Abordagem
O principal objetivo do tratamento é prevenir sequelas da doença, como doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano, gravidez ectópica e infertilidade. Durante a gestação, os objetivos do tratamento também incluem a prevenção de complicações periparto e infecções neonatais. Antibióticos administrados em dose única observada são preferíveis, especialmente no caso de pacientes gestantes ou que não conseguem manter a aderência ao tratamento.[1]
Não há consenso sobre como fazer o manejo clínico de mulheres com cervicite persistente ou inespecífica.
Em relação a mulheres com cervicite, devem ser empregados todos os esforços para garantir que os parceiros sexuais da paciente nos últimos 60 dias sejam notificados, avaliados e tratados com o esquema recomendado, que é individualizado para a infecção específica identificada ou suspeita. Na ausência de parceiros sexuais nos 60 dias anteriores, o parceiro sexual mais recente deve ser avaliado.[1][16] As relações sexuais devem ser evitadas por 7 dias, oferecendo-se novos testes 3 meses depois.[1]
A terapia para o parceiro é a prática de entregar medicamentos ou prescrições ao parceiro por meio do paciente, sem que o parceiro seja examinado por um profissional da saúde.[1][28] Essa abordagem deve ser considerada para pacientes heterossexuais com infecção por clamídia ou gonorreia se não for possível garantir que todos os parceiros sexuais de um paciente nos 60 dias anteriores serão avaliados e tratados.[28] O tratamento dos parceiros sexuais também pode ter um papel no tratamento da infecção por tricomoníase; no entanto, diferentes intervenções de manejo de parceiros (por exemplo, encaminhamento de pacientes, encaminhamento a provedores, encaminhamento de contratos ou terapia para o parceiro) têm eficácias semelhantes.[1][28] As leis que regem a terapia para o parceiro variam. Os pacientes devem entrar em contato com o departamento de saúde local para determinar a legalidade dessa prática na região.[1] Esses programas são controversos porque, embora sejam eficazes na redução da transmissão de gonorreia e clamídia, eles não aproveitam a oportunidade para proporcionar contato pessoal, aconselhamento, detecção de outras ISTs ou detecção de alergia a antibióticos. CDC: expedited partner therapy Opens in new window
Pacientes adultas de alto risco, não gestantes
As pacientes de alto risco (<25 anos de idade; aquelas com novos parceiros sexuais, um parceiro sexual que tem parceiros concomitantes ou um parceiro sexual que tenha uma infecção sexualmente transmissível [IST]) devem ser tratadas com um ciclo presuntivo de antibióticos que cubram Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, pois muitas vezes essas infecções surgem concomitantemente.[1]
A terapia baseia-se nas diretrizes de tratamento para ISTs dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA, que recomendam um ciclo de 7 dias de doxiciclina oral.[1] O tratamento para infecção gonocócica com uma dose única de ceftriaxona intramuscular também é recomendado se a paciente apresentar risco de gonorreia ou se a prevalência local de gonorreia for alta.[1] A tricomoníase e a vaginose bacteriana devem ser tratadas, se presentes. O metronidazol é adicionado ao esquema medicamentoso recomendado para mulheres com história de abuso sexual.[1]
Pacientes adultas não gestantes que não sejam de alto risco
O tratamento só é fornecido a pacientes com baixo risco de ISTs após a confirmação da infecção por exames diagnósticos.[1]
Tratamentos recomendados contra infecções específicas
Infecção por clamídia
A doxiciclina oral é o agente de primeira escolha para a infecção por clamídia.[1] Em 2018, as diretrizes do Reino Unido foram atualizadas para recomendar doxiciclina como tratamento de primeira linha para qualquer infecção por clamídia diagnosticada, independente do local anatômico.[29]
Azitromicina ou levofloxacino são alternativas adequadas.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o levofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[30] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas a infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento e indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Para infecção gonocócica concomitante, o CDC recomenda adicionar ao esquema o tratamento com uma dose única de ceftriaxona intramuscular.[1]
Infecção por gonorreia
O tratamento de primeira linha é ceftriaxona intramuscular em dose única.[1]
Em pacientes que são alérgicos a cefalosporina, pode-se considerar uma dose única de gentamicina intramuscular associada a azitromicina oral; no entanto, os efeitos adversos gastrointestinais podem limitar o uso desse esquema.[1] Um especialista em doenças infecciosas deve ser consultado em caso de alergia a penicilina/cefalosporina.
Cefixima oral em dose única constitui um esquema alternativo adequado, caso ceftriaxona não esteja disponível.[1]
Pacientes com sintomas persistentes após o tratamento para gonorreia devem ser novamente testadas por meio da realização de cultura (de preferência com teste de amplificação de ácido nucleico simultâneo)e, se essas culturas forem positivas para gonococo, devem ser enviadas amostras para avaliação da resistência.[1] Infecções por gonorreia recorrentes ou resistentes devem ser tratadas com uma dose única de ceftriaxona por via intramuscular, e um infectologista deve ser consultado, principalmente se houver suspeita de resistência a cefalosporina.[1] Um teste para confirmar a cura deve ser repetido 7-14 dias após o novo tratamento. É geralmente necessário relatar falhas de tratamento à autoridade sanitária relevante até 24 horas após o diagnóstico.[1]
Caso a infecção por clamídia não tenha sido descartada, os pacientes devem tomar doxiciclina por via oral por 7 dias, em associação com cefalosporina.[1]
Tricomoníase
O metronidazol e o tinidazol são os únicos medicamentos reconhecidamente eficazes no tratamento da tricomoníase, com taxas de sucesso de 84% a 98% e 92% a 100%, respectivamente.[1]
Vaginose bacteriana
As opções de tratamento de primeira linha incluem metronidazol por via oral ou vaginal e clindamicina em creme intravaginal. Tinidazol ou secnidazol e preparações orais ou óvulos intravaginais de clindamicina são opções de segunda linha.[1]
Vírus do herpes simples (HSV) tipo 2
Aciclovir, fanciclovir e valaciclovir são os agentes recomendados como agentes de primeira linha.
Gestante
O principal objetivo do tratamento é evitar infecção materna, pós-parto e neonatal, bem como prevenir complicações periparto. O tratamento da cervicite em gestantes é o mesmo esquema administrado em não gestantes.[1] Os parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados; para prevenir a reinfecção, os parceiros sexuais devem evitar ter relações sexuais até que ambos estejam tratados.
Tratamentos recomendados para organismos específicos:
Infecção por clamídia
A azitromicina é recomendada como opção de primeira linha.[1]
Amoxicilina pode ser usada como agente alternativo.[1]
Gestantes diagnosticadas durante o primeiro trimestre devem ser testadas para confirmar a erradicação da Chlamydia e testadas novamente 3 meses após o tratamento.[1] Mulheres com alto risco de reinfecção devem ser examinadas novamente durante o terceiro trimestre.[1]
Para infecção por gonorreia concomitante, o CDC recomenda o tratamento com uma dose única de ceftriaxona intramuscular, além de uma dose única de azitromicina.[1]
Gonorreia
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam monoterapia com ceftriaxona por via intramuscular, preferencialmente administrada sob observação direta, como o esquema terapêutico de primeira linha para gestantes.[1]
Uma dose única de azitromicina pode ser adicionada para tratar clamídia, caso a infecção por clamídia não tenha sido descartada.[1]
Recomenda-se a consulta com um infectologista se a paciente apresentar alergia a cefalosporinas ou se houver quaisquer outras considerações que contra-indiquem o tratamento com esse esquema.
Tricomoníase
O metronidazol é o agente recomendado.[1] O tinidazol não é recomendado durante a gestação.
Não há evidências sugestivas de efeito negativo no neonato, porém, não existem dados que respaldem o uso desse agente.
Em lactantes, convém adiar a amamentação em 12 a 24 horas após o tratamento com metronidazol.
Vaginose bacteriana
O tratamento é recomendado para todas as gestantes sintomáticas. Pode-se usar metronidazol ou clindamicina.[1] O tinidazol não é recomendado durante a gestação.
HSV do tipo 2 primário ou recorrente
O tratamento da infecção por vírus do herpes simples (HSV) na gestação é indicado para reduzir os sintomas de infecção recorrente e reduzir a excreção viral a termo.[1]
Observou-se que o início da profilaxia com aciclovir ou valaciclovir em 36 semanas de gestação diminui a taxa de partos cesáreos nas infecções por HSV ativas a termo, embora não haja evidências de que isso afete a morbidade ou a mortalidade neonatal.[1]
A dosagem varia entre os episódios de infecção primários e recorrentes.
Pediátrica
O principal objetivo do tratamento é prevenir a doença aguda. O tratamento empírico não é indicado em virtude do baixo risco de infecção. O protocolo para o fornecimento de cuidados clínicos relacionados à IST em adolescentes pode variar entre os países, devendo ser seguidos os protocolos locais. Por exemplo, nos EUA, os cuidados clínicos para IST podem ser fornecidos aos adolescentes sem o consentimento ou conhecimento dos pais. O aconselhamento e testes para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) também estão disponíveis confidencialmente para os adolescentes no Reino Unido e na maior parte dos EUA.
A detecção de algumas ISTs (como a infecção por gonorreia ou clamídia, sífilis, tricomoníase e HSV tipo 2) em crianças pré-adolescentes sugere alta probabilidade de abuso sexual.[1] Outras infecções, como papilomavírus humano ou vaginite, não apresentam a mesma probabilidade. Médicos especialmente treinados devem tentar coletar evidências de abuso sexual e comunicar esses achados às autoridades competentes.
A C trachomatis pode infectar o neonato, resultando em conjuntivite ou pneumonite.
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