Abordagem
Avalie a gravidade da queimadura por sua extensão (% da área total de superfície corporal [ATSC]) e profundidade (de primeiro a quarto graus). O prognóstico é afetado adversamente por lesões associadas, como lesão por inalação ou trauma.
Inicialmente, separe os pacientes com queimadura entre os que podem ser devidamente tratados no ambiente ambulatorial e os que requerem hospitalização. Essa prática importante toma como base:
Uma avaliação apropriada e completa do paciente
Uma avaliação cuidadosa da lesão.
A maioria das lesões por queimadura é leve e os pacientes recebem alta após o tratamento ambulatorial.
Avaliação do paciente
Avalie sistematicamente os pacientes com queimadura usando as avaliações primária e secundária recomendadas pela American Burn Association, em conjunto com o tratamento imediatamente necessário.
Avaliação primária (ABCDE):[24]
Manutenção das vias aéreas; com proteção da coluna cervical em caso de suspeita de queda ou trauma de força contusa.
Respiração e ventilação.
Queimaduras circunferenciais de espessura total no tronco e pescoço podem comprometer a ventilação e requerem monitoramento rigoroso.
Circulação e estado cardíaco.
O aumento das catecolaminas circulantes normalmente eleva a frequência cardíaca de adultos para 100-120 bpm; frequências cardíacas maiores podem indicar hipovolemia por trauma associado, oxigenação inadequada ou dor ou ansiedade não aliviada.
Ritmos cardíacos anormais podem decorrer de lesões elétricas, anormalidades cardíacas subjacentes ou desequilíbrios eletrolíticos.
A circulação em um membro com queimadura circunferencial ou quase circunferencial de espessura total pode ser comprometida por edema.
Os indicadores típicos de circulação comprometida (dor, palidez, parestesia) podem não ser confiáveis em um membro queimado.
A ausência de pulso radial abaixo de uma queimadura circunferencial em membro superior sugere comprometimento da circulação.
Incapacidade, deficit neurológico e deformidade macroscópica. Normalmente, o paciente com queimaduras está alerta e orientado no início. Caso não esteja, considere uma lesão associada, intoxicação por monóxido de carbono, abuso de substância, hipóxia ou doenças preexistentes.
Determine o nível de consciência do paciente usando o método AVPU:
A – Alerta
V – Responde a estímulos verbais
P – Responde apenas a estímulos dolorosos
U – Sem resposta clínica
A escala de coma de Glasgow é uma ferramenta mais definitiva usada para avaliar a profundidade e a duração do coma e deve ser usada para acompanhar o nível de consciência do paciente.
Exposição e controle ambiental. Exponha e dispa totalmente o paciente e examine se há grandes lesões associadas. Interrompa o processo de queimação, se necessário
Mantenha o ambiente morno para evitar hipotermia.[25]
Avaliação secundária: (específica para queimaduras; começa após a conclusão da avaliação primária e depois de administrar os fluidos iniciais):[24]
Anamnese (circunstâncias da lesão, inclusive o momento e o mecanismo da lesão e a história médica) e peso exato antes da lesão.
Avaliação completa do paciente.
Determinação da gravidade da queimadura, incluindo a porcentagem da ATSC queimada e a profundidade da queimadura.
Investigações iniciais para avaliar a disfunção de outros sistemas de órgãos ou estabelecimento da função basal (por exemplo, hemograma completo, perfil metabólico incluindo ureia e glicose).
Consideração da possibilidade de abuso ou negligência.
Consideração de trauma associado, com exames especializados adicionais (por exemplo, exame de sangue, exame de imagem) conforme a necessidade.
Os elementos de manejo da pesquisa secundária incluem ajustes adicionais e monitoramento da ressuscitação fluídica (após determinação da ATSC), controle da dor e da ansiedade, suporte psicossocial e cuidado da ferida. Consulte Abordagem de tratamento para obter detalhes adicionais.
A queimadura pode ser a lesão mais óbvia, mas outras lesões graves e de risco de vida podem estar presentes. Uma anamnese detalhada e um exame físico são necessários para assegurar que todas as lesões e doenças preexistentes sejam identificadas.[24]
Avaliação de abuso ou negligência
Considere a possibilidade de abuso ou negligência como mecanismo da lesão como parte da avaliação de todo paciente com queimadura.[26] Embora seja mais comum em crianças pequenas, o abuso também é observado no ambiente de violência doméstica. Apresente as lesões suspeitas ao órgão público apropriado.[27]
Os dados podem ser obtidos durante a avaliação inicial e ser úteis posteriormente. Isso inclui temperatura da água (em caso de escaldaduras), duração do contato, responsáveis envolvidos, relatos conflitantes dos responsáveis envolvidos, demora em buscar tratamento e lesões anteriores.[28]
Os pontos importantes de exame incluem uniformidade da profundidade da queimadura, ausência de marcas de borrifos, margens da lesão bem definidas, amortecimento de contato com porcelana (que ocorre quando a pele em contato forçado com uma pia ou banheira é protegida da água quente ao redor), preservação flexora, marcas em padrão de meia ou luva, localização dorsal de queimaduras de contato nas mãos e queimaduras de contato muito localizadas e profundas.[29] Circunstâncias sociais estressantes são, com frequência, um fator.[30] Ficou comprovado que os maus-tratos a crianças estão associados com ATSC queimada >20% e com queimaduras nos membros inferiores.[31] O ideal é fazer um registro fotográfico.
Interne os pacientes para avaliação mesmo que a lesão tenha pouca importância fisiológica. Considere radiografias de rastreamento.
Avaliação da lesão por queimadura
Faça estimativas iniciais da extensão e da profundidade da lesão por queimadura.[32] Embora tenha-se defendido uma ampla variedade de dispositivos para ajudar a determinar a profundidade e a vascularidade da queimadura, nenhum foi amplamente adotado, já que a espessura e a vascularidade da queimadura são apenas duas das diversas variáveis que determinam a probabilidade de cura dessa lesão, que é o fator que determina a tomada de decisão no tratamento da queimadura. Observe a presença de componentes total ou parcialmente circunferenciais. As decisões relativas a tratamento ambulatorial, hospitalização ou transferência dependem dessas informações.
Extensão da queimadura:
Mais precisamente calculada usando o diagrama de Lund-Browder, que compensa as alterações de proporção do corpo com a idade[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diagrama de Lund-BrowderDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Uma alternativa mais simples é a "regra dos nove":[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regra dos noveDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
A cabeça e o pescoço representam 9% da ATSC (18% em crianças)
Cada membro inferior é 18% (15% em crianças)
Cada membro superior é 9% (10% em crianças)
O tronco anterior e posterior são 18% cada (16% em crianças) e
Para queimaduras dispersas ou irregulares, a superfície palmar do paciente representa aproximadamente 1%.
Profundidade da queimadura:
Queimaduras de primeiro grau[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura de primeiro grauDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Eritema envolvendo apenas a epiderme
Geralmente secas e dolorosas.
Queimaduras de segundo grau[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura de segundo grauDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Queimaduras superficiais de espessura parcial envolvendo a epiderme e a derme superior
Queimaduras profundas de espessura parcial envolvendo a epiderme e a derme
Geralmente úmidas e dolorosas.
Queimaduras de terceiro grau[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura de terceiro grauDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Queimaduras de espessura total envolvendo a epiderme e a derme e lesões nos apêndices
Geralmente secas e insensíveis.
Queimaduras de quarto grau[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura de quarto grauDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Envolvem o tecido subcutâneo subjacente, tendões ou ossos.
As queimaduras em geral são mais profundas que parecem no primeiro exame, por isso muitas vezes é prudente descrever as impressões iniciais e reavaliar as lesões no dia seguinte.[33]
Local da queimadura:
Devem ser identificadas queimaduras parcial ou completamente circunferenciais para monitoramento especial[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura circunferencialDo acervo pessoal do Dr. Sheridan [Citation ends].
Se envolver o tronco, elas podem interferir na ventilação ou até mesmo contribuir para hipertensão intra-abdominal
Quando as queimaduras envolvem um membro, poderá ocorrer isquemia com risco para o membro em 12 a 24 horas após a lesão.
Sepse da lesão por queimadura:
Pode ser diagnosticada pelo exame clínico, culturas de biópsia da lesão e histologia da lesão por queimadura. A maioria dos autores defende que o diagnóstico seja realizado apenas pelo exame clínico
Os organismos causadores mais comuns são o Staphylococcus aureus e o Pseudomonas aeruginosa
Um esquema de classificação inclui:[34]
"Impetigo da queimadura" ou infecção superficial com perda de epitélio (geralmente, associada a S aureus e Streptococcus pyogenes e especialmente comum em queimaduras do couro cabeludo)
Infecção da ferida cirúrgica aberta relacionada à queimadura (desenvolve em lesões excisadas e locais doadores)
Celulite da lesão por queimadura (espalhando infecção dérmica na pele ilesa adjacente à lesão por queimadura ou local doador)
Infecção invasiva da lesão por queimadura.
Investigações em pacientes com queimaduras significativas
Examine os globos oculares antes do desenvolvimento de edema facial, que pode dificultar essa avaliação. Uma córnea turva sugere uma queimadura grave. Em queimaduras de córnea sutis é necessário o uso de corante de fluoresceína. Qualquer suspeita de lesão ocular justifica uma consulta oftalmológica.
Dependendo do mecanismo e do histórico da lesão, pode ser indicado realizar um exame de tomografia computadorizada do crânio e da coluna vertebral.
Deve-se avaliar a rigidez e expansão do tronco. Queimaduras extensas e profundas no tronco podem interferir na ventilação e exigir escarotomia. Raramente é desenvolvida síndrome compartimental abdominal; quando ocorre, em geral, é em pacientes com lesões grandes e ressuscitação tardia.
Se houver suspeita de lesão por inalação, é importante determinar a carboxi-hemoglobina e a gasometria arterial.
Pode ser útil realizar exames iniciais hematológicos e eletrólitos de rotina.
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