermagem demonstrou sua utilidade em uma intervenção concentrada no casal, nos primeiros meses após o aborto espontâneo.[118] O padrão e o contexto das consequências psicológicas da perda de gestação prematura variam de casal para casal e dentro de ambientes sociais. As medidas que funcionariam para uma paciente e seu parceiro, para facilitar o luto e sua resolução, precisam ser adaptadas para as expectativas pré-evento, sistemas de apoio e mecanismos de enfrentamento. O médico, ginecologista ou enfermeiro(a) da família pode oferecer esclarecimentos e suporte inestimáveis. No Reino Unido, as diretrizes do Sands (Stillbirth and Neonatal Death Charity) são amplamente reconhecidas como um referencial essencial para boas práticas ao cuidar de pais que sofreram a perda de uma gravidez. Stillbirth and Neonatal Death Charity Opens in new window
Uma circunstância clínica menos frequentemente considerada é a perda gestacional em uma mulher não heterossexual. Um artigo mais instrutivo sobre esse assunto aconselha que os profissionais de saúde (1) identifiquem o sexo dos parceiros, (2) reconheçam e incluam ativamente parceiros do mesmo sexo e (3) demonstrem consciência e sensibilidade à probabilidade de que a gestação de uma mulher não heterossexual tenha envolvido um planejamento prolongado e recursos.[119]
Dependendo da política do hospital ou da instituição de saúde, o tecido gestacional prematuro removido pode ser enviado para histopatologia após a obtenção do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Uma mulher que sofreu vários abortos espontâneos e um clínico geral exploram os benefícios das redes de apoio profissional e pessoal após um aborto espontâneo, bem como dicas práticas de como lidar com a ansiedade causada pelo aborto espontâneo.
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