Abordagem
Os sintomas da laringite infecciosa aguda podem variar desde características muito sutis até febre alta com comprometimento das vias aéreas. As características sutis podem incluir rouquidão leve de curta duração e sintomas da doença do trato respiratório superior. O quadro clínico da laringite depende de:
Patógeno causador
Volume do edema tecidual
Região da laringe primariamente envolvida
Idade e comorbidades.
A avaliação das vias aéreas é importante como uma etapa inicial. Em seguida, uma avaliação mais aprofundada deve ser feita.
Considerações de urgência
Mediante a manifestação de laringite aguda, o primeiro sistema a ser avaliado devem ser as vias aéreas. Se houver desconforto respiratório, o paciente deverá ser avaliado em um ambiente controlado com facilidade de realizar uma intubação segura. Talvez seja preciso realizar uma traqueotomia de emergência caso não seja possível fazer uma intubação normal através do edema.
Crianças com sintomas e sinais de epiglotite (por exemplo, febre alta, faringite, aparência toxêmica, sialorreia, posição de tripé, desconforto respiratório e irritabilidade) devem ser examinadas em um ambiente controlado, como a sala de cirurgia. A intubação será realizada se houver qualquer dúvida quanto às vias aéreas. Consulte Epiglotite.
Se o paciente for um adulto, poderá ser realizada a laringoscopia flexível, dependendo do nível de desconforto. Caso o paciente tenha dificuldade respiratória grave, ou caso haja suspeita de supraglotite, a laringoscopia flexível poderá desencadear laringoespasmos e falência das vias aéreas. Nesses pacientes, o exame laríngeo deve ser realizado apenas por um otorrinolaringologista e, preferivelmente, na sala de cirurgia, onde as vias aéreas podem ser protegidas, se necessário. Deve-se evitar qualquer manipulação da área supraglótica. Se necessário, a intubação poderá ser feita durante a laringoscopia flexível com visualização direta.[19]
História
Uma vez que as vias aéreas tiverem sido avaliadas e, se necessário, protegidas, o restante da história e do exame poderão ser realizados. A história completa deve incluir as informações sobre os padrões de deglutição, respiração e voz. Problemas sistêmicos concomitantes, como alergias, exposições, deficiências imunológicas e doenças sistêmicas devem ser considerados. História de intubações, exposições à radiação e cirurgia de pescoço deve ser colhida, assim como uma história de tabagismo.
As informações sobre viagens recentes feitas a locais onde a difteria ou a tuberculose são endêmicas, ou sobre contatos com pessoas com sintomas infecciosos, poderão auxiliar no diagnóstico.[12] Outros fatores de risco para a laringite infecciosa aguda incluem a vacinação incompleta ou ausente contra a difteria e a Haemophilus influenzae do tipo B (Hib). A candidíase laríngea é mais comum em pacientes que usam corticosteroides inalatórios ou que estejam sob ciclos prolongados de antibióticos, e naqueles que estão imunocomprometidos.[12]
Os pacientes com laringite infecciosa aguda podem apresentar sintomas que variam desde características muito sutis até a febre alta e o comprometimento das vias aéreas. Geralmente há uma infecção prévia do trato respiratório superior com faringite, febre, tosse e rinite. Isso é seguido de odinofagia, disfagia e rouquidão. Podem ocorrer fadiga e mal-estar. O edema laríngeo pode levar à dispneia.
O desafio do médico é decidir sobre quais pacientes possam ter a infecção bacteriana e quais necessitam de tratamento com um antibiótico específico, porque a apresentação da laringite viral e da bacteriana podem ser semelhantes.[14] A laringite viral é comum, e os sintomas geralmente aparecem ao longo de um período <7 dias. Evidências de infecção bacteriana em outro lugar (por exemplo, pneumonia, faringite estreptocócica) respaldam uma etiologia bacteriana.[4] A difteria é incomum nos EUA e apresenta um pródromo de vários dias, com uma rouquidão que evolui para o comprometimento das vias aéreas. Consulte Difteria.
A laringite crônica é definida como uma inflamação da garganta com, pelo menos, 3 semanas de duração que engloba uma ampla gama de condições inflamatórias, infecciosas e autoimunes, resultando em alteração da fonação, respiração e deglutição. Os sintomas incluem disfonia, dor na garganta, sensação de globus (nó na garganta), pigarros frequentes, tosse e disfagia.[1] Os sintomas da laringite crônica por TB são prolongados (>3 semanas), e os pacientes geralmente se queixam de disfonia, mas podem também apresentar odinofagia, disfagia, tosse e, raramente, dispneia.[1]
Os sintomas geralmente mimetizam os sintomas da doença maligna da laringe, que precisa ser descartada. Os pacientes podem ter sintomas de tosse e perda de peso, mas geralmente são encaminhados para um otorrinolaringologista em decorrência da rouquidão persistente.
Os pacientes com laringite traumática apresentarão uma rouquidão que já vem ocorrendo por um período prolongado e que geralmente têm uma história de uso vocal intenso. Esses pacientes tendem a ser profissionais da voz, como professores, advogados, vendedores ou cantores. Geralmente, a rouquidão piora com o aumento do uso da voz, por isso, eles têm mais queixas no final do dia e se sentem melhor na parte da manhã. Quando praticam o repouso vocal, há uma tendência de melhorarem a qualidade da voz. Se houver um trauma agudo, eles poderão apresentar perda súbita da voz, o que poderia ser um sinal de hemorragia da prega vocal.
Exame físico
Geralmente, um adulto com laringite aguda não apresentará um quadro tóxico na ausência de epiglotite aguda ou difteria. Os pacientes podem ter hiperemia da orofaringe e possivelmente as amígdalas aumentadas. Pode haver gotejamento pós-nasal no exame orofaríngeo. Os sintomas de tonsilofaringite exsudativa, linfadenite cervical anterior e febre são altamente sugestivos de uma origem bacteriana.[14]
O paciente com difteria pode apresentar faringite, dificuldade de deglutição, mal-estar ou desconforto respiratório agudo. O exame orofaríngeo pode revelar exsudatos branco-acinzentados, que podem se estender ao palato mole e à valécula. Essas pseudomembranas também podem ser encontradas cobrindo as estruturas da laringe, levando ao comprometimento das vias aéreas. Os exsudatos estão firmemente aderidos à mucosa subjacente, que sangra quando o exsudato é removido. Ocorrem linfadenopatia cervical, profundo mal-estar e estridor. A toxina da difteria também causa cardiomiopatia e neuropatias.[20] Pode ser observada a paralisia das pregas vocais ou do palato. É fundamental o diagnóstico precoce. Consulte Difteria.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Garoto apresentando infecção por difteria agudaImagem cedida pelo CDC [Citation ends].
Geralmente o exame da cabeça e do pescoço é normal no trauma vocal.
Pacientes com laringite crônica secundária a refluxo podem apresentar edema laríngeo, pseudosulco, hiperemia, muco aumentado, granuloma, ou espessamento do tecido interaritenóideo posterior.[21]
Testes diagnósticos
O diagnóstico da laringite é um resultado da história e do exame físico, em vez de exames laboratoriais. Um exame completo inclui a laringoscopia. Isso é feito quando o paciente se apresenta, inicialmente, ao otorrinolaringologista, mas os médicos da unidade básica de saúde não são experientes na técnica e diagnosticam a maioria dos casos de laringite viral clinicamente. Alguns médicos de unidades básicas de saúde podem usar a laringoscopia indireta com espelho, dependendo da experiência. A laringoscopia mostra edema e eritema das estruturas laríngeas, especialmente das pregas vocais verdadeiras. Secreções branco-amarelas, espessas e abundantes também são observadas na glote. Se a laringoscopia indireta não puder ser realizada, o paciente poderá ser encaminhado a um otorrinolaringologista. As indicações para o encaminhamento ao otorrinolaringologista incluem:
Diagnóstico incerto.
Rouquidão persistente (com duração maior que 2-3 semanas), com insucesso no tratamento. É importante encaminhar esses pacientes em vez de tratá-los com ciclos adicionais de antibióticos caso os sintomas não melhorem nem desapareçam dentro de 4 semanas, ou menos, quando houver suspeita de uma causa grave subjacente.[22]
Pacientes doentes com suspeita de comprometimento das vias aéreas. Esses pacientes são encaminhados ao hospital para manejo e avaliação urgentes.
Pacientes cuja profissão depende da voz.
A videoestroboscopia permite uma avaliação simultânea da qualidade da voz, da anatomia laríngea e da função vibratória das pregas vocais.[23] Diretrizes sobre a disfonia incentivam o uso de exame videoestroboscópico quando os sintomas vocais estão desproporcionais para a realização de laringoscopia indireta.[22] A videoestroboscopia pode revelar sulcos ou patologias vibratórias das pregas vocais, como rigidez, ou ajudar a diferenciar entre lesões vocais benignas.[22]
Em caso de suspeita de origem bacteriana, podem ser obtidos culturas orofaríngeas e um hemograma completo, como também um exame rápido de detecção de antígeno. Se houver suspeita de difteria, serão obtidas culturas de swabs nasais e da garganta, sendo utilizados meios seletivos de Loeffler ou Tindale. O diagnóstico definitivo também pode ser feito pela demonstração da produção de toxinas por imunoprecipitação ou reação em cadeia da polimerase.
A investigação de pacientes com laringite crônica suspeita de ser decorrente de tuberculose inclui uma radiografia torácica, culturas de escarro, e baciloscopia do escarro para a detecção de bacilos álcool-ácido resistentes. Consulte Tuberculose pulmonar. A laringoscopia indireta geralmente revela lesões exofíticas ou nodulares. Mais comumente, a glote posterior está envolvida, mas as lesões podem ser observadas em qualquer lugar na laringe. Pelo fato das lesões da laringe serem semelhantes às do carcinoma da laringe, deve ser realizada uma laringoscopia direta juntamente com biópsias.[22] Este procedimento geralmente é realizado sob anestesia geral por um otorrinolaringologista.
Na tensão vocal, a história e o exame para descartar outras causas geralmente são suficientes para se fazer o diagnóstico. No entanto, outras etiologias podem existir para aqueles que usam a voz intensamente (incluindo neoplasia laríngea); portanto, qualquer rouquidão que não melhore ou desapareça em 4 semanas deve ser avaliada por um otorrinolaringologista com uma laringoscopia. Se houver suspeita de uma causa grave subjacente, o paciente deve ser encaminhado, independentemente da duração.[22]
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