Abordagem
Manejo de queimadura aguda
A avaliação inicial das queimaduras deve seguir uma abordagem sistemática com ênfase na estabilidade do paciente, inclusive a identificação e controle precoces das vias aéreas e problemas respiratórios, ressuscitação fluídica adequada, identificação e tratamento de lesões associadas e consulta imediata com um serviço especializado em queimaduras, quando adequado.[24] Deve-se fornecer tratamento inicial de primeiros socorros limitado específico para queimaduras. Isso inclui:[37]
Resfriamento de queimaduras térmicas com água corrente (até 20 minutos; embora a duração ideal do resfriamento não esteja clara e as recomendações das diretrizes variem).[25][37]
Enxaguamento de queimaduras químicas na pele ou nos olhos com água corrente.
Cobertura da queimadura com um pano úmido limpo ou com envoltório plástico para protegê-la durante o trajeto até o local de atendimento médico (as queimaduras em membros devem ser cobertas, não envolvidas, para permitir um possível inchaço).[25]
Não destampone ou aspire vesículas, pois isso pode elevar o risco de infecção.
Manejo de queimadura ambulatorial
A maioria das queimaduras pode ser tratada em ambiente ambulatorial por profissionais não especialistas, mas um tratamento de queimadura ambulatorial coordenado de forma inadequada pode ser uma experiência frustrante e dolorosa para o paciente.[38] O principal é fazer uma seleção cuidadosa de pacientes e ter um plano de tratamento bem ensaiado.
Os pacientes com queimaduras menores que tenham assistência adequada em domicílio, em geral, podem ser tratados no ambiente ambulatorial, caso adequado. As lesões localizadas em pés, mãos, face, orelhas e genitais têm importância funcional e estética desproporcional ao tamanho da lesão. Nesses casos, é aconselhável realizar uma avaliação especializada precoce, a menos que as lesões sejam muito superficiais. A maioria das queimaduras selecionadas para manejo ambulatorial é superficial e cura em 2 semanas. Se isso não acontecer, os pacientes talvez precisem de uma avaliação especializada.
Manejo hospitalar da queimadura e com especialista
Devem ser hospitalizados os pacientes que não puderem ingerir líquidos pela boca, precisarem de ressuscitação para queimadura, apresentarem uma provável lesão por inalação ou não puderem ser tratados em ambiente ambulatorial. Se possível, consulte um centro de tratamento de queimaduras especializado e prepare a transferência, se adequado.[39][40]
Alguns pacientes inicialmente tratados em consultório podem precisar ser internados depois. Os motivos para internação incluem:
Aumento da dor e da ansiedade
Incapacidade de comparecer às consultas marcadas
Recuperação demorada
Sinais de infecção
Lesão que parece mais profunda que inicialmente avaliada. A queimadura profunda muitas vezes é subestimada nos primeiros dias após a lesão
Queimaduras graves são tratadas com mais eficiência e menos custo em programas organizados destinados ao tratamento de queimaduras. Uma quantidade cada vez maior de dados corrobora a eficácia da concentração de queimaduras graves em programas regionais.[41]
A American Burn Association (ABA) estabeleceu critérios para determinar quais pacientes devem ser encaminhados para um centro de queimados especializado, mas devem-se levar em conta os recursos locais e os padrões clínicos. Segundo a ABA, devem-se encaminhar as seguintes lesões por queimadura:[41]
Queimaduras de espessura parcial com >10% de área total da superfície corporal
Queimaduras que envolvem a face, as mãos, os pés, a genitália, o períneo ou as principais articulações
Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária
Queimaduras elétricas, inclusive lesão por raio
Queimaduras químicas
Lesão por inalação
Lesão por queimadura em pacientes com condições médicas preexistentes que podem complicar o manejo, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade
Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamento para o tratamento infantil
Lesão por queimadura em pacientes que exigem intervenção social, emocional ou de reabilitação especial
Pacientes com queimaduras e trauma concomitante (como fratura) nos quais a lesão por queimadura apresenta grande risco de morbidade ou mortalidade. Nesses casos, se o trauma apresentar grande risco imediato, o quadro clínico do paciente pode ser estabilizado inicialmente em um centro de traumatologia antes da transferência para um centro de queimados. A avaliação do médico será necessária nessas situações e deve estar de acordo com o plano de controle médico regional e os protocolos de triagem.
Um consenso do painel de especialistas propôs atualizar a estender os critérios originais de encaminhamento da ABA para incluir os seguintes critérios/considerações de encaminhamento adicionais:[42]
Queimaduras de espessura total ≥ 5% da ATSC queimada.
Crianças e adultos com idade avançada (>55 anos de idade). Esses pacientes podem se beneficiar do encaminhamento a um centro de tratamento de queimaduras para ter acesso a recursos de uma equipe multidisciplinar, mesmo quando a ATSC queimada for inferior a 10% (espessura parcial ou total).
Queimaduras menores devem ser acompanhadas no centro de tratamento de queimaduras, em ambiente ambulatorial, o mais rápido possível após a lesão e, de preferência, em até uma semana.
Considere as consultas por telemedicina como uma alternativa à transferência imediata ou ao encaminhamento ambulatorial para pacientes selecionados.
Internacionalmente, os critérios de transferência a um centro de tratamento de queimaduras variam e podem depender de recursos locais e/ou da configuração dos serviços especializados em queimaduras.[43] No Reino Unido, por exemplo, os serviços especializados em queimaduras são designados como instalações de queimaduras, unidades de queimaduras e centros de tratamento de queimaduras, de acordo com o nível de complexidade da lesão tratada em cada local. Uma instalação de queimaduras oferece cuidados hospitalares para lesões por queimaduras não complexas, no mesmo nível de uma ala padrão de cirurgia plástica (os critérios incluem ATSC de 2% a 4.9%). As unidades de queimaduras aceitam pacientes que precisam de níveis mais intensos de cuidados (inclusive ATSC queimada ≥5%), enquanto os centros de tratamento de queimaduras aceitam os casos mais graves e complexos (por exemplo, ATSC queimada ≥30% para adultos e crianças maiores, ou ≥15% para crianças com menos de 1 ano de idade).[40]
Demonstrou-se benefício na sobrevida em pacientes com queimaduras graves quando tratados em um centro especializado no tratamento de queimaduras de alto volume.[44]
Várias condições médicas e cirúrgicas não relacionadas à queimadura (por exemplo, congelamento das extremidades, síndrome de Stevens-Johnson/TENS e infecção necrosante de tecidos moles) requerem os mesmos recursos especializados que as queimaduras. Essas condições recebem cada vez mais recomendações de encaminhamento a unidades de queimaduras para uma avaliação e cuidados iniciais.[42][45]
Tratamento ambulatorial: tratamento e inspeção da lesão
A maioria das pequenas queimaduras pode ser tratada em um ambiente ambulatorial. O tratamento inicial consiste em resfriar, limpar e aplicar o curativo na lesão. É importante realizar o controle da dor e a profilaxia do tétano. O acesso para acompanhamento regular durante o período de recuperação é importante. A frequência do acompanhamento pode variar de acordo com vários fatores relacionados à ferida e outros aspectos, inclusive:
Gravidade da ferida
Idade do paciente
Conforto do paciente
Capacidade da família
Disponibilidade de recursos de assistência na comunidade
Todo paciente deve ser instruído a retornar imediatamente se tiver problemas, dúvidas ou sinais de infecção antes das consultas marcadas.
Limpeza
Limpe as lesões por queimadura com água de torneira morna e sabão neutro
Profilaxia antibiótica tópica
A profilaxia antibiótica sistêmica não é recomendada rotineiramente, pois estudos anteriores não demonstraram nenhum benefício convincente.[46] A profilaxia tópica continua sendo uma prática comum, mas pode não ser necessária, pois os dados de suporte são fracos.
Agentes tópicos variam de soluções aquosas a pomadas antibióticas e enzimas debridantes. Há poucos dados sobre sua eficácia.[47] A verificação empírica é pouco sustentada. Há um grande número de abordagens para os cuidados de queimaduras pequenas.[48] O sucesso do tratamento depende de bom senso e reavaliação regular das feridas à medida que estas cicatrizam.
A prata é um excelente antisséptico e existe um longo histórico de seu uso em tratamentos de queimadura apesar da relativa falta de evidência de eficácia.[49] [
]
Ela é aplicada de diversas formas, inclusive creme sulfadiazina de prata, solução aquosa de nitrato de prata e curativos contendo prata nanocristalina.[50] Geralmente, usa-se sulfadiazina de prata tópica por ser indolor na aplicação e ter um amplo espectro de atividade antibacteriana, embora algumas evidências in vitro sugiram que pode provocar a epitelização de forma mais lenta e algumas diretrizes não recomendem seu uso.[37][49][51][52]Há uma experiência limitada com enzimas debridantes no ambiente ambulatorial sem nenhuma evolução no padrão de tratamento. Em alguns centros, elas desempenham um papel importante, mas, em outros, sua utilidade é limitada devido ao custo.
As queimaduras superficiais podem ser tratadas com pomadas viscosas antibacterianas contendo baixa concentração de vários antibióticos.
As lesões ao redor dos olhos podem ser tratadas com pomadas tópicas antibióticas oftalmológicas.
Trate as queimaduras mais profundas no ouvido com mafenida, que é o único agente que penetra na cartilagem relativamente avascular. Isso é importante, já que a infecção do esqueleto cartilaginoso da orelha externa pode causar uma deformidade significativa.
Curativos
Curativos simples com gaze diminuem a sujeira na roupa e protegem a lesão de trauma.
Os curativos de membrana estão se tornando cada vez mais populares e eficazes, proporcionando o controle da dor, a prevenção de dessecamento e a redução da colonização da lesão. Eles ajudam a criar um ambiente úmido para a lesão com baixa densidade bacteriana e, em geral, seu uso é indicado a determinadas lesões superficiais limpas e locais doadores.[52] Eles devem ser usados com cautela, já que lesões profundas com curativos de membrana podem se tornar sépticas se não forem cuidadosamente monitoradas. Muitos liberarão prata por vários dias, reduzindo a proliferação bacteriana.[53][54]
Nos primeiros dias após a queimadura, enquanto não é possível ter certeza da profundidade da lesão, os agentes tópicos, em geral, são os mais indicados. Quando se tornar claro que a lesão está limpa e é superficial, pode ser apropriada a transição para o uso de membranas. A experiência e o nível de conforto do médico atendente são considerações importantes ao se contemplar o uso rotineiro de curativos de membrana.
Troca de curativo
As lesões devem ser mantidas limpas, de modo geral, e regularmente inspecionadas quanto a infecção.
As queimaduras ambulatoriais costumam ser pequenas e superficiais, apresentando um risco relativamente baixo de infecção, por isso a técnica de limpeza, e não a estéril, é adequada.
Os medicamentos tópicos e exsudatos acumulados devem ser delicadamente limpos com água morna da torneira e sabão neutro.
Umedecer os curativos aderentes antes de removê-los ajuda a diminuir a dor associada à remoção.
Limpe gentilmente a ferida com uma gaze ou toalha de rosto limpa, inspecione quanto a algum sinal de infecção, enxugue dando leves toques com uma toalha limpa e faça um novo curativo.
É importante realizar inspeção para complicações infecciosas: o paciente e a família devem ser instruídos a retornar imediatamente se observarem eritema, inchaço, aumento da sensibilidade, linfangite, mau cheiro ou drenagem.
Muitos pacientes apresentarão ansiedade e dor significativas na inspeção e limpeza da ferida e, para alguns, pode ser útil administrar um opioide oral de 30 a 60 minutos antes de uma troca de curativo.
O intervalo entre a troca de curativos pode variar, mas o tratamento adequado da maioria das pequenas queimaduras consiste em limpeza e troca de curativo diárias.
Se as lesões forem simples e superficiais e não for necessária cirurgia, pode-se reduzir a frequência da verificação da lesão ou aplicar um curativo de membrana.
A imunização antitetânica é recomendável se não houver histórico de imunização adequada.
Manejo de cicatrizes
O manejo de cicatrizes é um aspecto essencial do tratamento global de queimaduras.
Infelizmente, a classificação das cicatrizes não é realizada de maneira uniforme, ainda que existam diversas escalas.[55] A avaliação da cicatriz ainda é uma prática muito subjetiva.
No manejo da cicatriz em longo prazo, há muitos anos têm-se estimulado o uso de malhas de compressão, embora uma metanálise não tenha demonstrado um benefício confiável. É possível que um estudo mais aprofundado de subgrupos com melhores ferramentas de medição de cicatriz demonstre algum benefício, mas, por enquanto, o uso provavelmente continuará a depender do programa e do caso.[56]
Experiências iniciais com contrastes ajustáveis e lasers de dióxido de carbono fracionados foram encorajadoras; no entanto, não existem dados controlados.[57] Intervenções com laser funcionam bem apenas quando usadas como parte de um programa multimodal de manejo de cicatrizes.[58]
Tratamento hospitalar: ressuscitação fluídica, tratamento da lesão, cuidados intensivos e cirurgia
O tratamento de queimaduras graves pode ser dividido em 4 fases:[59]
Avaliação inicial e ressuscitação
Excisão inicial e fechamento biológico
Fechamento definitivo da lesão
Reabilitação e reconstrução
As fases se sobrepõem e, nas 3 primeiras, o tratamento intensivo exerce um papel importante.
1. Avaliação inicial e ressuscitação
Geralmente, nas primeiras 24-72 horas após a lesão.
Documente a extensão total da lesão (inclusive trauma sem queimadura) e realize a ressuscitação fluídica.
Os pacientes com acometimento das vias aéreas ou queimaduras maiores geralmente necessitam de intubação e ventilação mecânica, apesar de que a intubação deve ser feita de forma seletiva.[25][60][61][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente pediátrico com edema das vias aéreasDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
A intoxicação por monóxido de carbono é mais bem tratada agudamente por ventilação efetiva com oxigênio a 100%, mas pode estar associada a sequelas neurológicas tardias. A oxigenoterapia hiperbárica é apropriada em determinados pacientes estáveis com exposições graves, mas não é indicada para cura de lesão rotineira.[62]
Se a queimadura envolver >20% da superfície do corpo, a integridade capilar reduzida passará a ser clinicamente importante, resultando na necessidade de ressuscitação fluídica.[24][25][63] A integridade capilar geralmente é restaurada em aproximadamente 24 horas. Qualquer uma das diversas fórmulas disponíveis para queimadura pode ser usada para iniciar a ressuscitação; no entanto, nenhuma pode ser considerada precisa para um determinado paciente. É importante a titulação das infusões à beira do leito, baseada em parâmetros fisiológicos. É aconselhável a titulação suave: por exemplo, se o débito urinário cair para 0.25 mL/kg/hora, considere o aumento de 10% da taxa de infusão e a reavaliação em 60 minutos, em vez da infusão de uma grande dose de fluido em bolus. Muitas vezes é usada a fórmula de Parkland, sugerindo 4 mL/kg/% da queimadura nas primeiras 24 horas, metade nas primeiras 8 horas. Crianças pequenas devem receber dextrose a 5% em solução de Ringer lactato em uma taxa de manutenção para garantir que não desenvolvam hipoglicemia.
Geralmente, a solução de Ringer lactato é administrada para pacientes de queimaduras, conforme especificado na fórmula de Parkland.[63] No entanto, as evidências para a escolha de cristaloides para pacientes gravemente doentes costumam ser conflitantes, com pouquíssimos dados de qualidade específicos para a ressuscitação para queimaduras.[63][64][65][66]
O papel dos coloides na ressuscitação para as queimaduras ainda é controverso. Existem muito poucos dados relevantes. Muitos médicos aconselham a inclusão de coloides (geralmente albumina) na ressuscitação de queimaduras quando as queimaduras são grandes para reduzir a anasarca (acúmulo grave e generalizado de fluido intersticial), apesar de evidências em contrário provenientes de uma metanálise e recomendações conflitantes de algumas diretrizes.[67][68][69] As soluções que contêm hidroxietilamido (HES) não são recomendadas devido ao aumento do risco de desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico, e seu uso foi suspenso na Europa.[24][63][70][71]
Mesmo os pacientes com muitas ou muito grandes queimaduras podem ter um bom desfecho se tratados em um programa abrangente para queimaduras. Quanto maior o tamanho da queimadura, maior é o desafio da ressuscitação fluídica. A experiência em tempos de guerra contribuiu para o nosso entendimento das necessidades da ressuscitação dos pacientes gravemente feridos.[72]
Mesmo durante a ressuscitação, é importante que se dê atenção ao conforto do paciente. A dor e a ansiedade podem ter consequências fisiológicas e emocionais adversas.[73] Controle precoce da dor bem-sucedido pode reforçar aspectos importantes do desfecho de longo prazo.[74]
Propôs-se o uso de heparina como adjuvante no tratamento de queimaduras, mas isso não faz parte do padrão de tratamento e os dados não são satisfatórios.[75][76]
A imunização antitetânica deve ser atualizada em pacientes com lesões mais profundas que uma queimadura superficial de espessura parcial.
2. Excisão inicial e fechamento biológico
Identificação e remoção de grandes áreas de queimadura de espessura total antes da sepse da lesão e desenvolvimento de inflamação sistêmica. Isso deve ser feito usando técnicas hemostáticas estadiadas e minimamente ablativas.[77]
Queimaduras parcial ou completamente circunferenciais devem ser identificadas para monitoramento especial e possível escarotomia:[24][25][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura circunferencialDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Queimaduras desse tipo no tronco podem interferir na ventilação ou até mesmo contribuir para hipertensão intra-abdominal.
Nas extremidades, essas queimaduras podem causar isquemia ameaçadora para o membro no prazo de 12-24 horas.
A escarotomia pode aliviar tais problemas e ser realizada com eletrocauterização de coagulação; em geral, é necessária anestesia ou sedação em crianças.
Ao realizar a escarotomia, é importante não danificar a pele ilesa nem as estruturas neurovasculares superficiais.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: EscarotomiaDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
De preferência, feche as feridas com um autoenxerto. Membranas temporárias para feridas podem ser úteis para grandes lesões. Essa estratégia muda a história natural da lesão: de uma inevitável inflamação e sepse sistêmica para uma situação mais controlada de fechamento de lesão.
A membrana amniótica pode ser uma membrana temporária acessível e efetiva, mas o rastreamento de doenças infecciosas transmitidas pelo sangue permanece uma preocupação e deve ser considerado.[78]
A função da profilaxia antibiótica durante a cirurgia de queimadura aguda ainda não está clara.
3. Fechamento definitivo da lesão
A duração varia dependendo do tamanho e da complexidade da lesão.
O objetivo é substituir as membranas temporárias por autoenxerto e fechar as feridas pequenas complexas, como nas mãos e na face.
Podem levar várias semanas se os locais doadores forem extremamente limitados.
O tratamento intensivo é um componente importante nas 3 primeiras fases do tratamento. O ideal é que uma unidade de tratamento intensiva incorporada faça parte do programa para queimaduras, para que haja uma boa coordenação entre as necessidades médicas e cirúrgicas dos pacientes. O fornecimento de cuidados intensivos para queimaduras pode ser organizado de várias maneiras, mas sempre deve promover uma forte colaboração entre as modalidades cirúrgica, clínica, de enfermagem e outras.[79]
Todos os pacientes lesionados apresentam risco de trombose venosa profunda. Há poucos estudos a esse respeito em pacientes de queimadura que embasem uma abordagem específica. Cada unidade deve desenvolver uma política própria de monitoramento, profilaxia e tratamento.[80]
4. Reabilitação e reconstrução
Essa é a fase mais longa de tratamento.
O ideal é começar com ganho de amplitude e imobilização precoces, além de posicionamento antideformidade.
Depois que as lesões são fechadas e os pacientes transferidos do tratamento intensivo, os movimentos ativos e passivos e o fortalecimento tornam-se importantes.
O manejo das cicatrizes e o apoio emocional são extremamente úteis para a maioria dos pacientes.
Os procedimentos reconstrutores de queimadura devem ser planejados quando as deformidades funcionais e estéticas impedirem a continuidade da recuperação.
O acompanhamento em longo prazo é essencial para melhorar a recuperação, particularmente naqueles com lesões mais extensas.[81] Isso inclui suporte ao grupo familiar.[82] Esforços de educação do paciente e da família aumentam o entendimento e a participação nas necessidades pós-tratamento.[83]
A presença de prurido pode resultar em desconforto persistente nos primeiros meses após o fechamento da ferida, e deve ser abordado com métodos tanto farmacológicos como não farmacológicos.[84]
Em casos de desastres, deve-se considerar um planejamento da necessidade de cirurgias reconstrutoras e plásticas em longo prazo, já que essa necessidade permanecerá após a comoção súbita causada pelo fato e pelos cuidados iniciais.[85]
A atenção à dor e à ansiedade são essenciais em todas as fases do tratamento. Geralmente, isso consiste na infusão de opioides e benzodiazepínicos (por exemplo, sulfato de morfina e midazolam). Cada unidade deve estabelecer seus próprios protocolos e regimes de dosagem. Terapias não farmacológicas, como musicoterapia, podem oferecer benefícios para alguns pacientes. A realidade virtual é uma nova e inovadora técnica analgésica não invasiva e não farmacológica. Embora haja poucos estudos disponíveis, foram relatadas experiências iniciais positivas, e uma revisão sistemática revelou que essa técnica é um tratamento auxiliar efetivo contra a dor durante as trocas de curativo da lesão e a fisioterapia.[86][87]
Normalmente, os pacientes com queimaduras permanecem alertas e orientados mesmo com queimaduras graves e são capazes de se lembrar de eventos no momento da lesão e por várias horas depois disso. Os profissionais da saúde devem ser sensíveis às variadas emoções dos pacientes de queimaduras e seus familiares, em todos os estágios do tratamento, e devem levar em consideração as necessidades psicossociais do sobrevivente durante e após a hospitalização e a reabilitação.[24]
Tratamento de infecção da lesão
O monitoramento regular de lesões por queimadura possibilita o reconhecimento precoce de infecção. Todas as suspeitas de infecção por queimadura exigem um manejo mais intensivo, que pode requerer internação, antibióticos intravenosos, observação e excisão cirúrgica caso as lesões sejam profundas.
Na maioria dos casos, a celulite da lesão por queimadura tem rápida resposta a antibióticos.
O impetigo da queimadura é geralmente associado a Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes e é especialmente comum em queimaduras do couro cabeludo. O tratamento requer a limpeza da lesão, que em geral exige a depilação das áreas adjacentes, e o enxerto de áreas com espessura completa.
Trate as infecções da ferida cirúrgica aberta relacionada à queimadura por meio de desbridamento de material necrótico e infectado, com fechamento tardio da ferida.
A infecção invasiva da lesão por queimadura é um problema grave, geralmente tratado pela excisão e antibióticos tópicos e sistêmicos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CeluliteDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
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