Abordagem
A manifestação de dor na virilha em relação à atividade física pode ocasionar diversos diagnósticos bem diferentes. Prestar muita atenção à história e aos achados do exame físico pode orientar o médico na determinação do diagnóstico correto e/ou de investigações adicionais.
História
O início da dor (aguda versus crônica), a gravidade e os elementos irradiantes, quando presentes, devem ser descritos.
Uma história de trauma, o mecanismo da lesão, os fatores agravantes e/ou atenuantes, o estado ocupacional, as atividades recreativas e os sintomas constitucionais, quando presentes, devem ser verificados.
Exame físico
O local exato da dor (virilha, púbis, crista ilíaca, trocânter maior, coxa, nádegas, articulação sacroilíaca, abdome, coluna lombar) deve ser indicado pelo paciente sem o auxílio do examinador. Uma inspeção cuidadosa e a palpação de estruturas anatômicas pertinentes com reprodução da dor à palpação devem ser observadas.
Exame clínico rigoroso, incluindo diversos testes funcionais dos músculos, tendões e articulações relevantes, deve ser realizado, incluindo:[14][15]
Teste de compressão dos adutores
Palpação e teste de Thomas modificado para o iliopsoas
Exame do canal inguinal e do tendão associado quanto a hérnia incipiente
Teste de pinçamento e apreensão das articulações do quadril.
O padrão da marcha deve ser observado, especificamente:
Marcha de Trendelenburg, que resulta de falta de força no glúteo médio[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinal de Trendelenburg positivoDo acervo de Cedric J. Ortiguera, MD [Citation ends].
Marcha com coxalgia, que ocorre quando o paciente descarrega rapidamente a perna dolorida ao levantar peso.
A amplitude de movimento passiva e ativa do quadril e do joelho ipsilateral deve ser realizada para identificar a amplitude de movimento dolorosa ou limitada, e comparada com o lado contralateral.
O exame físico do abdome, da coluna lombar ou do sistema geniturinário deve ser realizado a critério do examinador quando houver suspeita de dor de outras áreas referida no quadril.
Fratura por estresse
Pacientes podem ter uma história que gera suspeita de lesão por uso excessivo (por exemplo, em um atleta de resistência ou recruta militar).
As radiografias padrão talvez não mostrem fraturas. Os pacientes deverão fazer uma RNM se houver uma alta suspeita clínica, mesmo se nenhuma fratura estiver visível nas radiografias simples.
Lesão dos tecidos moles
Em princípio, a classificação de consenso Doha de lesões na virilha em atletas é seguida neste tópico.[1]
Dor na virilha relacionada ao músculo adutor
História de sobrecarga de atividades atléticas ou lesão traumática.
Exame físico caracterizado por dor à palpação e dor ao realizar a adução com resistência do quadril.
Geralmente um diagnóstico clínico, embora a ultrassonografia ou RNM possa ser útil para mostrar a lesão no tendão ou na êntese.
Dor na virilha relacionada ao músculo iliopsoas
História de sobrecarga de atividades atléticas ou lesão traumática.
Exame físico caracterizado por dor à palpação da parte inferior e do tendão do iliopsoas.
Geralmente um diagnóstico clínico; a ultrassonografia ou RNM pode ser útil para mostrar o alargamento do tendão.
Dor na virilha relacionada ao músculo inguinal (também conhecida como hérnia incipiente, hérnia esportiva ou pubalgia atlética)
Causada por um enfraquecimento da parede inguinal posterior.
A dor normalmente pode ser reproduzida com palpação do tendão associado ao tubérculo púbico, na abertura externa do anel inguinal ou à realização de flexões oblíquas.
A ultrassonografia costuma ser útil para demonstrar a parede posterior dos tecidos moles; a RNM pode ser usada para descartar outras condições com manifestações semelhantes.
Bursite
Normalmente, uma lesão crônica por sobrecarga em atletas amadores ou profissionais.
Pontos de sensibilidade à palpação no trocânter maior observados com bursite trocantérica.
A bursite do iliopsoas não é muito comum e não pode ser diagnosticada clinicamente por causa do envelope de tecidos moles ao redor; pode demonstrar dor com flexão ativa do quadril e piorar com resistência.
Geralmente, não é um diagnóstico clínico; ultrassonografia ou RNM é o exame definitivo.
Osteíte púbica
Diagnóstico especulativo que descreve as alterações observadas no osso púbico e ao redor da sínfise púbica com radiografia e RNM. Normalmente observada em jogadores de futebol. Essas alterações provavelmente refletem a quantidade de estresse imposta pelo esporte. Elas não são um sinal definitivo de patologia, mas sim um sinal de uma reação de reparo.
Normalmente, concomitante com a dor relacionada ao músculo adutor, e manifesta-se com dor relacionada a atividades na parte inferior do abdome e na região da virilha (unilateral ou bilateral).
Pode ser difícil diferenciar da lesão adutora, e as 2 entidades podem existir ao mesmo tempo.
Radiografias simples podem mostrar um alargamento da sínfise, superfícies articulares irregulares e/ou esclerose.
A RNM mostra edema da medula. Um estudo demonstrou que edema de medula óssea, como demonstrado pela RNM, ao redor da sínfise púbica no osso púbico, é quase tão comum em jogadores de futebol sem sintomas de dor na virilha (31%) quanto em jogadores de futebol que sofrem com dor na virilha de longa duração (51%).[8] Edema de medula óssea não é diagnóstico de lesão na virilha.
Rupturas labrais
Rupturas labrais degenerativas observadas em 93% das amostras cadavéricas.[16]
Associadas a atividades de giro ou torção, como balé, futebol americano ou futebol.
Podem manifestar-se com sintomas mecânicos de travamento ou fisgada.
Dor geralmente reproduzível em exame físico com exame de pinçamento anterior (flexão do quadril, adução e rotação internal - testes FADIR).
As radiografias simples demonstram a anormalidade óssea subjacente (por exemplo, displasia, pinçamento femoroacetabular) na maioria dos casos.
O artrograma por RNM é o exame não invasivo mais sensível disponível para identificar rupturas labrais.[17]
Injeções intra-articulares diagnósticas com um anestésico e/ou corticosteroide podem ser úteis ao tentar determinar a etiologia da dor como sendo intra-articular (ruptura labral, lesão condral) ou extra-articular (tendinite/bursite, muscular, intra-abdominal, lombar).
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