Abordagem
É incomum o padrão de Wolff-Parkinson-White (WPW) ser encontrado como um achado incidental em pessoas saudáveis submetidas a um eletrocardiograma (ECG) para uma checagem da saúde de rotina. Ao tratar pacientes com um padrão de WPW no ECG, o médico deve considerar dois pontos principais: primeiro, a avaliação dos sintomas que podem decorrer da via acessória (VA; por exemplo, palpitações, períodos de aceleração da frequência cardíaca, síncope ou pré-síncope); segundo, a avaliação do risco de morte súbita cardíaca.
Apresentações agudas
Os pacientes com uma arritmia aguda devido a WPW podem apresentar palpitações, tontura, dispneia, dor torácica e/ou morte súbita cardíaca. As arritmias mais comuns diagnosticadas são taquicardia reentrante atrioventricular, fibrilação atrial e flutter atrial. Morte súbita cardíaca e síncope são desfechos associados, porém raros. O ECG deve ser realizado em qualquer paciente com suspeita de arritmia supraventricular.
Anomalias cardíacas congênitas
De 7% a 20% dos pacientes com síndrome de WPW têm outras anomalias congênitas acompanhantes, sendo a mais comum a anomalia de Ebstein, que está associada a VAs únicas ou múltiplas à direita. As outras associações raras incluem cardiomiopatia hipertrófica, prolapso da valva mitral, defeito do septo atrial, defeito do septo ventricular, transposição de grandes vasos, coarctação aórtica, dextrocardia, divertículos do seio coronário, aneurismas atriais à direita e esquerda, rabdomiomas cardíacos (como observados em pacientes com esclerose tuberosa), síndrome de Marfan e ataxia de Friedreich. A ecocardiografia pode ser utilizada para diagnosticá-los.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Via acessória lateral direita em um paciente com anomalia de EbsteinDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) em um paciente com cardiomiopatia obstrutiva hipertróficaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
Localização das VAs
A localização exata das VAs ajuda na avaliação da taxa de sucesso e riscos da ablação por cateter e no planejamento da estratégia de ablação. Por exemplo, as VAs à esquerda são frequentemente ablacionadas por meio de uma abordagem transseptal, e as VAs parasseptais, que estão próximas ao feixe de His, estão associadas a um risco de bloqueio atrioventricular completo durante a ablação por cateter (alguns eletrofisiologistas agora preferem a crioablação para VAs próximas ao feixe de His; consultar a seção de tratamento).
Diversos algoritmos foram desenvolvidos, mas, como regra geral, uma onda delta positiva (primeiros 40 ms do complexo QRS) na derivação V1 sugere uma VA do lado esquerdo, e uma onda delta negativa em V1 sugere uma VA do lado direito. Uma onda delta positiva nas derivações inferiores sugere uma VA anterior. Um eixo esquerdo (com uma onda delta negativa na derivação V1) sugere uma VA lateral direita. Se as ondas delta nas derivações inferiores forem negativas, isso denota uma VA inferior. Uma onda delta negativa nas derivações I, aVL e V6 (desvio do eixo do QRS para a direita) com uma onda delta positiva na derivação V1 sugere uma via lateral esquerda. É prudente reconhecer que o vetor da onda delta pode apenas ser determinado com precisão quando o ECG mostra pré-excitação máxima.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia reciprocante antidrômica em um paciente com via acessória posterosseptal direitaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo simplificado para a localização de uma via acessóriaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Via acessória anterosseptal direitaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Via acessória posterosseptal esquerdaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
Estratificação de risco
Os pacientes com o padrão de WPW devem ser submetidos a estratificação de risco com exames invasivos e não invasivos, e os de baixo risco devem ser monitorados quanto a futuras arritmias. Recomenda-se considerar a estratificação de risco para todos os pacientes com pré-excitação assintomática, sendo fortemente aconselhada para todos os pacientes com pré-excitação assintomática que sejam atletas competitivos ou com ocupações de alto risco. Se uma VA de alto risco for observada no momento do estudo eletrofisiológico (EEF), aconselha-se a ablação por cateter.[3] Portanto, os pacientes assintomáticos devem ser encaminhados a um eletrofisiologista ou um cardiologista com experiência em avaliação de arritmia para estratificação do risco. Embora exista controvérsia, a maioria dos especialistas recomenda que todos os pacientes com pré-excitação ventricular sejam submetidos à estratificação de risco para determinar seu risco de morte súbita cardíaca, independentemente da presença de sintomas.[15][16]
O risco de morte súbita cardíaca é determinado pelo período refratário anterógrado da VA. Múltiplas VAs e taquicardia induzível presentes também foram identificadas como marcadores de risco.
Se o período refratário for muito curto, houver muitas VAs ou a taquicardia for induzida, os pacientes correm risco de desenvolver arritmias sintomáticas e também fibrilação ventricular no contexto de fibrilação atrial com condução rápida pela VA. Períodos refratários anterógrados mais curtos estão associados a um aumento do risco de morte súbita cardíaca, pois a VA pode conduzir impulsos aos ventrículos com mais rapidez. Isso é particularmente importante se o paciente desenvolver fibrilação atrial. Normalmente, os ventrículos são "protegidos" da despolarização devido às propriedades decrementais do nó atrioventricular. No entanto, nos pacientes com uma VA com período refratário anterógrado curto, a condução rápida pela VA pode causar frequência cardíaca ventricular acelerada, a qual pode degenerar para fibrilação ventricular.
Se a pré-excitação ventricular for intermitente em repouso, isso sugere que o período refratário anterógrado é relativamente longo, e a VA tem baixo risco de causar morte súbita cardíaca.
Se a pré-excitação ventricular estiver sempre presente em repouso, os pacientes devem ser encaminhados a um eletrofisiologista para determinar se há necessidade de estratificação de risco invasiva. Se os pacientes não desejam se submeter a um estudo eletrofisiológico, o teste ergométrico pode ser utilizado como uma ferramenta de estratificação de risco.
A perda abrupta de pré-excitação durante o exercício é indicativa de uma VA incapaz da condução perigosamente rápida do átrio ao ventrículo, e é considerada um marcador de VA de baixo risco. Se a pré-excitação não desaparecer de forma abrupta com o exercício, deve-se considerar a estratificação de risco invasiva com um estudo eletrofisiológico.
As VAs capazes de condução anterógrada rápida devem ser objeto de ablação para reduzir o risco de morte súbita cardíaca, independentemente de causarem ou não taquicardia supraventricular.
O teste ergométrico pode ser utilizado como um indicador de risco de morte súbita.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) em repouso mostra ondas delta (setas vermelhas) nas derivações inferior e lateralDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Perda de pré-excitação (ondas delta) nas derivações inferior e lateral durante exercícioDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Perda persistente de pré-excitação durante o período de recuperação do teste ergométrico, sugestiva de ECG de baixo risco para morte súbita cardíacaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
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