Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Os pacientes com uma taquicardia aguda e que estejam hemodinamicamente instáveis (PA <90/60 mmHg, com sinais de hipoperfusão sistêmica) ou que apresentem fibrilação atrial com >250 bpm, ou cuja fibrilação atrial tenha degenerado para fibrilação ventricular, requerem cardioversão elétrica por CC imediatamente.

Pode-se usar um choque de CC de 50 a 360 J sincronizado e bifásico (geralmente a tentativa de cardioversão começa com 50 J para taquicardia supraventricular, mas podem ser necessários até 360 J para a cardioversão da fibrilação atrial com resposta ventricular rápida). A cardioversão elétrica por CC sem o modo sincronizado pode induzir fibrilação ventricular.

A sedação consciente (por exemplo, com propofol intravenoso) também é necessária.

Como a taquicardia reciprocante ortodrômica envolve o nó atrioventricular (AV) como um pilar da taquicardia de movimento circular, qualquer manobra ou medicamento que reduza ou interrompa a condução no nó atrioventricular pode interromper a taquicardia. Em um paciente hemodinamicamente estável, manobras vagais, como a massagem do seio carotídeo, devem ser realizadas à beira do leito, ou, de forma alternativa, os pacientes podem ser instruídos a realizar a manobra de Valsalva para interromper a arritmia.

A adenosina é preferida por possuir uma meia-vida muito curta (<18 segundos). Ela deve ser administrada como uma injeção intravenosa rápida em uma veia central ou na veia antecubital, seguida por 10-20 mL de rápida irrigação de soro fisiológico. Ela pode ser usada uma segunda vez, se não houver resposta.

A injeção de adenosina pode causar dor torácica, constrição torácica, broncoespasmo, tontura e uma fibrilação atrial de curta duração (1% a 15%). Embora a fibrilação atrial seja, em geral, transitória, ela pode causar condução rápida para o ventrículo através da via acessória e, se a condução for rápida, ela tem o potencial de causar fibrilação ventricular. Portanto, os equipamentos de ressuscitação devem estar disponíveis em prontidão. A adenosina deve ser evitada nos pacientes com asma grave e em pacientes com uma hipersensibilidade conhecida ao medicamento. Ainda, a injeção de adenosina está associada a um maior risco de bloqueio atrioventricular em pacientes sob tratamento com carbamazepina.

Os medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular (diltiazem, verapamil, metoprolol) podem ser utilizados quando não houver resposta ou houver recorrência após a massagem do seio carotídeo e adenosina.

Os medicamentos antiarrítmicos (procainamida, ibutilida, amiodarona, flecainida) podem ser usados quando não houver resposta ou houver recorrência após a massagem do seio carotídeo, adenosina e medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular.

Pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação da taquicardia caso não haja resposta aos tratamentos medicamentosos prévios.

Em pacientes cujos sintomas persistirem apesar da farmacoterapia ou estimulação atrial, deve-se usar cardioversão elétrica por CC.

Pode-se usar um choque de CC de 50 a 360 J sincronizado e bifásico (geralmente a tentativa de cardioversão começa com 50 J para taquicardia supraventricular, mas podem ser necessários até 360 J para a cardioversão da fibrilação atrial com resposta ventricular rápida). A cardioversão elétrica por CC sem o modo sincronizado pode induzir fibrilação ventricular.

A sedação consciente (por exemplo, com propofol intravenoso) também é necessária.

Se a taquicardia for hemodinamicamente estável, o tratamento é feito com a adenosina intravenosa ou medicamentos antiarrítmicos.

A adenosina é preferida por possuir uma meia-vida muito curta (<18 segundos). Ela deve ser administrada como uma injeção intravenosa rápida em uma veia central ou na veia antecubital, seguida por 10-20 mL de rápida irrigação de soro fisiológico. Ela pode ser usada uma segunda vez, se não houver resposta.

A injeção de adenosina pode causar dor torácica, constrição torácica, broncoespasmo, tontura e uma fibrilação atrial de curta duração (1% a 15%). Embora a fibrilação atrial seja, em geral, transitória, ela pode causar condução rápida para o ventrículo através da via acessória e, se a condução for rápida, ela tem o potencial de causar fibrilação ventricular. Portanto, os equipamentos de ressuscitação devem estar disponíveis em prontidão. A adenosina deve ser evitada nos pacientes com asma grave e em pacientes com uma hipersensibilidade conhecida ao medicamento. Ainda, a injeção de adenosina está associada a um maior risco de bloqueio atrioventricular em pacientes sob tratamento com carbamazepina.

Os medicamentos antiarrítmicos (procainamida, ibutilida, amiodarona, flecainida) também podem ser usados quando não houver resposta ou houver recorrência após a adenosina.

Os bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina e betabloqueadores são contraindicados nessa população, pois esses medicamentos reduzem a condução através do nó atrioventricular, mas não possuem qualquer efeito sobre a via acessória. Isso pode resultar em uma condução rápida pela via acessória, que pode causar taquicardia ventricular e fibrilação ventricular levando à morte súbita cardíaca.

Pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação da taquicardia caso não haja resposta aos tratamentos medicamentosos prévios.

Em pacientes cujos sintomas persistirem apesar da farmacoterapia ou estimulação atrial, deve-se usar cardioversão elétrica por CC.

Pode-se usar um choque de CC de 50 a 360 J sincronizado e bifásico (geralmente a tentativa de cardioversão começa com 50 J para taquicardia supraventricular, mas podem ser necessários até 360 J para a cardioversão da fibrilação atrial com resposta ventricular rápida). A cardioversão elétrica por CC sem o modo sincronizado pode induzir fibrilação ventricular.

A sedação consciente (por exemplo, com propofol intravenoso) também é necessária.

A taquicardia pré-excitada resulta em uma taquicardia de complexo largo rápida e irregular com variação da duração e amplitude dos complexos QRS dependendo do grau da pré-excitação.

São usadas infusões intravenosas de medicamentos antiarrítmicos, como procainamida, ibutilida ou flecainida, que previnem a condução rápida pela via acessória, embora talvez não consigam acabar com a arritmia atrial.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com [20]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com

Anticoagulação deve ser considerada na fibrilação atrial e flutter atrial, dependendo da presença de anomalias cardiológicas comórbidas e da duração do início.

Nos pacientes com flutter atrial, pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação do flutter atrial caso não haja resposta aos tratamentos medicamentosos prévios.

A estimulação atrial rápida não possui função na fibrilação atrial.

Em pacientes com fibrilação atrial ou flutter atrial cujos sintomas persistirem apesar dos agentes antiarrítmicos, deve-se usar cardioconversão por CC.

Pode-se usar um choque de CC de 50 a 360 J sincronizado e bifásico (geralmente a tentativa de cardioversão começa com 50 J para taquicardia supraventricular, mas podem ser necessários até 360 J para a cardioversão da fibrilação atrial com resposta ventricular rápida). A cardioversão elétrica por CC sem o modo sincronizado pode induzir fibrilação ventricular.

A sedação consciente (por exemplo, com propofol intravenoso) também é necessária.

A taquicardia pré-excitada resulta em uma taquicardia de complexo largo rápida e irregular com variação da duração e amplitude dos complexos QRS dependendo do grau da pré-excitação.

São usadas infusões intravenosas de medicamentos antiarrítmicos, como procainamida, ibutilida, flecainida ou amiodarona, que previnem a condução rápida pela via acessória, embora talvez não consigam acabar com a arritmia atrial.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com ​[20]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com

Pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação da taquicardia atrial caso não haja resposta aos tratamentos medicamentosos prévios.

Em pacientes com taquicardia atrial cujos sintomas persistirem apesar dos agentes antiarrítmicos ou estimulação atrial, deve-se usar cardioconversão por CC.

Pode-se usar um choque de CC de 50 a 360 J sincronizado e bifásico (geralmente a tentativa de cardioversão começa com 50 J para taquicardia supraventricular, mas podem ser necessários até 360 J para a cardioversão da fibrilação atrial com resposta ventricular rápida). A cardioversão elétrica por CC sem o modo sincronizado pode induzir fibrilação ventricular.

A sedação consciente (por exemplo, com propofol intravenoso) também é necessária.

Porém, a recorrência da arritmia atrial após a cardioversão por CC pode ser maior na taquicardia atrial, comparada com a fibrilação/flutter atrial, dependendo do mecanismo. Se a taquicardia atrial estiver relacionada com automatismo anormal, a cardioversão elétrica por CC pode não ser efetiva, como na taquicardia atrial multifocal.

Embora exista controvérsia, a maioria dos especialistas recomenda que todos os pacientes com pré-excitação ventricular sejam submetidos à estratificação de risco para determinar seu risco de morte súbita cardíaca, independentemente da presença de sintomas.[15]Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation. 2012 May 15;125(19):2308-15. http://circ.ahajournals.org/content/125/19/2308.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22532593?tool=bestpractice.com [16]Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Heart Rhythm. 2012 Jun;9(6):1006-24. https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(12)00293-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22579340?tool=bestpractice.com [21]Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Incidence of atrial fibrillation and prevalence of intermittent pre-excitation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White patients: a meta-analysis. Int J Cardiol. 2012 Sep 20;160(1):75-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22694779?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes assintomáticos em profissões especializadas com questões particulares de segurança (por exemplo, comandante de avião, motorista de ônibus escolar) podem ser considerados para a ablação por cateter. A ablação por cateter também é realizada em pacientes assintomáticos, que demonstraram apresentar uma via acessória "de alto risco" no momento do exame eletrofisiológico, demonstrando características de condução anterógradas de alto risco.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com ​[20]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com

A ablação por cateter não é geralmente realizada em pacientes grávidas e deve ser adiada até após o parto.

Deve-se oferecer a ablação por cateter a todos os pacientes.

Durante a gravidez, foi relatada incidência maior de taquicardia sintomática, que pode ser refratária a medicamentos cujo uso é seguro em tais circunstâncias. Portanto, uma ablação por radiofrequência deve ser considerada antes da próxima gravidez planejada. A ablação por cateter não é geralmente realizada em pacientes grávidas e deve ser adiada até após o parto.

Usados em pacientes que recusam ablação ou naqueles em que a ablação é inadequada.

Os agentes antiarrítmicos de classe I (flecainida ou propafenona) são adequados para os pacientes sem cardiopatias adicionais, mas não podem ser usados por pessoas com doença arterial coronariana ou cardiopatia estrutural.

Em pacientes com doença arterial coronariana ou cardiopatia estrutural, podem ser usados agentes antiarrítmicos de classe III (sotalol, amiodarona ou dofetilida).

No caso de uma paciente com síndrome de WPW ficar grávida antes da ablação da via acessória, e se forem observadas recorrências frequentes de TVS durante a gravidez, é aconselhável tratar a paciente com flecainida ou propafenona.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com

O intervalo QT deve ser determinado antes de iniciar a terapia com dofetilida, pois esta é contraindicada se o QTc for >440 msec (>500 msec em pacientes com anomalias na condução ventricular).