Abordagem

O manejo inicial envolve avaliar e proteger as vias aéreas, a respiração e a circulação do paciente, além de prevenir maior perda de calor.[45]​​[55]​​ Obtenha suporte urgente da equipe de cuidados intensivos para qualquer paciente com hipotermia grave.

​Esteja ciente de que os sinais vitais podem ser muito difíceis de detectar em um paciente com hipotermia, especialmente no ambiente pré-hospitalar; um paciente muito hipotérmico pode parecer morto, mas ainda sobreviver com ressuscitação.[20]​​[45]​​[48]​​[49]​​ Não declare um paciente morto antes de medidas completas de ressuscitação e reaquecimento agressivo, a menos em caso de lesão traumática irreversível ou rigor mortis.​​[45]​

As medidas de suporte dependem do estado clínico do paciente e da gravidade da hipotermia e incluem:[20]​​[45]​[48][55]

  • Remoção de roupas molhadas e geladas e isolamento (por exemplo, com um cobertor aquecido)

  • Manejo das vias aéreas avançado

  • Oxigênio umidificado aquecido e fluidoterapia intravenosa aquecida, principalmente após o reaquecimento ter sido iniciado

  • Manejo de arritmias cardíacas (com exceção da fibrilação ventricular [FV], estas provavelmente melhorarão sem tratamento à medida que a temperatura central do paciente aumenta)

  • Manejo da hipoglicemia

  • Monitoramento da temperatura central e do estado hemodinâmico durante o reaquecimento.

A escolha da estratégia de reaquecimento (externo passivo, externo ativo, interno/central ativo) é baseada na temperatura central do paciente e nas características clínicas; uma combinação de técnicas pode ser usada.

Hipotermia no contexto pré-hospitalar

O tratamento pré-hospitalar do paciente hipotérmico deve se concentrar nos seguintes aspectos:[20]​​[45]​​[48]​[55]

  • prevenção de novas quedas na temperatura corporal (ou seja, remoção cuidadosa do paciente do ambiente frio e remoção de qualquer roupa molhada ou fria)

  • estabilização do paciente de acordo com os protocolos de suporte básico de vida (SBV) e suporte avançado de vida (SAV)

  • manutenção do paciente na posição supina se apresentar características de hipotermia moderada ou grave (por exemplo, o paciente parou de tremer ou apresenta nível de consciência reduzido),

  • isolamento do paciente e estabilização da temperatura central através do início de medidas de reaquecimento (desde que haja monitoramento adequado para detectar quaisquer arritmias causadas pelo reaquecimento) e

  • transferência do paciente para um centro apropriado para reaquecimento; quando disponível, deve ser para um centro com suporte extracorpóreo à vida (ECLS) para pacientes com instabilidade hemodinâmica ou hipotermia grave e pacientes em parada cardíaca ou em risco iminente de parada cardíaca.

Os pacientes estão em risco de parada cardíaca iminente se apresentarem qualquer um dos seguintes:[20]

  • Temperatura central <30 °C (<86 °F) ou <32 °C (<89.6 °F), se o paciente for frágil e tiver múltiplas comorbidades

  • Arritmia ventricular

  • Pressão arterial sistólica <90 mmHg.

Se não for possível entrar em contato com um centro com ECLS em até 6 horas, o reaquecimento sem ECLS deve ser iniciado em um hospital periférico.[20]

É importante ser delicado durante o transporte do paciente, pois a excitabilidade cardíaca deixa o coração suscetível a arritmias.[48]​

Os exercícios não são recomendados como estratégia de reaquecimento (a menos que a temperatura central esteja acima de 35 °C [95 °F]) devido ao risco de arritmias fatais secundárias à vasodilatação periférica.[56] A atividade física também pode fazer com que o sangue frio retorne à circulação central.[56]

Parada cardíaca

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada prontamente e sem interrupção em pacientes cujos sinais vitais não podem ser detectados após 1 minuto e em pacientes com ritmo não perfusivo (incluindo FV, taquicardia ventricular [TV] e assistolia).[20][48]​​​ Sempre que possível, o monitoramento de ECG, CO₂ ao final da expiração e ultrassonografia também devem ser usados para detectar parada cardíaca.[20][48]

Esteja ciente de que os sinais vitais podem ser muito difíceis de detectar em um paciente com hipotermia, especialmente no ambiente pré-hospitalar; um paciente muito hipotérmico pode parecer morto, mas ainda sobreviver com ressuscitação.[20]​​[45]​​[48]​​[49]​​ Não declare um paciente morto antes de medidas completas de ressuscitação e reaquecimento agressivo, a menos em caso de lesão traumática irreversível ou rigor mortis.[45]​

A American Heart Association (AHA) recomenda fornecer tratamento padrão de SBV e ACLS para pacientes com hipotermia acidental, combinado com técnicas de reaquecimento apropriadas de acordo com o estado clínico do paciente.[45]​​ Em alguns casos, os pacientes podem não responder a medicamentos cardiovasculares, estimulação de marca-passo e desfibrilação, embora não haja dados robustos para dar suporte a isso; portanto, a desfibrilação ainda deve ser tentada para FV e TV.[45]​​ Se a desfibrilação não conseguir restaurar o ritmo cardíaco normal após um único choque, continue aderindo ao protocolo padrão de SBV e ACLS; há evidências incertas sobre a eficácia de adiar a desfibrilação até que uma temperatura central alvo seja atingida.[45]​

O European Resuscitation Council recomenda que as compressões torácicas e a taxa de ventilação geralmente sigam o mesmo algoritmo de suporte avançado de vida usado para um paciente normotérmico.[20]​​[45]​​[48]​​ No entanto, existem diferenças importantes na RCP para um paciente com hipotermia:[20][48]

  • Temperatura central <30 °C (<86 °F):

    • Se um paciente estiver em FV que persiste após três choques, não aplique mais choques até que sua temperatura central seja >30 °C (>86 °F)

    • Não administre adrenalina ou outros medicamentos vasoativos.

  • Temperatura central >30 °C (>86 °F):

    • Duplique os intervalos para administração de medicamentos vasoativos em comparação com aqueles para um paciente normotérmico (isto é, adrenalina a cada 6-10 minutos).

    • Siga os algoritmos de parada cardíaca como para um paciente normotérmico.

  • No ambiente pré-hospitalar:

    • Se a temperatura central for <28 °C (<82.4 °F), adie a RCP se ela for muito perigosa ou não for possível no cenário atual; considere usar RCP intermitente se a RCP contínua não for possível.

    • Use um dispositivo mecânico de RCP, se disponível, principalmente se o paciente tiver que passar por uma longa transferência para o hospital ou se o terreno for difícil.

Considere suspender ou interromper a RCP se:[20]

  • Existem sinais óbvios de morte irreversível (por exemplo, decapitação, parede torácica congelada que não é comprimível, gelo nas vias aéreas)

  • O paciente tem uma decisão válida de "Não tentar RCP" (DNACPR) em vigor

  • O paciente foi soterrado por uma avalanche por >60 minutos, apresenta evidências de vias aéreas obstruídas (por exemplo, vias aéreas cheias de neve) e está em assistolia

  • No ambiente pré-hospitalar, as condições são inseguras para os socorristas.

Os medicamentos vasoativos geralmente devem ser evitados até que os pacientes tenham sido reaquecidos a pelo menos 30 °C (86 °F).[48] Isso ocorre porque o metabolismo dos medicamentos e a ligação às proteínas são afetados na hipotermia, de modo que os medicamentos administrados em pacientes com temperaturas centrais muito baixas podem atingir níveis tóxicos com o reaquecimento. No entanto, a AHA recomenda que a administração de adrenalina seja razoável em parada cardíaca como parte do algoritmo de ACLS.[45]​

Para um paciente em parada cardíaca, a hipercalemia pode indicar que a hipóxia precedeu a hipotermia (por exemplo, se o paciente foi encontrado em uma avalanche).[19]​ Hipercalemia grave e temperaturas centrais iniciais muito baixas podem predizer os esforços de ressuscitação malsucedidos; o potássio sérico faz parte do escore HOPE (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS re-warming for hypothermic arrest patients) para o prognóstico de reaquecimento bem-sucedido.[20]​​[45]​​[48] [ Escore Hypothermia outcome prediction after ECLS (HOPE; predição da desfechos da hipotermia após ECLS) Opens in new window ] ​​​​ A Wilderness Medical Society afirma que um nível inicial de potássio sérico >12 mmol/L (>12 mEq/L) está associado à morte irreversível se o paciente estiver em parada cardíaca.[48]

Consulte Parada cardíaca.

Vias aéreas

Se o paciente não puder manter ou proteger as vias aéreas, elas devem ser protegidas com uma via aérea avançada (por exemplo, tubo traqueal ou dispositivo supraglótico). O posicionamento avançado das vias aéreas deve ter tentado apenas por indivíduos devidamente treinados e experientes.[20][45]​​​ Pacientes com via aérea avançada devem ser ventilados à metade da taxa normotérmica padrão.[48]

O dispositivo nas vias aéreas avançadas deve permitir a passagem de uma sonda gástrica: isso permite a colocação de uma sonda de temperatura esofágica, bem como a descompressão do estômago.[48]​ Uma sonda esofágica é o método preferencial de medição da temperatura central em pacientes com hipotermia, pois se correlaciona bem com a temperatura da artéria pulmonar.[19][20][48]

É importante observar que a intubação endotraqueal pode causar FV na hipotermia grave. Entretanto, esse risco é pequeno e os benefícios da intubação, quando indicada, superam o risco de FV.[19][48]​

A colocação de um tubo endotraqueal pode ser mais difícil em ambientes frios devido ao trismo induzido pela hipotermia.[19][48]​ Se a laringoscopia não for possível, a intubação por fibra óptica ou a cricotireoidotomia podem ajudar a facilitar a colocação de um tubo endotraqueal, mas pode ser preferível considerar um dispositivo supraglótico para vias aéreas até que o paciente seja transferido para um ambiente aquecido.[48]

Respiração

Pacientes com hipotermia podem receber oxigenoterapia aquecida e umidificada, independentemente de suas saturações de oxigênio.[48]​ Isso reduz a perda de calor pela respiração, mas não é eficaz como método de reaquecimento por si só; deve ser usado como adjuvante a outras técnicas de reaquecimento.

Circulação

​Na hipotermia moderada e grave, o volume sanguíneo circulante é reduzido devido à vasoconstrição.[48]​ O acesso circulatório por meio de um cateter intravenoso periférico é o método preferencial, embora isso possa ser difícil de ser alcançado em pacientes hipotérmicos devido à vasoconstrição periférica induzida pelo frio.[48]​ Se não for possível imediatamente, o acesso intraósseo deve ser estabelecido.

​Os pacientes devem receber infusão (por via intravenosa ou intraóssea) de soro fisiológico, aquecido a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[48]​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida ajuda a prevenir a perda de calor, mas não reaquece ativamente o paciente. A infusão de fluidoterapia intravenosa aquecida também oferece uma vantagem adicional de melhorar a absorção dos medicamentos administrados. A solução de Ringer lactato deve ser evitada, pois o fígado não será capaz de metabolizar o lactato em caso de hipotermia.[48]

É importante que os pacientes sejam cuidadosamente monitorados quanto a sinais de sobrecarga hídrica e depleção de volume. É provável que grandes volumes de líquido sejam necessários porque a vasodilatação durante o reaquecimento causa expansão do espaço intravascular e subsequente hipotensão.[19][48]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida deve ser administrada idealmente por meio de bolus, guiados pelos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial), em vez de infusão contínua, pois isso ajudará a evitar problemas com resfriamento do líquido ou congelamento das linhas de acesso.[19][48]

Medicamentos vasoativos são geralmente evitados durante o manejo da hipotensão em um paciente com hipotermia significativa, a menos que a hipotensão seja decorrente de outras causas (por exemplo, sepse) ou em cenários altamente especializados (por exemplo, se o paciente estiver passando por ECLS).[20]​ Sempre procure orientação urgente da equipe de cuidados intensivos antes de administrar medicamentos vasoativos. Se indicado, os medicamentos vasoativos devem ser suspensos até que a temperatura central do paciente seja de pelo menos ≥30 °C (≥86 °F).[48]​ No entanto, a AHA orienta que a administração de adrenalina é razoável durante parada cardíaca como parte do algoritmo de ACLS.[45]​

Todas as arritmias, exceto a FV (particularmente as arritmias atriais), provavelmente melhorarão sem tratamento à medida que a temperatura central do paciente aumenta.[19][20][48]​ Entretanto, se o paciente apresentar bradicardia e hipotensão desproporcionais à hipotermia, considere a utilização de estimulação transcutâneo.[48]​ Consulte Visão geral das disritmias (cardíacas).

Glicose

Trate pacientes hipoglicêmicos com glicose.[48]​ A hipoglicemia pode interromper os tremores (porque o controle central dos tremores depende da glicose), levando à subsequente perda de calor.[53]​ Quando o exame de glicose sanguínea não estiver disponível e os pacientes hipotérmicos apresentarem alteração do nível de consciência, a glicose empírica ainda deve ser iniciada.[48]​ Consulte Hipoglicemia não diabética.

Monitore a glicose sanguínea mesmo após o paciente estar normoglicêmico, pois pode ocorrer hipoglicemia de rebote quando a produção normal de insulina for retomada.

A insulina não deve ser usada inicialmente em pacientes com hiperglicemia, pois não foi demonstrado que níveis elevados de glicose sanguínea sejam prejudiciais em pacientes com hipotermia.[48]​ Monitore a glicose sanguínea e procure orientação especializada se: a hiperglicemia estiver se agravando; houver cetose associada; a hiperglicemia persistir após o reaquecimento bem-sucedido; ou o paciente tiver diabetes do tipo 1.

reaquecimento

O método de reaquecimento ideal depende da gravidade da hipotermia e da condição clínica do paciente. Se o paciente tiver:[19][20][45]​​​​[48]​​​​​[49]​

  • Hipotermia leve (temperatura central de 32 °C a 35 °C [90 °F a 95 °F]), iniciar métodos passivos de reaquecimento externo inicialmente. Métodos ativos de reaquecimento externo devem ser usados se não houver resposta suficiente aos métodos passivos e são úteis tanto em pacientes com tremores quanto em pacientes sem tremores. A hipotermia leve pode ser tratada em ambiente pré-hospitalar; os pacientes não precisam ser transferidos para o hospital, desde que não estejam feridos, estejam alertas e com tremores.

  • Hipotermia moderada ou grave (temperatura central ≤32 °C [≤90 °F]), use métodos de reaquecimento externo (ativo e passivo) e interno. Obtenha suporte urgente da equipe de cuidados intensivos para qualquer paciente com hipotermia grave.

  • Hipotermia grave (temperatura central ≤30 °C [≤86 °F]) e parada cardíaca, o reaquecimento extracorpóreo é o método preferencial, pois permite um reaquecimento rápido. Pacientes com hipotermia grave, instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca presenciada fora do hospital e aqueles em risco de parada cardíaca iminente devem ser transferidos para centros capazes de fornecer ECLS. Os pacientes correm risco iminente de parada cardíaca se apresentarem qualquer um dos seguintes: temperatura central <30 °C (<86 °F) ou <32 °C (<89.6 °F), se o paciente for frágil com múltiplas comorbidades; arritmia ventricular; pressão arterial sistólica <90 mmHg.

Pacientes com trauma grave devem ser tratados agressivamente com reaquecimento ativo, independentemente da gravidade da hipotermia; a hipotermia está associada a maior mortalidade entre pacientes com trauma.[3][26][48]

É fundamental que pacientes com hipotermia moderada ou grave tenham sua temperatura central e estado hemodinâmico monitorados continuamente durante o reaquecimento.[48]​ A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop). Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]​

Monitore o potássio: pode ocorrer hipocalemia como resultado de hipotermia ou do tratamento associado e pode ocorrer hipercalemia durante o reaquecimento. O potássio sérico faz parte do escore HOPE (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS re-warming for hypothermic arrest patients) para prognóstico de reaquecimento bem-sucedido; a hipercalemia grave pode predizer os esforços de ressuscitação malsucedidos.[20]​​[45]​[48] [ Escore Hypothermia outcome prediction after ECLS (HOPE; predição da desfechos da hipotermia após ECLS) Opens in new window ]

Métodos de reaquecimento externo

Os métodos de reaquecimento externo podem ser passivos ou ativos.[19]

Os métodos passivos envolvem a redução da perda de calor por evaporação por meio da remoção de roupas molhadas e do isolamento do paciente (por exemplo, com cobertores aquecidos e roupas secas).[45]​​[48]​​[55]​ Os pacientes podem receber alimentos altamente calóricos e bebidas doces quentes se estiverem alertas e forem capazes de consumir alimentos e líquidos por via oral com segurança; esses alimentos não reaquecem o paciente, mas fornecem energia para tremer.[19][55]​ Movimentos ativos (por exemplo, ficar de pé, caminhar) também devem ser incentivados, se possível, em pacientes com hipotermia leve e tremores que tiveram tempo suficiente para se reaquecer.[19][48]

O reaquecimento externo ativo pode envolver o uso de almofadas ou cobertores elétricos, bolsas de água quente, almofadas químicas ou aquecimento de ar forçado.[48]

Métodos de reaquecimento interno

O reaquecimento interno ativo (também conhecido como reaquecimento central ativo), usado isoladamente ou em combinação com o reaquecimento externo ativo, é a estratégia mais agressiva e é indicado na hipotermia moderada a grave. Os métodos ativos de reaquecimento interno incluem: lavagem com soro fisiológico aquecido, ECLS, reaquecimento venovenoso, terapia renal substitutiva contínua (TRSC) e hemodiálise.[19]

O reaquecimento com ECLS proporciona circulação e oxigenação suficientes enquanto a temperatura corporal central aumenta a uma taxa de reaquecimento de 4 °C a 10 °C (39.2 °F a 50 °F) por hora.[19]​ Pacientes com hipotermia grave, instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca presenciada fora do hospital e aqueles em risco de parada cardíaca iminente devem ser transferidos para centros capazes de fornecer ECLS.[20][48]

Se o paciente estiver em parada cardíaca, o reaquecimento com ECLS é o método preferencial de reaquecimento interno ativo.[20]​​[45]​​[48]​​​ Para pacientes com instabilidade hemodinâmica, o reaquecimento com ECLS deve ser considerado, pois pode trazer algum benefício.[48]​ Evidências sugerem que o reaquecimento com ECLS oferece um melhor desfecho de sobrevida do que outras modalidades de tratamento.[19][57][58]​​ De preferência, o reaquecimento com ECLS deve ser realizado com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em vez de derivação cardiopulmonar.[48]

O ECLS requer heparinização, indesejável em pacientes hipotérmicos e em pacientes com trauma grave que já apresentam aumento do risco de coagulopatia.[2][20]​​[59]​ Protocolos de baixa ou nenhuma anticoagulação estão sendo investigados em adultos com alto risco de sangramento.[60]

Outros métodos de reaquecimento interno ativo (lavagem, reaquecimento venovenoso, TRSC e hemodiálise) são menos eficazes e podem ser recomendados somente quando o reaquecimento com ECLS não estiver disponível.[19]

A irrigação com soro fisiológico (lavagem) pode ser peritoneal, torácica, gástrica, vesical ou colônica, aquecida a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[19][48]​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]

A hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), um tipo de TRSC, pode ser considerada em pacientes com hipercalemia (por exemplo, devido ao reaquecimento ou rabdomiólise) ou acidose.[61]

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