Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

extensão para a veia femoral ou veia poplítea, trombo ≤3 da junção safeno-femoral e safeno-poplítea ou TVP ou EP concomitantes

1ª linha – manejo de acordo com o protocolo tromboembólico venoso

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Inicial
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extensão para a veia femoral ou veia poplítea, trombo ≤3 da junção safeno-femoral e safeno-poplítea ou TVP ou EP concomitantes
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não há contraindicações para anticoagulação
1ª linha – 

manejo de acordo com o protocolo tromboembólico venoso

Deve ser tratada de acordo com as diretrizes práticas de tromboembolismo venoso, incluindo doses terapêuticas de anticoagulação por pelo menos 3 meses.​[62][75]

A terapia de primeira linha inclui doses de tratamento de um anticoagulante oral direto (AOD); ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada ou fondaparinux, seguida por varfarina para atingir uma INR de 2.5. Durante a gravidez, a HBPM é recomendada.

Consulte Trombose venosa profunda.

Deve-se realizar uma avaliação detalhada do risco de sangramento antes de prescrever um anticoagulante. Os AODs devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal; pode ser necessário um ajuste de dose ou um tratamento alternativo (por exemplo, heparina, varfarina).[69]​ Em alguns casos, pode ser necessário monitorar a trombocitopenia induzida por heparina.

1ª linha – ligadura ou filtro de veia cava inferior

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Inicial
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extensão para a veia femoral ou veia poplítea, trombo ≤3 da junção safeno-femoral e safeno-poplítea ou TVP ou EP concomitantes
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anticoagulação contraindicada
1ª linha – 

ligadura ou filtro de veia cava inferior

Quando a anticoagulação for contraindicada, a ligadura com ou sem trombectomia poderá ser indicada, quando especialistas locais estiverem disponíveis. Se o trombo se estender substancialmente para a veia femoral comum, a colocação de um filtro opcional de veia cava inferior (VCI) é apropriada, com recuperação assim que a contraindicação à anticoagulação for resolvida.

Durante a gravidez, um filtro de VCI pode ser colocado, mas normalmente na localização suprarrenal devido ao útero gravídico. A ligadura da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea (dependendo da localização da trombose venosa superficial [TVS]) também é uma opção durante a gravidez, mas pode exigir anestesia geral. A ligadura da VCI normalmente não é uma opção durante a gravidez.

Mesmo em pacientes aos quais a terapia de anticoagulação para tratamento de TVS é contraindicada, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática é recomendada no pós-operatório por pelo menos 7 a 10 dias para reduzir o tromboembolismo venoso pós-operatório. Quando não houver mais uma contraindicação à anticoagulação terapêutica, a HBPM terapêutica ou a heparina não fracionada devem ser iniciadas ou retomadas de modo a reduzir as complicações por tromboembolismo venoso.

Opções primárias

enoxaparina: profilaxia: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

ou

dalteparina: profilaxia: 5000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia

AGUDA

não gestante: TVS ≥5 cm de comprimento na veia superficial axial e >3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea

1ª linha – anticoagulação profilática

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AGUDA
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não gestante: TVS ≥5 cm de comprimento na veia superficial axial e >3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea
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não há contraindicações para anticoagulação
1ª linha – 

anticoagulação profilática

A anticoagulação profilática é recomendada para todos os pacientes com trombo superficial ≥5 cm de comprimento na veia safena magna, safena parva ou safena magna acessória anterior e >3 cm das junções safeno-femoral ou safeno-poplítea.[44][62][64]​​[65]​

As diretrizes recomendam 45 dias de anticoagulação, sendo doses profiláticas de fondaparinux a opção preferencial.[60][62][65]​​ As alternativas recomendadas incluem heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática ou em dose intermediária ou rivaroxabana oral para pacientes que recusam ou são incapazes de usar anticoagulação parenteral.[60][62]​ Doses intermediárias são maiores que as profiláticas e menores que as de tratamento. A diretriz de 2023 da European Society for Vascular Surgery (ESVS) sobre terapia antitrombótica recomenda dose intermediária de HBPM, pois os dados sugerem que ela é mais eficaz do que a dose profilática de HBPM na prevenção de eventos recorrentes.[65]

Outras opções incluem heparina não fracionada (HNF) isoladamente ou varfarina sobreposta a 4 dias de HNF ou HBPM e mantida por 45 dias. Essas opções não são mais comumente usadas nos EUA, mas podem ser indicadas em raras circunstâncias (por exemplo, pacientes gravemente enfermos hospitalizados). O uso da HNF é apoiado por evidências fracas.[70][74]​ A varfarina foi amplamente substituída por opções alternativas porque requer monitoramento frequente e está associada a um aumento do risco de sangramento.[69]

As taxas elevadas de tromboembolismo venoso entre pacientes de alto risco encontradas em ensaios clínicos sugerem que pacientes de alto risco com trombose venosa superficial (TVS) podem necessitar de tratamento por mais de 45 dias, mas faltam dados para dar suporte a uma duração específica.[71][73]​​​ A diretriz da ESVS recomenda considerar o tratamento com anticoagulação em dose intermediária por 3 meses em pacientes com características de alto risco (por exemplo, TVS extensa envolvendo panturrilha e coxa, ausência de dor local, TVS axial, múltiplos locais de trombose).[65]

Deve-se realizar uma avaliação detalhada do risco de sangramento antes de prescrever um anticoagulante. Os anticoagulantes orais diretos devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal; pode ser necessário um ajuste de dose ou um tratamento alternativo (por exemplo, heparina, varfarina).[69]​ Em alguns casos, pode ser necessário monitorar a trombocitopenia induzida por heparina.

Uma ultrassonografia com Doppler repetida depois do início da terapia anticoagulante pode ser necessária para avaliar a extensão da TVS, especialmente para TVS da veia safena magna proximal tratada com doses intermediárias ou profiláticas de HBPM, doses profiláticas de fondaparinux ou doses intermediárias de HNF.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

fondaparinux

Opções secundárias

rivaroxabana

ou

enoxaparina

ou

dalteparina

Opções terciárias

heparina

ou

enoxaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

--E--

varfarina

Considerar – terapia de suporte

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AGUDA
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não gestante: TVS ≥5 cm de comprimento na veia superficial axial e >3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea
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não há contraindicações para anticoagulação
Considerar – 

terapia de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão são geralmente prescritas por 10 a 14 dias. Recomendam-se bandagens elásticas de curta ou longa extensão na fase aguda para alívio da dor, seguidas por meias de compressão para auxiliar na resolução da inflamação e da trombose venosa superficial (TVS). Elas são colocadas pela manhã antes de levantar e são removidas à noite quando for dormir.

A terapia de compressão não mostrou prevenir a extensão da TVS ou as complicações tromboembólicas.

As meias de compressão não devem ser usadas quando houver uma pressão arterial sistólica no tornozelo de <80 mmHg ou um índice tornozelo-braquial de <0.8. Outras contraindicações para o uso das meias incluem dermatite aguda, feridas abertas e flegmasia cerulea dolens. Recomenda-se cautela nos pacientes com diabetes, neuropatia, sensibilidade ou alergia da pele e sinais de infecção.

Aquecimento local e elevação da perna podem ajudar a aliviar os sintomas agudos.

Inicialmente, também pode-se usar gelo em vez de calor para diminuir a inflamação.

1ª linha – ligadura

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AGUDA
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não gestante: TVS ≥5 cm de comprimento na veia superficial axial e >3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea
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anticoagulação contraindicada
1ª linha – 

ligadura

Quando a anticoagulação for contraindicada, tratar cirurgicamente com ligadura da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea (dependendo de onde a trombose venosa superficial [TVS] está localizada), com a anticoagulação iniciada quando o motivo da contraindicação for resolvido.

Mesmo em pacientes aos quais a terapia de anticoagulação para tratamento de TVS é contraindicada, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática é recomendada no pós-operatório por pelo menos 7 a 10 dias para reduzir o tromboembolismo venoso pós-operatório.

Quando não houver mais uma contraindicação à anticoagulação terapêutica, a HBPM terapêutica ou a heparina não fracionada devem ser iniciadas ou retomadas de modo a reduzir as complicações por tromboembolismo venoso.

Opções primárias

enoxaparina: profilaxia: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

ou

dalteparina: profilaxia: 5000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia

Considerar – terapia de suporte

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AGUDA
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não gestante: TVS ≥5 cm de comprimento na veia superficial axial e >3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea
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anticoagulação contraindicada
Considerar – 

terapia de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão são geralmente prescritas por 10 a 14 dias. Recomendam-se bandagens elásticas de curta ou longa extensão na fase aguda para alívio da dor, seguidas por meias de compressão para auxiliar na resolução da inflamação e da trombose venosa superficial (TVS). Elas são colocadas pela manhã antes de levantar e são removidas à noite quando for dormir.

A terapia de compressão não mostrou prevenir a extensão da TVS ou as complicações tromboembólicas.

As meias de compressão não devem ser usadas quando houver uma pressão arterial sistólica no tornozelo de <80 mmHg ou um índice tornozelo-braquial de <0.8. Outras contraindicações para o uso das meias incluem dermatite aguda, feridas abertas e flegmasia cerulea dolens. Recomenda-se cautela nos pacientes com diabetes, neuropatia, sensibilidade ou alergia da pele e sinais de infecção.

Aquecimento local e elevação da perna podem ajudar a aliviar os sintomas agudos.

Inicialmente, também pode-se usar gelo em vez de calor para diminuir a inflamação.

não gestante: TVS <5 cm de comprimento na veia superficial axial ou trombo apenas nas veias varicosas tributárias

1ª linha – medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) + monitorar quanto a propagação

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AGUDA
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não gestante: TVS <5 cm de comprimento na veia superficial axial ou trombo apenas nas veias varicosas tributárias
1ª linha – 

medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) + monitorar quanto a propagação

Os AINEs orais, geralmente em combinação com bandagens elásticas ou meias de compressão, podem ser considerados terapia de primeira linha para trombose venosa superficial (TVS) que envolve apenas tributárias de veias varicosas.[62]​ Os AINEs também podem ser considerados de primeira linha se o trombo na veia safena afetada tiver menos de 5 cm de comprimento e na veia safena magna abaixo do joelho. Entretanto, como muitos desses pacientes apresentam progressão quando acompanhados clinicamente, a anticoagulação em dose profilática pode ser necessária.

Os AINEs podem aliviar os sintomas e evitar a extensão e recorrência da TVS.[68][78]​​ No entanto, uma revisão Cochrane revelou que os AINEs não influenciam a taxa de tromboembolismo venoso ou a resolução dos sintomas.[70]

Os AINEs não devem ser prescritos em pacientes com maior risco de tromboembolismo (por exemplo, TVS extensa com envolvimento acima do joelho, particularmente se dentro de 3 cm da junção safeno-femoral; trombo ≥5 cm de comprimento; sintomas de TVS graves; envolvimento da veia safena magna; história de trombose venosa ou TVS; câncer ativo).

As contraindicações para os AINEs (como úlcera péptica) devem ser consideradas antes que eles sejam prescritos, e não devem ser administrados em combinação com anticoagulantes devido ao aumento do risco de sangramento.[77]

Os pacientes tratados com AINEs devem passar por acompanhamento clínico rigoroso e exames de ultrassonografia seriados, conforme necessário, para monitorar a extensão.

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

piroxicam: 10 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

indometacina: 50 mg por via oral duas ou três vezes ao dia

Considerar – terapia de suporte

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AGUDA
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não gestante: TVS <5 cm de comprimento na veia superficial axial ou trombo apenas nas veias varicosas tributárias
Considerar – 

terapia de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão são geralmente prescritas por 10 a 14 dias. Recomendam-se bandagens elásticas de curta ou longa extensão na fase aguda para alívio da dor, seguidas por meias de compressão para auxiliar na resolução da inflamação e da trombose venosa superficial (TVS). Elas são colocadas pela manhã antes de levantar e são removidas à noite quando for dormir.

A terapia de compressão não mostrou prevenir a extensão da TVS ou as complicações tromboembólicas.

As meias de compressão não devem ser usadas quando houver uma pressão arterial sistólica no tornozelo de <80 mmHg ou um índice tornozelo-braquial de <0.8. Outras contraindicações para o uso das meias incluem dermatite aguda, feridas abertas e flegmasia cerulea dolens. Recomenda-se cautela nos pacientes com diabetes, neuropatia, sensibilidade ou alergia da pele e sinais de infecção.

Aquecimento local e elevação da perna podem ajudar a aliviar os sintomas agudos.

Inicialmente, também pode-se usar gelo em vez de calor para diminuir a inflamação.

1ª linha – anticoagulação profilática

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não gestante: TVS <5 cm de comprimento na veia superficial axial ou trombo apenas nas veias varicosas tributárias
1ª linha – 

anticoagulação profilática

Em pacientes com um ou mais fatores de risco de tromboembolismo venoso, pode haver benefício do tratamento com anticoagulação profilática com heparina de baixo peso molecular (HBPM, por exemplo, enoxaparina, dalteparina), fondaparinux ou rivaroxabana, em vez de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[62]​ Embora os AINEs sejam uma opção se o trombo na veia safena afetada tiver menos de 5 cm de comprimento e na veia safena magna abaixo do joelho, muitos desses pacientes apresentam progressão quando acompanhados clinicamente e, portanto, a anticoagulação em dose profilática pode ser justificada. Os AINEs são uma alternativa para pacientes sem fatores de risco para tromboembolismo venoso.

As diretrizes recomendam 45 dias de anticoagulação, sendo doses profiláticas de fondaparinux a opção preferencial.[60][62][65]​​​ As alternativas recomendadas incluem heparina de baixo peso molecular profilática ou em dose intermediária ou rivaroxabana oral para pacientes que recusam ou são incapazes de usar anticoagulação parenteral.[60][62]​​ Doses intermediárias são maiores que as profiláticas e menores que as de tratamento. A diretriz de 2023 da European Society for Vascular Surgery sobre terapia antitrombótica recomenda dose intermediária de HBPM, pois os dados sugerem que ela é mais eficaz do que a dose profilática de HBPM na prevenção de eventos recorrentes.[65]

Outras opções incluem heparina não fracionada (HNF) isoladamente ou varfarina sobreposta a 4 dias de HNF ou HBPM e mantida por 45 dias. Essas opções não são mais comumente usadas nos EUA, mas podem ser indicadas em raras circunstâncias (por exemplo, pacientes gravemente enfermos hospitalizados). O uso da HNF é apoiado por evidências fracas.[70][74] A varfarina foi amplamente substituída por opções alternativas porque requer monitoramento frequente e está associada a um aumento do risco de sangramento.[69]​

Se o trombo estiver dentro de uma veia superficial axial, é necessário um monitoramento rigoroso da propagação.

Deve-se realizar uma avaliação detalhada do risco de sangramento antes de prescrever um anticoagulante. Os anticoagulantes orais diretos devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal; pode ser necessário um ajuste de dose ou um tratamento alternativo (HBPM, HNF ou varfarina).[69]​ Em alguns casos, pode ser necessário monitorar a trombocitopenia induzida por heparina.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

fondaparinux

Opções secundárias

rivaroxabana

ou

enoxaparina

ou

dalteparina

Opções terciárias

heparina

ou

enoxaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

--E--

varfarina

Considerar – terapia de suporte

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AGUDA
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não gestante: TVS <5 cm de comprimento na veia superficial axial ou trombo apenas nas veias varicosas tributárias
Considerar – 

terapia de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão são geralmente prescritas por 10 a 14 dias. Recomendam-se bandagens elásticas de curta ou longa extensão na fase aguda para alívio da dor, seguidas por meias de compressão para auxiliar na resolução da inflamação e da trombose venosa superficial (TVS). Elas são colocadas pela manhã antes de levantar e são removidas à noite quando for dormir.

A terapia de compressão não mostrou prevenir a extensão da TVS ou as complicações tromboembólicas.

As meias de compressão não devem ser usadas quando houver uma pressão arterial sistólica no tornozelo de <80 mmHg ou um índice tornozelo-braquial de <0.8. Outras contraindicações para o uso das meias incluem dermatite aguda, feridas abertas e flegmasia cerulea dolens. Recomenda-se cautela nos pacientes com diabetes, neuropatia, sensibilidade ou alergia da pele e sinais de infecção.

Aquecimento local e elevação da perna podem ajudar a aliviar os sintomas agudos.

Inicialmente, também pode-se usar gelo em vez de calor para diminuir a inflamação.

gestante: TVS (qualquer tamanho) na veia axial ou tributária

1ª linha – anticoagulação profilática

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AGUDA
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gestante: TVS (qualquer tamanho) na veia axial ou tributária
1ª linha – 

anticoagulação profilática

As diretrizes recomendam anticoagulação para todas as gestantes com trombose venosa superficial (TVS), devido ao aumento persistente do risco trombótico durante a gravidez e durante pelo menos 6 semanas pós-parto.[83]​ Recomenda-se heparina de baixo peso molecular profilática ou em dose intermediária, mas a duração ideal do tratamento é incerta.​[62][83]​ As recomendações variam de um período fixo (1-6 semanas) ao tratamento para o restante da gravidez e 6 semanas pós-parto para TVS bilateral, sintomática, ≤5 cm do sistema venoso profundo ou ≥5 cm de comprimento.[62][83]

A diretriz da American Society of Hematology sugere que o benefício da anticoagulação pode ser menor para TVS mais distal ou menos sintomática e para pacientes avessos a agulhas.[83] Se nenhum tratamento for administrado, as diretrizes recomendam acompanhamento clínico e repetição da ultrassonografia dentro de 7 a 10 dias.[62]

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

dalteparina

Considerar – cuidados de suporte

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AGUDA
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gestante: TVS (qualquer tamanho) na veia axial ou tributária
Considerar – 

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte para trombose venosa superficial (TVS) durante a gravidez incluem aumento da hidratação (a gravidez tem maior volume sanguíneo), deambulação, meias de compressão e gelo (TVS aguda) ou calor local (TVS subaguda, após a inflamação inicial começar a diminuir).

Meias de compressão são geralmente prescritas por 10 a 14 dias. Recomendam-se bandagens elásticas de curta ou longa extensão na fase aguda para alívio da dor, seguidas por meias de compressão para auxiliar na resolução da inflamação e da TVS. Elas são colocadas pela manhã antes de levantar e são removidas à noite quando for dormir.

A terapia de compressão não mostrou prevenir a extensão da TVS ou as complicações tromboembólicas.

As meias de compressão não devem ser usadas quando houver uma pressão arterial sistólica no tornozelo de <80 mmHg ou um índice tornozelo-braquial de <0.8. Outras contraindicações para o uso das meias incluem dermatite aguda, feridas abertas e flegmasia cerulea dolens. Recomenda-se cautela nos pacientes com diabetes, neuropatia, sensibilidade ou alergia da pele e sinais de infecção.

CONTÍNUA

veia safena incompetente com veias varicosas associadas ou TVS recorrente

1ª linha – considerar procedimento de veias varicosas ± anticoagulação profilática

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CONTÍNUA
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veia safena incompetente com veias varicosas associadas ou TVS recorrente
1ª linha – 

considerar procedimento de veias varicosas ± anticoagulação profilática

Após o tratamento agudo de trombose venosa superficial (TVS) em uma veia safena incompetente com veias varicosas associadas ou no caso de episódios repetidos, considerar encaminhamento para procedimento de veias varicosas, como ablação térmica ou química endovenosa.[61]​ Em pacientes com insuficiência da veia safena associada, o tratamento do refluxo da veia axial superficial serve para prevenir a recorrência da TVS.

A investigação incluiria uma ultrassonografia de insuficiência venosa para avaliar as veias profundas e superficiais em busca de evidências de refluxo quando o paciente estiver fora do período pró-trombótico.

Os procedimentos cirúrgicos da veia varicosa devem ser realizados apenas depois do episódio agudo de TVS se resolver para evitar complicações tromboembólicas induzidas por esses procedimentos.[61]

As diretrizes para cirurgia de veia varicosa devem ser seguidas.

A terapia com heparina de baixo peso molecular profilática pode ser considerada no momento da cirurgia.[82]

Os procedimentos de veias varicosas são eletivos e não seriam considerados durante a gravidez.

Opções primárias

enoxaparina: profilaxia: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia

ou

dalteparina: profilaxia: 5000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia

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