Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – cuidados da pele

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1ª linha – 

cuidados da pele

Todos os pacientes devem ser aconselhados a manter bom cuidado da pele e a evitar traumas.

Hidratação assídua da pele e banhos regulares podem minimizar a infecção e as alterações dermatológicas (por exemplo, quebra da pele com consequente linforreia, crescimento de fungos ou ulceração; hiperceratose, papilomatose e induração).[2][16]

Os pacientes devem usar roupas de proteção, principalmente quando estiverem em ambientes externos, e evitar caminhar descalços. Até mesmo cortes pequenos podem resultar em celulite, o que pode piorar o linfedema, pois qualquer vaso linfático funcional remanescente será mais danificado.

associado a – bandagens ou malhas de compressão estática

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bandagens ou malhas de compressão estática

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Malhas individuais ou com várias camadas, que proporcionam compressão estática, são o pilar do tratamento conservador.

Malhas de grau clínico (mínimo de 30 mmHg) podem reduzir o inchaço em pacientes com linfedema secundário do braço.[54] Terapia de compressão controlada com malhas que são progressivamente ajustadas pode reduzir o volume dos membros superiores em aproximadamente 47%.[42] Bandagem de várias camadas com acolchoamento conjunto é mais eficaz que as malhas de camada única, mas reduz a amplitude de movimento e pode causar desconforto.

Embora a compressão estática seja eficaz, a adesão terapêutica por parte do paciente muitas vezes é baixa porque as malhas podem ser desconfortáveis e causar morbidade social.

associado a – elevação

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elevação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ajudar a reduzir o edema, mas a melhora é mínima e temporária. Um estudo demonstrou redução de volume de 3.1% com a elevação do braço afetado ao ângulo de 80° por 5 horas.[54]

Embora a elevação muitas vezes seja penosa para os pacientes, eles são encorajados a elevar o membro sempre que for conveniente.

associado a – exercício físico

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exercício físico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exercício físico não é contraindicado para pacientes com linfedema e pode melhorar o quadro clínico. Por exemplo, demonstrou-se que o levantamento de pesos diminui a incidência de exacerbações do linfedema, reduz os sintomas e aumenta a força dos pacientes com linfedema secundário dos membros superiores.[11][55]

associado a – controle de peso

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controle de peso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem manter um índice de massa corporal (IMC) normal. A obesidade aumenta o risco de ocorrência de linfedema dos membros superiores após tratamento de câncer de mama.[33][34] Além disso, superobesidade (IMC >50 kg/m²) pode causar linfedema bilateral dos membros inferiores.[35][36][37] A prática sugere que o linfedema induzido pela obesidade não é reversível após perda de peso maciça.[38] Encaminhe indivíduos obesos a um centro especializado em perda de peso por cirurgia bariátrica antes que o IMC deles atinja um limiar que promova o desenvolvimento de linfedema induzido por obesidade e linfedema maciço localizado.[39]

Considerar – drenagem linfática manual

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drenagem linfática manual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A combinação de cuidados intensivos com a pele, bandagens diárias, exercícios físicos e drenagem linfática manual por terapeuta treinado é conhecida como terapia física complexa ou combinada (TFC) ou fisioterapia descongestiva complexa. Essa modalidade reduz o volume do membro de 4% a 66%.[54]

A TFC requer tempo, esforço e recursos substanciais, mas seus benefícios, comparados com malhas de compressão, exercícios físicos, compressão pneumática e automassagem em casa, não são claros,[54] e as evidências sugerem que pode ter benefícios mínimos.[56]

Considerar – compressão pneumática intermitente

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compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proporciona esquema de tratamento em casa e simplificado (comparado à TFC) com uso de dispositivo de bomba pneumática. Os dispositivos diferem no número de compartimentos que aplicam compressão e na presença de gradiente de pressão da direção distal para proximal.

As malhas de compressão estática devem ser usadas para manter a redução do edema após a compressão externa com o dispositivo pneumático.

Os dispositivos de compressão pneumática reduzem o volume dos membros de 37% a 69%.[79] Estudos mostram redução significativa no volume em pacientes tratados com compressão pneumática intermitente e TFC comparados com apenas TFC.[54] Contudo, estudos têm sido complicados por causa da variedade de dispositivos e falta de acompanhamento em longo prazo.[54]

Considerar – suporte psicossocial

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suporte psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A frequência de infecção, dor, baixa qualidade da pele e função reduzida do membro podem afetar a qualidade de vida.[57] Além disso, os pacientes podem ter de suportar roupas que não servem direito e aparência física anormal. Portanto, proporcionar suporte psicossocial contínuo ajuda a melhorar o bem-estar geral do paciente. Pode-se considerar grupos de suporte.

Lymphoedema Support Network (UK) Opens in new window

National Lymphedema Network: patient support groups (US) Opens in new window

Considerar – farmacoterapia para filariose

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farmacoterapia para filariose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dietilcarbamazina é o medicamento preferido para destruir as microfilárias associadas com a filariose linfática. Ele está disponível apenas a partir de indicações especiais dos fabricantes ou especialistas de empresas importadoras no Reino Unido (verificar disponibilidade nas orientações locais). Nos EUA, está disponível apenas nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA.

CDC: Division of Scientific Resources Opens in new window

O albendazol e a ivermectina também se mostraram benéficos.[18][58]

Recomenda-se consulta com especialista em doenças infecciosas para manejo do esquema do medicamento, pois as recomendações de doses e os ciclos de tratamento variam.

Opções primárias

dietilcarbamazina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

ivermectina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

albendazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia + malha de compressão estática pós-operatória

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cirurgia + malha de compressão estática pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicações para tratamento cirúrgico incluem falha do tratamento conservador e morbidade significativa, incluindo perda da função, infecções recorrentes e morbidade psicossocial grave.[2][16]

As técnicas excisionais removem tecidos doentes e são mais populares que os procedimentos fisiológicos devido a seus resultados superiores. A lipectomia assistida por sucção é considerada o tratamento cirúrgico de primeira linha para o linfedema dos membros.[2][16][42][60] Alguns pacientes obtêm melhora no trânsito de coloides de enxofre radiomarcados através da vasculatura linfática após a cirurgia.[65] Outros procedimentos excisionais incluem o procedimento de Charles (que, por causa da alta taxa de morbidade, raramente é realizado) e a excisão subcutânea em etapas.

Os procedimentos fisiológicos podem restabelecer as conexões linfáticas pela criação de novos canais, anastomose linfática-venosa ou transferência de vasos linfáticos para uma área afetada. Os exemplos incluem linfangioplastia, anastomose linfonodo-venosa, anastomose linfático-venosa, enxerto linfático, ou transposição de retalho pediculado, e transferência de tecido livre.[16][49][67][68][69][70][71][72][73][74][75][76] Atualmente, os dois procedimentos fisiológicos mais comumente realizados são a anastomose linfático-venosa e a transferência de linfonodos vascularizados.[70][71][72][73][76]

Os procedimentos fisiológicos geralmente são considerados menos previsíveis que os procedimentos excisionais que removem os tecidos afetados.[69] A anastomose linfático-venosa e a transferência de linfonodos provavelmente são mais eficazes no início da doença, antes de a deposição adiposa e a fibrose ocorrerem. No linfedema moderado ou grave, os procedimentos fisiológicos não removem o excesso de tecido fibroadiposo e, portanto, mesmo que o fluxo linfático seja restaurado, o volume do membro só pode ser melhorado marginalmente.

Os procedimentos excisionais não são curativos e exigem compressão por toda a vida com malha de compressão estática para manter a redução de volume do membro.

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