Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adequado para tratamento ambulatorial

1ª linha – limpeza da lesão e profilaxia antibiótica tópica

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AGUDA
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adequado para tratamento ambulatorial
1ª linha – 

limpeza da lesão e profilaxia antibiótica tópica

Os pacientes com queimaduras menores que tenham assistência adequada em domicílio, em geral, podem ser tratados no ambiente ambulatorial. As lesões localizadas em pés, mãos, face, orelhas e genitais têm importância funcional e estética desproporcional ao tamanho da lesão. Nesses casos, pode ser indicada uma avaliação especializada precoce. A maioria das queimaduras selecionadas para manejo ambulatorial é superficial e cura em 2 semanas. Se isso não acontecer, os pacientes talvez precisem de uma avaliação especializada.

Limpe as lesões por queimadura com água morna da torneira e sabão neutro.

A profilaxia antibiótica sistêmica não é recomendada rotineiramente, pois estudos anteriores não demonstraram nenhum benefício convincente.[46]

As queimaduras superficiais podem ser tratadas com pomadas antibacterianas viscosas contendo concentrações baixas de vários antibióticos, embora os dados para apoiar isso sejam fracos. A prata é um excelente antisséptico e é usada no tratamento das lesões por queimaduras de diversas formas, inclusive creme de sulfadiazina de prata, solução aquosa de nitrato de prata e curativos contendo prata nanocristalina.[50] Geralmente, usa-se sulfadiazina de prata tópica por ser indolor na aplicação e ter um amplo espectro de atividade antibacteriana, embora algumas evidências in vitro sugiram que pode provocar a epitelização de forma mais lenta e algumas diretrizes não recomendem seu uso.[37][49][51][52]

Trate as queimaduras mais profundas na orelha com mafenida, que é o único agente que penetra na cartilagem relativamente avascular. Isso é importante, já que a infecção do esqueleto cartilaginoso da orelha externa pode causar uma deformidade significativa.

Opções primárias

sulfadiazina de prata de uso tópico: (1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

mafenida tópica: (8.5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Considerar – imunização antitetânica

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adequado para tratamento ambulatorial
Considerar – 

imunização antitetânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada em pacientes sem nenhuma imunização no momento.

Considerar – opioide analgésico

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adequado para tratamento ambulatorial
Considerar – 

opioide analgésico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos pacientes sentirão ansiedade e dor significativas na inspeção e limpeza da lesão.

Pode ser útil para alguns desses pacientes um opioide oral administrado de 30 a 60 minutos antes de uma troca de curativos planejada.

Opções primárias

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dosagem de acordo com a resposta

associado a – antibiótico ± desbridamento cirúrgico

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adequado para tratamento ambulatorial
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com suspeita de infecção da lesão
associado a – 

antibiótico ± desbridamento cirúrgico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O monitoramento regular de lesões por queimadura possibilita o reconhecimento precoce de infecção. Em caso de infecção, será necessário um manejo mais agressivo que pode incluir internação, antibióticos intravenosos, observação e desbridamento cirúrgico caso as lesões sejam profundas.

Na maioria dos casos, a celulite da lesão por queimadura tem rápida resposta a antibióticos.

O impetigo da queimadura é geralmente associado a Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes e é especialmente comum em queimaduras do couro cabeludo. O tratamento requer a limpeza da lesão, que em geral exige a depilação das áreas adjacentes, e o enxerto de áreas com espessura completa.

Siga os protocolos locais para seleção do antibiótico e da dosagem apropriada.

Opções primárias

cefadroxila: 1 g por via oral/dia administrado em 1-2 doses fracionadas

requer hospitalização

1ª linha – avaliação de internação em um centro de queimados

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requer hospitalização
1ª linha – 

avaliação de internação em um centro de queimados

Devem ser hospitalizados os pacientes que não puderem ingerir líquidos pela boca, precisarem de ressuscitação para queimadura, apresentarem uma provável lesão por inalação ou não puderem ser tratados em ambiente ambulatorial. Se possível, consulte um centro de tratamento de queimaduras especializado e prepare a transferência, se adequado.

Alguns pacientes inicialmente tratados em consultório podem precisar ser internados depois. Os motivos para internação incluem: aumento da dor e da ansiedade, incapacidade de comparecer às consultas, recuperação demorada, sinais de infecção e lesões que parecem mais profundos que inicialmente avaliados (a queimadura profunda muitas vezes é subestimada nos primeiros dias após a lesão).

Queimaduras graves são tratadas com mais eficiência em programas organizados destinados ao tratamento de queimaduras. Segundo a American Burn Association (ABA), as seguintes lesões por queimadura devem ser encaminhadas a um centro de tratamento de queimaduras: queimaduras de espessura parcial com >10% de área total de superfície corporal, queimaduras envolvendo a face, as mãos, os pés, a genitália, o períneo ou as principais articulações, queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária, queimaduras elétricas, inclusive lesão por raio, queimaduras químicas, lesão por inalação, lesão por queimadura em pacientes com distúrbios médicos preexistentes que podem complicar o manejo, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade, crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamento para o manejo infantil, lesão por queimadura em pacientes que exigem intervenção social, emocional ou de reabilitação especial, pacientes com queimaduras e trauma concomitante (como fratura) nos quais a lesão por queimadura apresenta grande risco de morbidade ou mortalidade.[41]

Um consenso do painel de especialistas propôs atualizar a estender os critérios originais de encaminhamento da ABA para incluir os seguintes critérios/considerações de encaminhamento adicionais:[42] queimaduras de espessura total ≥5% da ATSC queimada; crianças e adultos em idade avançada (>55 anos de idade, que podem se beneficiar do encaminhamento a um centro de tratamento de queimaduras para ter acesso aos recursos de uma equipe multidisciplinar, mesmo se a ATSC queimada for inferior a 10%); queimaduras menores devem ser acompanhadas nos ambientes ambulatoriais do centro de tratamento de queimaduras o mais rápido possível após a lesão e, de preferência, em até uma semana; considere as consultas de telemedicina como uma alternativa à transferência imediata ou ao encaminhamento ambulatorial para pacientes selecionados.

Internacionalmente, os critérios de transferência a um centro de tratamento de queimaduras variam e podem depender de recursos locais e/ou da configuração dos serviços especializados em queimaduras.[43]

Considerar – ressuscitação fluídica

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requer hospitalização
Considerar – 

ressuscitação fluídica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a queimadura envolver >20% da superfície do corpo, a integridade capilar reduzida se tornará clinicamente importante, resultando na necessidade de ressuscitação fluídica (geralmente administrados em soluções cristaloides). A integridade capilar geralmente é restaurada em aproximadamente 24 horas. Qualquer uma das diversas fórmulas de queimadura disponíveis pode ser usada para iniciar a ressuscitação, mas nenhuma pode ser considerada precisa para um determinado paciente. É importante a titulação das infusões à beira do leito, baseada em parâmetros fisiológicos.

Muitas vezes é usada a fórmula de Parkland, sugerindo 4 mL/kg/% da queimadura nas primeiras 24 horas, metade nas primeiras 8 horas, geralmente como solução de Ringer lactato. As evidências para a escolha de cristaloides para pacientes gravemente doentes costumam ser conflitantes, com pouquíssimos dados de qualidade específicos para a ressuscitação para queimaduras.[63][64][65][66]

Crianças pequenas devem receber dextrose a 5% em solução de Ringer lactato em uma taxa de manutenção para garantir que não desenvolvam hipoglicemia.

Mesmo os pacientes com muitas ou muito grandes queimaduras podem ter um bom desfecho se tratados em um programa abrangente para queimaduras. Quanto maior o tamanho da queimadura, maior é o desafio da ressuscitação fluídica. A experiência em tempos de guerra contribuiu para o nosso entendimento das necessidades da ressuscitação dos pacientes gravemente feridos.[72]

O papel do coloide permanece controverso. Existem muito poucos dados relevantes. Muitos médicos aconselham a inclusão de coloide (geralmente albumina) na ressuscitação de queimaduras quando as queimaduras são grandes para reduzir a anasarca (acúmulo grave e generalizado de fluido intersticial), apesar das evidências em contrário de uma metanálise e recomendações conflitantes de algumas diretrizes.[67][68][69]​​ As soluções que contêm hidroxietilamido (HES) não são recomendadas devido ao aumento do risco de desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico, e seu uso foi suspenso na Europa.[24][63][70][71]

Considerar – oxigênio suplementar e cuidados de suporte

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requer hospitalização
Considerar – 

oxigênio suplementar e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com acometimento das vias aéreas ou queimaduras maiores geralmente necessitam de intubação e ventilação mecânica, apesar de que a intubação deve ser feita de forma seletiva.[25][60][61]​​ A intoxicação por monóxido de carbono é mais bem tratada agudamente por ventilação com oxigênio a 100%, mas pode estar associada a sequelas neurológicas tardias. A oxigenoterapia hiperbárica é apropriada em determinados pacientes estáveis com exposições graves, mas não é indicada para a cura das lesões de maneira rotineira.[62]

A cura da lesão exige suporte nutricional adequado. As necessidades gerais são discutíveis e as individuais variam, mas, em geral, 25-40 kcal/kg/dia, dependendo da extensão e da gravidade das lesões, é um cálculo inicial razoável das necessidades calóricas para a maioria dos pacientes. Cálculos mais precisos podem ser obtidos com outras equações, como a equação de Harris-Benedict, ou pode-se medir as necessidades pelo emprego da calorimetria indireta. Uma meta proteica razoável é 1.5 a 2 gramas/kg/dia, e as necessidades de vitaminas e oligoelementos também devem ser supridas.

A necessidade nutricional na maioria dos pacientes pode ser suprida por via enteral. Ocasionalmente, em pacientes muito doentes, a nutrição parenteral pode ser administrada com resultados positivos.[88]

A frequência e o tipo de curativo da lesão variam significativamente entre os centros de queimados e as necessidades individuais dos pacientes. Em geral, quando há escara, são aconselháveis agentes com um amplo espectro antibacteriano e penetração. Nas queimaduras superficiais ou nas lesões pós-operatórias, a prevenção de dessecamento é especialmente importante. Em caso de enxertos de pele, a estabilidade do enxerto é uma consideração essencial. Dentro desses princípios gerais, há uma ampla variedade de possibilidades e práticas e não se pode definir uma única boa prática. A familiaridade com um programa de tratamento traz resultados ideais.

Os pacientes de queimadura sofrem uma perda de calor exagerada nas lesões e devem ser tratados em locais em que haja aquecimento do ambiente.

Considerar – imunização antitetânica

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requer hospitalização
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imunização antitetânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada em pacientes sem nenhuma imunização no momento.

Atualize a imunização antitetânica nos pacientes com lesões mais profundas que uma queimadura superficial de espessura parcial.

Considerar – cirurgia

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requer hospitalização
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com queimaduras graves, é necessária a identificação e remoção de grandes áreas de queimadura de espessura total antes da sepse da lesão e desenvolvimento de inflamação sistêmica. Isso deve ser feito usando técnicas hemostáticas estadiadas e minimamente ablativas.[77] Queimaduras parcial ou completamente circunferenciais devem ser identificadas para monitoramento especial e possível escarotomia.[24][25] Se envolver o tronco, elas podem interferir na ventilação ou até mesmo contribuir para hipertensão intra-abdominal. Quando elas envolvem um membro, pode haver isquemia ameaçadora para o membro de 12 a 24 horas após a lesão. A escarotomia pode aliviar tais sintomas. O procedimento pode ser realizado com eletrocauterização de coagulação. Ao realizar a escarotomia, é importante não danificar a pele ilesa nem as estruturas neurovasculares superficiais. Em geral, é necessária anestesia ou sedação em crianças.

De preferência, feche as feridas com um autoenxerto. Membranas temporárias para feridas podem ser úteis para pacientes com grandes lesões. Essa estratégia muda a história natural da lesão: de uma inevitável inflamação e sepse sistêmica para uma situação mais controlada de fechamento de lesão.

A membrana amniótica pode ser uma membrana temporária acessível e efetiva, mas o rastreamento de doenças infecciosas transmitidas pelo sangue permanece uma preocupação e deve ser considerado.[78]

O fechamento definitivo da lesão é obtido substituindo as membranas temporárias por autoplastia e fechando as lesões pequenas complexas, como nas mãos e na face. Quando os locais doadores forem extremamente limitados, essa fase pode levar várias semanas.

A função da profilaxia antibiótica durante a cirurgia de queimadura aguda ainda não está clara.

Considerar – profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)

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requer hospitalização
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profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes lesionados apresentam risco de TVP. Há poucos estudos a esse respeito em pacientes com queimadura que corroborem uma abordagem específica. Cada unidade deve desenvolver uma política própria de monitoramento, profilaxia e tratamento.[80]

Considerar – opioide intravenoso associado a benzodiazepínicos ± terapia não farmacológica

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opioide intravenoso associado a benzodiazepínicos ± terapia não farmacológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A atenção à dor e à ansiedade são essenciais em todas as fases do tratamento. Geralmente, isso se dá pela infusão de opioides e benzodiazepínicos (por exemplo, morfina e midazolam).

Cada unidade deve estabelecer seu próprio protocolo e regimes de dosagem. A seguir é apresentada uma típica dosagem inicial de infusão.

Mesmo durante a ressuscitação, é importante que se dê atenção ao conforto do paciente. A dor e a ansiedade podem ter consequências fisiológicas e emocionais adversas.[73] Terapias não farmacológicas, como musicoterapia, podem oferecer benefícios para alguns pacientes. A realidade virtual é uma nova e inovadora técnica analgésica não invasiva e não farmacológica. Embora haja poucos estudos disponíveis, foram relatadas experiências iniciais positivas, e uma revisão sistemática revelou que essa técnica é um tratamento auxiliar efetivo contra a dor durante as trocas de curativo da lesão e a fisioterapia.[86][87]​ Um controle precoce e bem-sucedido da dor pode reforçar aspectos importantes do desfecho em longo prazo.[74] As necessidades psicossociais do paciente devem ser levadas em consideração durante e após a hospitalização e a reabilitação.[24]

Opções primárias

sulfato de morfina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

midazolam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – antibiótico ± excisão cirúrgica

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requer hospitalização
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com suspeita de infecção da lesão
associado a – 

antibiótico ± excisão cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O monitoramento regular de lesões por queimadura possibilita o reconhecimento precoce de infecção. Em caso de uma infecção, será necessário um manejo mais intensivo que pode incluir internação, antibióticos intravenosos, observação e excisão cirúrgica caso as lesões sejam profundas.

Na maioria dos casos, a celulite da lesão por queimadura tem rápida resposta a antibióticos antiestafilocócicos como cefalosporina de primeira geração (por exemplo, cefadroxila). Se espécies resistentes forem suspeitas ou documentadas pela cultura e sensibilidade, devem ser prescritos antibióticos apropriados. Se houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou isso for documentado pela cultura, convém iniciar o tratamento com vancomicina.

O impetigo da queimadura é geralmente associado a Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes e é especialmente comum em queimaduras do couro cabeludo. O tratamento requer a limpeza da lesão, que em geral exige a depilação das áreas adjacentes, e o enxerto de áreas com espessura completa.

As infecções da ferida cirúrgica aberta relacionada à queimadura são tratadas por meio de desbridamento de material necrótico e infectado com fechamento tardio da lesão.

A infecção da lesão por queimadura invasiva é um problema grave, geralmente resolvido pela excisão e tratamento com antibióticos sistêmicos (por exemplo, penicilina) ou uma cefalosporina da primeira geração (por exemplo, cefadroxila).

Siga os protocolos locais para seleção do antibiótico e da dosagem apropriada.

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 0.6 a 1.2 g por via intramuscular/intravenosa a cada 6 horas, aumentar se necessário em infecções mais graves

ou

cefadroxila: 1 g por via oral/dia administrado em 1-2 doses fracionadas

Opções secundárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

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