Abordagem
O tratamento das apresentações agudas baseia-se na natureza da arritmia. O tratamento contínuo é decidido de acordo com os sintomas do paciente, bem como com a estratificação de risco para a morte súbita cardíaca.
Manejo do quadro agudo
O manejo do quadro agudo depende se o paciente está estável ou instável; e, estando estável, se apresenta taquicardia reciprocante atrioventricular (AV) ortodrômica (taquicardia com complexo estreito e RP curto), taquicardia reciprocante atrioventricular antidrômica (taquicardia de complexo largo) ou se apresenta fibrilação, flutter ou taquicardia atrial.[3][20]
Os pacientes com uma taquicardia aguda e que estejam hemodinamicamente instáveis (PA <90/60 mmHg, com sinais de hipoperfusão sistêmica) ou que apresentem fibrilação atrial com >250 bpm, ou cuja fibrilação atrial tenha degenerado para fibrilação ventricular, requerem cardioversão elétrica por corrente contínua imediatamente.
Taquicardia reciprocante atrioventricular
Taquicardia (reciprocante atrioventricular ortodrômica) de complexo estreito:
Como a taquicardia reciprocante ortodrômica envolve o nó atrioventricular como um pilar da taquicardia de movimento circular, qualquer manobra ou medicamento que reduza ou interrompa a condução no nó atrioventricular pode interromper a taquicardia. Em um paciente hemodinamicamente estável, manobras vagais, como a massagem do seio carotídeo, devem ser realizadas à beira do leito, ou, de forma alternativa, os pacientes podem ser instruídos a realizar uma manobra de Valsalva para interromper a arritmia. Se isso falhar, indica-se a farmacoterapia com adenosina intravenosa, medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular ou agentes antiarrítmicos.
A adenosina é preferida por possuir uma meia-vida muito curta (<18 segundos). Ela deve ser administrada como uma injeção intravenosa rápida em uma veia central ou na veia antecubital, seguida por 10 a 20 mL de irrigação rápida com soro fisiológico. Ela pode ser usada uma segunda vez, se não houver resposta. A injeção de adenosina pode causar dor torácica, constrição torácica, broncoespasmo, tontura e uma fibrilação atrial de curta duração (1% a 15%). Embora a fibrilação atrial seja, em geral, transitória, ela pode causar condução rápida ao ventrículo através da via acessória (VA) e, se a condução for rápida, tem o potencial de causar fibrilação ventricular. Portanto, os equipamentos de ressuscitação devem estar disponíveis em prontidão. A adenosina deve ser evitada nos pacientes com asma grave e em pacientes com uma hipersensibilidade conhecida ao medicamento. Ainda, a injeção de adenosina está associada a um maior risco de bloqueio atrioventricular em pacientes sob tratamento com carbamazepina.
Os medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular (diltiazem, verapamil, metoprolol) podem ser utilizados quando não houver resposta ou houver recorrência após a massagem do seio carotídeo e adenosina. Os medicamentos antiarrítmicos (procainamida, ibutilida, amiodarona, flecainida) podem ser usados quando não houver resposta ou houver recorrência após a massagem do seio carotídeo, adenosina e medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular.
Pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação da taquicardia caso não haja resposta aos tratamentos medicamentosos prévios. A cardioversão elétrica por CC pode, então, ser usada quando os sintomas persistirem ou se o paciente tornar-se hemodinamicamente instável.
Taquicardia (reciprocante atrioventricular antidrômica) de complexo largo:
Se a taquicardia for hemodinamicamente estável, o tratamento da taquicardia reciprocante antidrômica é feito com adenosina ou medicamentos antiarrítmicos intravenosos.
A adenosina é preferida por possuir uma meia-vida muito curta (<18 segundos). Pode ser usada uma segunda vez, se não houver resposta.
Os medicamentos antiarrítmicos (procainamida, ibutilida, amiodarona) também podem ser usados quando não houver resposta ou houver recorrência após a adenosina.
Os bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina e betabloqueadores são contraindicados nessa população, pois esses medicamentos reduzem a condução através do nó atrioventricular, mas não têm qualquer efeito sobre a VA. Isso pode resultar em uma condução rápida pela VA, a qual pode causar taquicardia ventricular e fibrilação ventricular levando à morte súbita cardíaca.
Pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação da taquicardia caso não haja resposta aos tratamentos medicamentosos prévios. A cardioversão elétrica por CC pode, então, ser usada quando os sintomas persistirem ou se o paciente tornar-se hemodinamicamente instável.
Fibrilação atrial, flutter atrial e taquicardia atrial
A taquicardia pré-excitada resulta em uma taquicardia de complexo largo rápida e irregular com variação da duração e amplitude dos complexos QRS dependendo do grau da pré-excitação. São usadas infusões intravenosas de medicamentos antiarrítmicos, como procainamida, ibutilida ou flecainida, que previnem a condução rápida pela via acessória (VA), embora talvez não consigam acabar com a arritmia atrial.[3][20]
Anticoagulação deve ser considerada na fibrilação atrial e flutter atrial, dependendo da presença de anomalias cardiológicas comórbidas e da duração do início.
Pode-se fazer uma estimulação atrial rápida com um marca-passo temporário para supressão por hiperestimulação do flutter atrial ou da taquicardia atrial caso os tratamentos medicamentosos prévios falhem. A estimulação atrial rápida não tem função na fibrilação atrial.
A cardioversão elétrica por CC pode ser usada quando os sintomas persistirem ou se o paciente tornar-se hemodinamicamente instável. Porém, a recorrência da arritmia atrial após a cardioversão por CC pode ser maior na taquicardia atrial, comparada com a fibrilação/flutter atrial, dependendo do mecanismo. Se a taquicardia atrial estiver relacionada com automatismo anormal, a cardioversão elétrica por CC pode não ser efetiva, como na taquicardia atrial multifocal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilação atrial em um paciente com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com frequência ventricular rápida; resultou em morte súbita cardíaca abortadaDo acervo do Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
Pacientes assintomáticos
Embora exista controvérsia, a maioria dos especialistas recomenda que todos os pacientes com pré-excitação ventricular sejam submetidos à estratificação de risco para determinar seu risco de morte súbita cardíaca, independentemente da presença de sintomas.[4][15][16][21] O risco de morte súbita cardíaca é determinado pelo período refratário anterógrado da VA durante uma infusão de isoproterenol.[3] Múltiplas VAs e taquicardia induzível presentes também foram identificadas como marcadores de risco.
Se o período refratário for muito curto, houver múltiplas VAs ou indução de taquicardia, os pacientes correm o risco de desenvolverem fibrilação ventricular no cenário de uma fibrilação atrial com condução rápida pela VA. Períodos refratários anterógrados mais curtos estão associados a um aumento do risco de morte súbita cardíaca, pois a VA pode conduzir impulsos aos ventrículos com mais rapidez. Isso é particularmente importante se o paciente desenvolver fibrilação atrial. Normalmente, os ventrículos são "protegidos" da despolarização devido às propriedades decrementais do nó atrioventricular. No entanto, nos pacientes com uma VA com período refratário anterógrado curto, a condução rápida pela VA pode causar frequência cardíaca ventricular acelerada, a qual pode degenerar para fibrilação ventricular.
Se a pré-excitação ventricular for intermitente em repouso, isso sugere que o período refratário anterógrado é relativamente longo, e a VA tem baixo risco de causar morte súbita cardíaca.
Se a pré-excitação ventricular estiver sempre presente em repouso, os pacientes devem ser submetidos a um teste ergométrico em busca de perdas abruptas da pré-excitação, novamente um indicativo de uma VA incapaz da condução perigosamente rápida do átrio para o ventrículo. Se a pré-excitação não desaparecer de forma abrupta com o exercício, deve-se considerar a estratificação de risco invasiva com um estudo eletrofisiológico. As VAs capazes de condução anterógrada rápida devem ser objeto de ablação para reduzir o risco de morte súbita cardíaca, independentemente de causarem ou não taquicardia supraventricular. Os pacientes assintomáticos em profissões especializadas com questões particulares de segurança (por exemplo, piloto de aviação comercial, motorista de ônibus escolar) também podem ser considerados para ablação por cateter. A ablação por cateter geralmente não é realizada em pacientes grávidas, e deve ser adiada até após o parto.
Pacientes sintomáticos
Geralmente, os pacientes sintomáticos são submetidos à ablação por cateter como terapia de primeira linha.[3][4]
Os medicamentos antiarrítmicos são uma das opções terapêuticas para o tratamento da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) sintomática, mas eles têm sido amplamente substituídos pela ablação por cateter.
Os medicamentos bloqueadores do nó atrioventricular geralmente são evitados nos pacientes com síndrome de WPW ou padrão de WPW porque eles, teoricamente, podem acelerar a condução através da VA. Caso uma terapia medicamentosa antiarrítmica seja escolhida, uma medicação antiarrítmica da classe 1C (flecainida ou propafenona), ou a amiodarona, geralmente é preferencial. Os agentes antiarrítmicos da classe I (flecainida ou propafenona) são adequados para os pacientes sem cardiopatias adicionais, mas não podem ser usados por pessoas com doença arterial coronariana ou cardiopatia estrutural. Nos pacientes com doença arterial coronariana ou cardiopatia estrutural, podem ser usados agentes antiarrítmicos da classe III (sotalol, amiodarona ou dofetilida). O intervalo QT deve ser determinado antes de se iniciar a terapia com dofetilida, pois esta é contraindicada se o intervalo QT corretivo (QTc) for >440 milissegundos (>500 milissegundos em pacientes com anomalias na condução ventricular).
Foi relatada uma incidência maior de taquicardia sintomática durante a gestação, a qual pode ser refratária a medicamentos cujo uso é seguro em tais circunstâncias. Portanto, uma ablação por radiofrequência deve ser considerada antes da próxima gestação planejada. A ablação por cateter geralmente não é realizada em pacientes grávidas, e deve ser adiada até após o parto. No caso de uma paciente com síndrome de WPW ficar grávida antes da ablação da VA, e se forem observadas recorrências frequentes de taquicardia supraventricular durante a gravidez, é aconselhável tratar as pacientes com flecainida ou propafenona.[3]
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