Abordagem

As principais opções de tratamento intervencionista para as veias varicosas incluem ablação endovenosa, escleroterapia com espuma, flebectomia e cirurgia por via aberta.​[16]​[17][18]

Podem ser oferecidas meias de compressão se o tratamento intervencionista não for adequado (por exemplo, durante a gestação) ou se o paciente não quiser se submeter à uma intervenção. As meias precisam ser substituídas e reavaliadas a cada 3 meses.

Todos os desfechos do tratamento podem ser melhorados com alterações adjuvantes no estilo de vida, como perda de peso, elevação das pernas e atividade física (especialmente hidroginástica).

Todas as úlceras venosas precisam ser examinadas por um especialista com urgência, passar por uma avaliação venosa e arterial, por um tratamento de insuficiência venosa e terapia de compressão. Isso aumenta a taxa de cura e reduz a taxa de recorrência.

Insuficiência tributária

Se o paciente tiver apenas varicosidades (insuficiência das tributárias) sem refluxo de tronco venoso importante, a flebectomia das veias acometidas por avulsão cirúrgica ou escleroterapia com espuma das veias afetadas poderão resolver o problema.[18]​ A flebectomia pode ser feita através de pequenas incisões com remoção das veias, e isso pode ser facilmente realizado com anestesia local em um procedimento ambulatorial. Os pacientes precisam ser informados de que, apesar de o procedimento tratar e remover as varicosidades presentes, eles muito provavelmente desenvolverão novas varizes em outras veias no futuro, pois as veias varicosas são uma doença progressiva.

A escleroterapia com espuma é a injeção guiada por ultrassonografia de uma solução espumosa, como polidocanol ou tetradecilsulfato de sódio, que causa a morte da célula endotelial e inflamação das veias, levando à oclusão venosa.

O tratamento em caso de recorrência é a repetição da flebectomia ou escleroterapia com espuma.

Insuficiência do sistema troncular superficial

Se o sistema axial superficial (a veia safena magna, a veia safena parva ou a veia safena anterior acessória) estiver envolvido, o paciente necessitará de tratamento do sistema axial. Normalmente, a ablação térmica endovenosa (ablação a laser ou por radiofrequência) é oferecida como opção de primeira linha, seguida de escleroterapia com espuma guiada por ultrassonografia, caso a ablação endovenosa não seja adequada, ou cirurgia por via aberta (fleboextração e ligadura), caso nenhuma das opções anteriores seja adequada.[16][17][18][19]​​[20]​​​​​[21]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

Os procedimentos de ablação e a escleroterapia com espuma costumam ser realizados com anestesia local, ou como procedimento ambulatorial com anestesia geral. A cirurgia também pode ser realizada de maneira ambulatorial, com anestesia geral ou local.

A ablação endovenosa a laser e por radiofrequência mostraram ser tão eficazes quanto a cirurgia por via aberta, mas com menos dor pós-operatória e menor tempo de recuperação.[18]​​[22][23][24][25][26][27][28][29] Ficou comprovado que a ablação por radiofrequência tem perfis de dor reduzidos, comparada ao tratamento a laser; no entanto, vários comprimentos de onda novos do laser aumentaram o perfil de dor.[30][31]

Os resultados em cinco anos de um ensaio clínico randomizado de cirurgia convencional, ablação endovenosa a laser e escleroterapia com espuma guiada por ultrassonografia revelaram que a ablação endovenosa a laser e a cirurgia convencional foram mais eficazes que a escleroterapia com espuma.[29] No entanto, embora a escleroterapia com espuma tenha apresentado taxas mais baixas de sucesso técnico e escores de qualidade de vida específicos para a doença, ela tem desfechos de qualidade de vida genéricos similares e um custo e impacto procedimentais consideravelmente mais baixos.[32][33] O acompanhamento de longo prazo da ablação térmica endovenosa não mostrou nenhuma diferença significativa na recorrência ou alívio dos sintomas entre a cirurgia e a ablação endovenosa.[32]

Os pacientes podem se submeter a tratamentos concomitantes para veia troncular e varicosidade na intervenção inicial, pois isso pode reduzir a necessidade de outros procedimentos e melhorar a qualidade de vida.[34][35]

A recorrência após ablação endovenosa a laser ou por radiofrequência pode ser tratada repetindo a abordagem endovenosa, a escleroterapia com espuma ou a fleboextração e ligadura.

A recorrência após a fleboextração e ligadura pode ser resultado de um sistema duplicado (que deve ser descartado no mapa do duplex venoso inicial), que pode ser tratado através da repetição do procedimento (embora se trate de um procedimento significativamente complexo) ou de uma das abordagens endovenosas.

Veias perfurantes

As diretrizes de prática clínica da Society for Vascular Surgery, do American Venous Forum e da American Vein and Lymphatic Society publicadas em 2022 não recomendam o tratamento perfurante em pacientes na classe 2 da CEAP, a menos que os pacientes permaneçam sintomáticos apesar de todas as outras causas terem sido tratadas.[18] Uma orientação atualizada dos EUA para pacientes das classes CEAP 3-6 é esperada em 2023. A orientação da European Society for Vascular Surgery de 2022 também não recomenda o uso rotineiro do tratamento de veias perfurantes, a menos que apenas as veias perfurantes permaneçam como um problema.[17] A cirurgia endoscópica subfascial das veias perfurantes (CESP), cirurgia das veias perfurantes por via aberta, a escleroterapia e a ablação térmica já foram usadas para o fechamento das veias perfurantes. O sucesso dos procedimentos de termoablação é de aproximadamente 60% a 80%, com melhores taxas de oclusão com a repetição da terapia. A escleroterapia com espuma guiada por ultrassonografia apresenta uma taxa de trombose menor, mas pode ser mais facilmente realizada em caso de varizes localizadas perto do leito da úlcera, além da perfurante de alimentação, proporcionando maior cobertura da área de tratamento. O fechamento das perfurantes patológicas por meio dessas técnicas pode melhorar a cicatrização da úlcera e diminuir a recorrência.[36] No entanto, até 80% das veias perfurantes incompetentes voltarão a ser competentes após a ablação bem-sucedida da incompetência da veia troncular.[37]

Insuficiência venosa profunda

Se o paciente tiver insuficiência sistêmica profunda que cause varicosidades sem evidências de insuficiência venosa troncular superficial, pode-se realizar o tratamento das varicosidades com flebectomia ou escleroterapia com espuma; no entanto, a terapia de compressão será necessária para controle de longo prazo, e é essencial em todos os casos em que a compressão é possível. Os pacientes com insuficiência do sistema profundo devem ser informados de que podem não ter alívio sintomático total com o tratamento das varicosidades, mas poderão esperar por pelo menos um alívio parcial dos sintomas por redução da carga de refluxo.

Os pacientes com insuficiência venosa profunda e insuficiência venosa troncular superficial podem ser tratados com ablação térmica endovenosa, escleroterapia com espuma ou cirurgia por via aberta. A terapia de compressão deve ser utilizada em adição à intervenção para melhorar a qualidade de vida do paciente e prevenir a progressão nos pacientes com insuficiência venosa profunda.[38][39]

Em pacientes com refluxo venoso profundo superficial e segmentar coexistente, a cirurgia venosa superficial isolada corrige a insuficiência venosa profunda em quase 50% dos membros e está associada a cicatrização de úlcera em 77% dos membros em 12 meses. Esse achado sugere um extensivo papel para a cirurgia venosa superficial no tratamento de pacientes com doença venosa complicada.[40] Em centros especializados, a reconstrução venosa profunda por via aberta pode ser considerada em casos graves.

Obstrução venosa profunda

Em caso de taxas de recorrência significativas ou características incomuns, a avaliação da estenose ou oclusão da veia ilíaca também pode melhorar a sintomatologia e a gravidade clínica do uso potencial de stent de veia ilíaca ou reconstrução venosa profunda por via aberta; no entanto, isso requer o uso prolongado de anticoagulantes e meias de compressão. Qualquer intervenção no sistema superficial desses pacientes deve ser avaliada cuidadosamente em centros especializados.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal