Abordagem

O tratamento para doença de Goodpasture envolve uma estratégia agressiva combinando corticosteroides, plasmaférese e ciclofosfamida.[28]​​[29]​​​​

Caso se saiba que o diagnóstico definitivo levará mais de 24 horas devido à impossibilidade de realizar a biópsia renal ou outros testes diagnósticos, deve-se realizar a terapia presumidamente mais segura, com um plano de realizar uma biópsia diagnóstica no dia seguinte.[1]

Embora não haja ensaios nos quais basear recomendações específicas para a terapia presuntiva, uma biópsia renal deve ser realizada imediatamente, e devem-se iniciar corticosteroides e plasmaférese o quanto antes.[28][29]​​​​ Continuar a plasmaférese até que o título de anticorpos seja negativo (geralmente de 1 a 1.5 vez o volume total de plasma do paciente diariamente por 2-3 semanas).[28][29]​​​​ O tratamento com ciclofosfamida (ou um imunossupressor alternativo) pode ser reservado até que resultados de biópsia estejam disponíveis para confirmar o diagnóstico. Como a doença de Goodpasture é bastante rara, não existem ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade, e a literatura é amplamente baseada em séries de casos.

As decisões de tratamento devem ser orientadas por um nefrologista.

Doença renal reversível ou qualquer envolvimento pulmonar

Para a maioria dos pacientes, é necessário um tratamento agressivo urgente com prednisolona oral em altas doses, plasmaférese e ciclofosfamida oral.[28][29]​​​​ No passado, corticosteroides em bolus intravenoso eram usados por 3 dias, seguidos por doses orais, mas isso levou a um aumento dos efeitos adversos em comparação com um esquema apenas por via oral.[31]

  • Todos os pacientes que apresentam sintomas pulmonares requerem tratamento agressivo imediato, já que a hemorragia pulmonar pode ser rapidamente fatal.

  • Pacientes com doença renal que não precisam de diálise devem receber tratamento agressivo imediato para que tenham as melhores chances de prevenir mais perda irreversível de função renal. No entanto, quando a diálise for necessária, a decisão de se empregar terapia tóxica precisará de avaliação dos possíveis riscos e benefícios.

  • Ao considerar a plasmaférese, os pacientes com creatinina inicial <0.3 mmol/L (<5.7 mg/dL) provavelmente recuperarão a função renal.[28][32]

  • Os achados da biópsia que favorecem o tratamento agressivo são crescentes celulares recém-produzidos com pouca cicatrização, indicando um processo bastante agudo, ou muitos glomérulos preservados com uma segunda lesão possivelmente "reversível", que podem ser responsáveis pela gravidade da insuficiência renal, como a lesão tubular aguda. Por outro lado, em uma amostra de biópsia adequada, se a maioria dos glomérulos exibir crescentes (85% a 100%) ou se >50% dos glomérulos tiverem glomeruloesclerose global, a perspectiva de recuperação renal será muito reduzida, favorecendo assim a descontinuação precoce da imunossupressão (para a doença renal).[29]

  • A terapia inicial para pacientes com anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) positivo é idêntica ao tratamento inicial para pacientes sem ANCA.

  • Os pacientes intolerantes a ciclofosfamida oral podem testar o tratamento com ciclofosfamida intravenosa. De maneira alternativa, o micofenolato ou o rituximabe podem ser considerados, se a ciclofosfamida não for uma opção.[29]

  • Quando os anticorpos anti-GBM estão persistentemente positivos após um ciclo de três meses de ciclofosfamida, sugere-se o uso de rituximabe, azatioprina ou micofenolato, em combinação com corticosteroides sistêmicos.[29]​ O tratamento com plasmaférese também pode ser necessário para esse grupo de pacientes.

Hemorragia pulmonar no quadro clínico

A hemorragia pulmonar ocorre em 25% a 60% dos pacientes, com apresentações que variam de hemoptise leve a hemorragia alveolar difusa com risco de vida.[28]​ Além das terapias agressivas usuais, esses pacientes podem precisar de medidas de suporte adicionais e podem se beneficiar especificamente do abandono do hábito de fumar e da exposição à fumaça de cigarro.

  • Eles devem ser fortemente aconselhados a parar de fumar.

  • A congestão pulmonar deve ser evitada, pois ela pode exacerbar a hemorragia pulmonar e contribuir para uma redução na troca gasosa.

  • Oxigênio suplementar ou intubação podem ser necessários, mas devem ser controlados o máximo possível para evitar hiperóxia e infecções, as quais também podem exacerbar a hemorragia pulmonar.[33]

  • A correção da coagulopatia espontânea ou relacionada à plasmaférese com plasma fresco congelado e crioprecipitado deve ser considerada caso haja uma hemorragia pulmonar ativa.

Doença renal irreversível

O tratamento agressivo (plasmaférese, ciclofosfamida e corticosteroides) pode ser suspenso se for improvável que a função renal se recupere e o paciente não apresentar sintomas pulmonares.

É improvável que a função renal se recupere se:[28][29]​[32]

  • a diálise é necessária na apresentação e durante a internação

  • a creatinina inicial é ≥0.3 mmol/L (≥5.7 mg/dL)

  • a biópsia renal mostra 100% de crescentes ou >50% de glomeruloesclerose.

A baixa probabilidade de recuperação renal nesses pacientes (<10%) significa que os riscos do tratamento agressivo podem superar os benefícios potenciais.[32][34][35]​​​ As decisões de tratamento devem ser altamente individualizadas, levando em consideração a reversibilidade na biópsia renal e as condições comórbidas. Geralmente, apenas cuidados de suporte são apropriados.[1]

Efeitos adversos relacionados ao tratamento

Os efeitos adversos devem ser considerados ao se decidir sobre o tratamento. Há um pequeno risco de sangramento com a plasmaférese. Os corticosteroides podem causar efeitos adversos, incluindo gastrite e osteoporose, quando usados em longo prazo. Os imunossupressores estão associados a um aumento do risco de infecção. Imunossupressores específicos também têm seus próprios efeitos adversos (por exemplo, a ciclofosfamida está associada com neutropenia, cistite hemorrágica, câncer de bexiga e toxicidade gonadal; o micofenolato está associado com distúrbios gastrointestinais e insônia; a azatioprina está associada com pancreatite e transaminite; e o rituximabe está associado com reações de infusão).

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