Abordagem
O diagnóstico histopatológico é definitivo. No entanto, as biópsias não são realizadas na rotina. Utiliza-se uma combinação de história pregressa de refluxo vesicoureteral (RVU) ou cirurgia prévia para obstrução, ou infecções recorrentes do trato urinário (ITUs), em conjunto com estudos de imagem adequados para se fazer um diagnóstico clínico presuntivo.
História
A história médica pregressa de um dos seguintes pode ser sugestiva:
Cirurgia renal
Infecções do trato urinário (ITUs)
RVU
Nefrolitíases.
Os sintomas específicos podem incluir perda de peso, dor crônica nos flancos, náuseas, vômitos, cefaleia, mal-estar, fadiga e urina turva.
Alguns pacientes são assintomáticos na apresentação e não têm história médica pregressa.
Exame físico
Os pacientes podem não apresentar achados físicos indicativos de pielonefrite crônica.
Raramente os sinais se apresentam até tarde, na evolução da doença, quando os pacientes desenvolvem hipertensão.
Avaliação laboratorial
Os exames a seguir são recomendados para todos os pacientes:
A urinálise com tira reagente pode mostrar leucócitos, hematúria ou proteinúria, e geralmente é o teste preferido para rastreamento da doença renal. Ela pode ser normal na doença renal crônica, por isso, deve ser feita em conjunto com a creatinina sérica, que reflete a gravidade da disfunção renal. A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pode ser calculada com uma fórmula que usa idade, creatinina sérica, gênero e raça, e é melhor para se acessar graus mais graves de disfunção renal.[28]
O sedimento urinário pode mostrar leucócitos ou, raramente, cilindros de leucócitos. Piúria não é um achado consistente.[13] A urina deve ser enviada para cultura a fim de excluir infecções, para todos os pacientes. Nitritos urinários, se positivos, podem ser um indicador de infecções urinárias, mas será falsamente negativo com algumas bactérias gram-positivas que não produzem nitrito.[29]
O hemograma completo pode mostrar leucocitose ou anemia normocítica normocrômica.
O painel eletrolítico pode demonstrar evidências de hiponatremia, hipercalemia ou acidose, dependendo do grau de dano tubular renal e, possivelmente, depleção de volume. A proteína C-reativa pode ser útil como marcador para esses pacientes com pielonefrite crônica mais grave.[30]
Exames por imagem
O objetivo do exame de imagens renais é excluir outras causas de insuficiência renal. Uma tomografia computadorizada (TC) abdominal/pélvica geralmente fornece mais informações, sobretudo quando há dúvida sobre qual é o diagnóstico. Geralmente, recomenda-se uma ultrassonografia em caso de suspeita de obstrução renal não confirmada pela TC. Uma radiografia de rins, ureteres e bexiga (RUB) é menos útil que a TC, mas é uma investigação basal útil que pode mostrar calcificações radiopacas no trato renal.
Em crianças e lactentes com ITU, recomenda-se uma abordagem agressiva para avaliação radiológica devido a efeitos de longa duração do refluxo na estrutura e nas funções dos rins. Exames de imagem envolvem ultrassonografia e uma cistouretrografia miccional.[11] Foram desenvolvidos métodos mais recentes de detecção de RVU, mas ainda estão sendo avaliados quais exames devem ser usados em quais crianças.[31]
A ultrassonografia é não invasiva e pode excluir patologia macroscópica, mas são necessários exames de imagem adicionais para visualizar a infraestrutura renal.
Os estudos de imagens, como a TC e a ressonância nuclear magnética (RNM), são necessários para mostrar evidências de rins cicatrizados, atrofiados. Atualmente, a RNM e a TC substituíram a urografia intravenosa e a cintilografia nuclear com ácido dimercaptosuccínico-tecnécio-99m (Tc-99m-DMSA) no diagnóstico, fornecendo imagens mais precisas.[32]
A TC é mais custo-efetiva que a RNM, e ajuda a excluir outros diagnósticos.
Se o paciente for alérgico ao contraste usado na TC ou houver a necessidade de imagens adicionais, ou a RNM estiver prontamente disponível, será possível realizar uma RNM.
Histopatologia
Para pacientes assintomáticos, sem história médica pregressa significativa e com anormalidades detectadas em exames laboratoriais ou de imagem, poderá haver a necessidade de uma biópsia a fim de procurar causas tratáveis de doença renal.
No entanto, a biópsia renal quase não é mais utilizada para realizar o diagnóstico da pielonefrite crônica, já que as técnicas de imagens melhoraram consideravelmente, e os resultados da biópsia não alteram o tratamento.
PNX
Pode estar presente com sintomas inespecíficos: febres, mal-estar, fadiga, perda de peso e dor nos flancos ou nas costas são comuns, dificultando o diagnóstico pré-operatório.[25]
A avaliação laboratorial pode revelar anemia persistente e leucocitose.
Muitas vezes, as culturas de urina são positivas para Proteus (60%) ou menos frequentes para E coli, Klebsiella, Staphylococcus aureus ou organismos mistos. Estudos de imagens podem demonstrar um rim aumentado com cálculos e uma massa que geralmente é indistinguível de um tumor.[33] Por essa razão, a PNX muitas vezes é diagnosticada erroneamente antes da operação.[8] TC ou RNM são os estudos de imagem utilizados com maior frequência para delinear a extensão da doença.[33] Ultrassonografia pode ser usada para demonstrar nefrolitíase e obstrução.[34] O diagnóstico definitivo é obtido por meio do exame histopatológico após a nefrectomia.[33][35]
PNE
Os pacientes encontram-se agudamente enfermos, muitas vezes com sinais clínicos de pielonefrite aguda (ou seja, febre, dor nas costas ou nos flancos, náuseas ou vômitos, mal-estar); um subgrupo pode estar gravemente enfermo com sepse ou sepse iminente. Os pacientes geralmente apresentam uma contagem elevada de leucócitos, o que resulta em urinálise anormal. A proteína C-reativa pode estar significativamente elevada em pacientes com PNE.[36] Como a maioria das pessoas com PNE vive com diabetes mellitus, os níveis de glicose sanguínea geralmente estão elevados. As culturas de urina e as hemoculturas podem ser positivas para infecções por E coli, Klebsiella ou Proteus. As radiografias simples mostram gás no sistema coletor renal e no parênquima.[37] TC ou RNM são os estudos de imagem utilizados com maior frequência para delinear a extensão da doença.[1] Ultrassonografia pode mostrar ar dentro do parênquima renal.[34]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal