Abordagem

A trombose venosa superficial (TVS) tem sido tradicionalmente considerada uma condição relativamente benigna, com manejo conservador recomendado, focando principalmente no alívio dos sintomas locais.

Em pacientes com alto risco de progressão do trombo para o sistema venoso profundo e embolização, a anticoagulação é recomendada para prevenir a extensão do trombo, complicações tromboembólicas e recorrência.[60][61]​ O tratamento cirúrgico é considerado uma alternativa para pacientes de alto risco e contraindicações à anticoagulação; envolve a ligadura da veia superficial na junção com a veia profunda e impede mecanicamente a propagação do trombo.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) orais, geralmente em combinação com bandagens elásticas ou meias de compressão, podem ser considerados como terapia de primeira linha para TVS que envolve apenas tributárias de veias varicosas.[62]

Os AINEs também podem ser considerados de primeira linha se o trombo na veia safena afetada tiver menos de 5 cm de comprimento e na veia safena magna abaixo do joelho; entretanto, como muitos desses pacientes apresentam progressão quando acompanhados clinicamente, a anticoagulação em dose profilática pode ser justificada. A anticoagulação também deve ser considerada para qualquer paciente com pelo menos um fator de risco para tromboembolismo venoso.

A maior parte das evidências disponíveis para o tratamento da TVS refere-se à trombose nos membros inferiores. Não há dados suficientes para avaliar a segurança e a eficácia dos tratamentos tópicos, da anticoagulação sistêmica ou dos AINEs para TVS de membros superiores.[63] O manejo da TVS dos membros superiores está além do escopo deste tópico.

Anticoagulação

A anticoagulação profilática é recomendada para todos os pacientes com trombo superficial ≥5 cm de comprimento na veia safena magna (VSM), veia safena parva (VSP) ou safena magna acessória anterior (VSMA) e >3 cm das junções safeno-femoral ou safeno-poplítea.[44][62][64]​​​​​[65]​​​​​ Estudos sugerem que a TVS nas veias superficiais axiais (VSM, VSP, VSMA) está associada a um maior risco de propagação e tromboembolismo venoso futuro quando comparada com trombos apenas nas varicosidades tributárias.[66][67][68]​​​ Faltam evidências claras, mas a anticoagulação profilática também pode ser justificada para pacientes com TVS <5 cm de comprimento em uma veia superficial axial, ou pacientes com trombo em veias varicosas tributárias apenas se tiverem um ou mais fatores de risco para tromboembolismo venoso.[62][65]

O trombo de 3 cm ou menos das junções safeno-femoral ou safeno-poplítea é tratado com anticoagulação terapêutica, não profilática, devido ao aumento do risco de propagação para trombose venosa profunda (TVP).[62] A anticoagulação terapêutica também é indicada para pacientes com TVP ou embolia pulmonar (EP) concomitantes e para TVS com extensão para a veia femoral ou veia poplítea.

Deve-se realizar uma avaliação detalhada do risco de sangramento antes de prescrever um anticoagulante. Os anticoagulantes orais diretos (AODs) devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal; pode ser necessário um ajuste de dose ou um tratamento alternativo (por exemplo, heparina, varfarina).[69]​ Em alguns casos, pode ser necessário monitorar a trombocitopenia induzida por heparina.

Consulte a seção sobre gravidez abaixo para obter recomendações sobre anticoagulação durante a gravidez.

anticoagulação profilática

As diretrizes recomendam 45 dias de anticoagulação, sendo doses profiláticas de fondaparinux a opção preferencial.[60][62][65]​​ As alternativas recomendadas incluem heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática ou em dose intermediária ou rivaroxabana oral para pacientes que recusam ou são incapazes de usar anticoagulação parenteral.[60][62]​ Doses intermediárias são maiores que as profiláticas e menores que as de tratamento. A diretriz de 2023 da European Society for Vascular Surgery (ESVS) sobre terapia antitrombótica recomenda dose intermediária de HBPM, pois os dados sugerem que ela é mais eficaz do que a dose profilática de HBPM na prevenção de eventos recorrentes.[65]

Uma revisão Cochrane sobre o tratamento da TVS de membros inferiores revelou que a maioria dos estudos eram pequenos e de baixa qualidade.[70]​ Com base em evidências de qualidade moderada de um grande ensaio clínico randomizado e controlado (o ensaio CALISTO), o fondaparinux reduz significativamente o tromboembolismo venoso sintomático, a extensão da TVS e a recorrência da TVS em comparação com o placebo.[70][71]​ Evidências de baixa qualidade sugerem que a HBPM reduz a extensão e a recorrência da TVS em comparação com o placebo, mas o tratamento com HBPM não está associado à prevenção de tromboembolismo venoso futuro.[70][72]

O uso de rivaroxabana oral é apoiado por um estudo randomizado aberto (o estudo SURPRISE) de pacientes com TVS com alto risco de complicações de tromboembolismo venoso (TVS acima do joelho e idade acima de 65 anos, sexo masculino, tromboembolismo venoso prévio, câncer, doença autoimune, ou TVS de veias não varicosas), que concluiu que a rivaroxabana não era inferior ao fondaparinux no que diz respeito a um desfecho composto de TVP ou EP sintomática, progressão ou recorrência de trombose venosa superficial e mortalidade por todas as causas em 45 dias.[73]

É importante observar as diferenças entre o ensaio clínico CALISTO, que excluiu pacientes de alto risco e incluiu pacientes de baixo risco, e o ensaio clínico SURPRISE, que incluiu exclusivamente pacientes de alto risco. O risco de tromboembolismo venoso subsequente em pacientes do ensaio clínico SURPRISE foi substancialmente mais elevado após o tratamento por 45 dias do que nos pacientes do ensaio clínico CALISTO.[71][73]​ Isto indica que os pacientes de alto risco com TVS podem necessitar de tratamento por mais de 45 dias, mas faltam dados que sustentem uma duração específica. A diretriz da ESVS recomenda considerar o tratamento com anticoagulação em dose intermediária por 3 meses em pacientes com características de alto risco (por exemplo, TVS extensa envolvendo panturrilha e coxa, ausência de dor local, TVS axial, múltiplos locais de trombose).[65]

Outras opções incluem heparina não fracionada (HNF) isoladamente ou varfarina sobreposta a 4 dias de HNF ou HBPM e mantida por 45 dias. Essas opções não são comumente usadas nos EUA, mas podem ser indicadas em raras circunstâncias (por exemplo, pacientes gravemente enfermos hospitalizados). O uso da HNF é apoiado por evidências fracas.[70][74]​​ A varfarina foi amplamente substituída por opções alternativas porque requer monitoramento frequente e está associada a um aumento do risco de sangramento.[69]

Uma ultrassonografia com Doppler repetida depois do início da terapia anticoagulante pode ser necessária para avaliar a extensão da TVS, especialmente para TVS da veia safena magna proximal tratada com doses intermediárias ou profiláticas de HBPM, doses profiláticas de fondaparinux ou doses intermediárias de HNF.

Anticoagulação terapêutica

Pacientes com TVS e TVP ou EP concomitantes devem ser tratados de acordo com as diretrizes práticas de tromboembolismo venoso, incluindo doses terapêuticas de anticoagulação.[62]​​[75]​ Pelo menos 3 meses de anticoagulação terapêutica também são recomendados para TVS com extensão para a veia femoral ou veia poplítea, ou se o trombo estiver localizado a 3 cm ou menos da junção safeno-femoral ou da junção safeno-poplítea.[62] É importante observar que esses pacientes foram excluídos dos recentes ensaios clínicos randomizados e controlados sobre TVS devido ao risco extremamente elevado de propagação de trombos no sistema venoso profundo.

A terapia de primeira linha inclui doses de tratamento de um AOD (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana); ou HBPM, HNF ou fondaparinux, seguido por varfarina para atingir INR de 2.5. ConsulteTrombose venosa profunda.

Intervenção cirúrgica: ligadura ou filtro de veia cava inferior

As diretrizes recomendam tratamento clínico com anticoagulantes em vez de tratamento cirúrgico.[60][61] Essa recomendação baseia-se em estudos que compararam a terapia cirúrgica com anticoagulação e mostraram taxas semelhantes de progressão da TVS, mas taxas maiores de complicações com a terapia cirúrgica, como infecções da ferida operatória.[76]

Em pacientes com contraindicação à anticoagulação (sangramento ativo, trombocitopenia grave) e trombo localizado a 3 cm ou menos da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, a ligadura com ou sem trombectomia pode ser indicada, quando houver experiência local disponível.

Se o trombo se estender substancialmente para a veia femoral comum, a colocação de um filtro opcional de veia cava inferior (VCI) é apropriada, com recuperação assim que a contraindicação à anticoagulação for resolvida.

Em pacientes com contraindicação à anticoagulação e TVS ≥5 cm de comprimento em uma veia axial superficial e >3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, tratar cirurgicamente com ligadura da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea (dependendo da localização da TVS), com anticoagulação iniciada quando o motivo da contraindicação for resolvido.

Mesmo em pacientes nos quais a anticoagulação terapêutica para tratamento de TVS é contraindicada, a HBPM profilática é recomendada no pós-operatório por, pelo menos, 7 a 10 dias para reduzir o tromboembolismo venoso pós-operatório. Quando não houver mais uma contraindicação à anticoagulação, a HBPM ou HNF deve ser iniciada ou retomada para evitar complicações tromboembólicas.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais

Se os pacientes apresentarem TVS de segmento curto com menos de 5 cm de comprimento ou TVS apenas em veia varicosa tributária, os AINEs podem ser empregados juntamente com acompanhamento clínico rigoroso e exames ultrassonográficos seriados, conforme necessário.[62]

Os AINEs não devem ser prescritos para pacientes com risco elevado de tromboembolismo (por exemplo, TVS extensa com envolvimento acima do joelho, particularmente se for a até 3 cm da junção safeno-femoral; trombo ≥5 cm de comprimento; sintomas de TVS grave, envolvimento da veia safena magna; história de trombose venosa ou TVS; câncer ativo) e não devem ser administrados em associação a anticoagulantes em virtude do aumento do risco de sangramento.[77]​ As contraindicações aos AINEs (como úlcera péptica) também devem ser consideradas antes de serem prescritos.

Os AINEs orais, quando comparados com placebo, mostraram ajudar com os sintomas locais e evitar a extensão ou recorrência da TVS.[68][78][79]

No entanto, uma revisão Cochrane revelou que os AINEs não influenciam a taxa de tromboembolismo venoso ou a resolução dos sintomas.[70]​​

Terapia de compressão: bandagens elásticas e meias de compressão

A terapia de compressão é importante na resolução da TVS e ajuda a aliviar os sintomas locais, como inchaço e dor. A terapia de compressão busca controlar o refluxo venoso e o edema periférico com opções ativas ou passivas:

  • As meias de compressão ou bandagens elásticas longas fornecem uma pressão ativa no membro em repouso e durante a contração do músculo

  • As bandagens não elásticas neutralizam o aumento do volume do músculo, resultante da contração do músculo (isto é, exercem compressão passiva). Em repouso, as bandagens oferecem pouca ou nenhuma pressão.

Na fase aguda da TVS, as bandagens podem proporcionar alívio dos sintomas, como coceira, dor e edema, e as meias de compressão ou bandagens elásticas longas podem ajudar com a resolução da TVS ou evitar o edema crônico.

Alguns dados da literatura sobre TVP aguda dão suporte a isso, mas os dados sobre meias de compressão para tratamento de TVS são inconclusivos.[72][80]​​​ Um pequeno ensaio clínico randomizado comparando HBPM associada a meias de compressão versus HBPM isolada para pacientes com TVS isolada na perna não encontrou diferença significativa nos sintomas clínicos ou na qualidade de vida após 3 semanas, apesar da regressão mais rápida do trombo no grupo de meias de compressão associadas a HBPM após 7 dias.[81]

A terapia de compressão não mostrou prevenir a extensão da TVS ou as complicações tromboembólicas.

Meias de compressão são geralmente prescritas por 10 a 14 dias. Elas são colocadas pela manhã antes de levantar e são removidas à noite quando for dormir.

Limitações e contraindicações

Em geral, as principais limitações à terapia de compressão são baixa adesão terapêutica do paciente e, na terceira idade, dificuldade em utilizá-las.

Uma contraindicação importante à terapia de compressão inclui pressão arterial sistólica no tornozelo <80 mmHg ou índice de pressão tornozelo-braquial (ITB) <0.8. Um ITB de 0.5 a 0.8 indica que uma doença arterial pode estar presente e que a compressão pode comprometer ainda mais o fornecimento de sangue arterial.

Outras contraindicações para o uso das meias incluem dermatite aguda, feridas abertas e flegmasia cerulea dolens. Recomenda-se cautela nos pacientes com diabetes, neuropatia, sensibilidade ou alergia da pele e sinais de infecção.

Aplicação de calor/frio local e elevação da perna

Embora não haja evidência da sua eficácia terapêutica, a aplicação de calor local e a elevação da perna podem ser usadas como tratamento auxiliar da TVS. Inicialmente, pode-se usar gelo em vez de calor para diminuir a inflamação.

Os pacientes devem ser incentivados a caminhar e elevar a perna afetada quando estiverem repousando. Não ficou comprovado que essas estratégias previnem as complicações tromboembólicas, mas é razoável recomendá-las a todos os pacientes para alívio dos sintomas.

Cirurgia de veia varicosa

Após o tratamento agudo de TVS de veia safena incompetente com veias varicosas associadas ou, e no caso de episódios repetidos, considerar encaminhamento para procedimento de veias varicosas, como ablação térmica ou química endovenosa. Em pacientes com insuficiência da veia safena associada, o tratamento do refluxo da veia axial superficial serve para prevenir a recorrência da TVS.[61]​ A investigação incluiria uma ultrassonografia de insuficiência venosa para avaliar as veias profundas e superficiais em busca de evidências de refluxo quando o paciente estiver fora do período pró-trombótico.

Os procedimentos de veias varicosas só devem ser realizados após a resolução do episódio agudo de TVS, para evitar complicações tromboembólicas induzidas por tais procedimentos.[61]​ As diretrizes para cirurgia de veia varicosa devem ser seguidas. A terapia profilática com HBPM pode ser considerada no momento da cirurgia.[82]

Gestação

As diretrizes recomendam anticoagulação para todas as gestantes com TVS, devido ao aumento persistente do risco trombótico durante a gravidez e durante pelo menos 6 semanas pós-parto.[2][83]​​​ Recomenda-se HBPM em dose profilática ou intermediária, mas a duração ideal do tratamento é incerta.[62][83]​ As recomendações variam de um período fixo (1-6 semanas) ao tratamento para o restante da gravidez e 6 semanas pós-parto para TVS bilateral, sintomática, ≤5 cm do sistema venoso profundo ou ≥5 cm de comprimento.[62][83]

A diretriz da American Society of Hematology sugere que o benefício da anticoagulação pode ser menor para TVS mais distal ou menos sintomática e para pacientes avessos a agulhas.[83] Se nenhum tratamento for administrado, as diretrizes recomendam acompanhamento clínico e repetição da ultrassonografia dentro de 7 a 10 dias.[62]

Pacientes com extensão para veia femoral ou veia poplítea, trombo ≤3 cm da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, ou TVP ou EP concomitantes devem ser tratados de acordo com as diretrizes práticas de tromboembolismo venoso, incluindo doses terapêuticas de anticoagulação por pelo menos 3 meses.[62][75]​ Durante a gravidez, a HBPM é recomendada. Se a anticoagulação for contraindicada, um filtro de VCI pode ser colocado, mas normalmente na localização suprarrenal devido ao útero gravídico. A ligadura da junção safeno-femoral ou safeno-poplítea (dependendo da localização da TVS) também é uma opção durante a gravidez, mas pode exigir anestesia geral. A ligadura da VCI normalmente não é uma opção durante a gravidez.

Consulte Trombose venosa profunda.

Os AINEs devem ser evitados durante a gravidez. A varfarina é contraindicada na gravidez e os AODs não são recomendados durante a gravidez, pois podem atravessar a placenta.

Procedimentos de veias varicosas não seriam considerados durante a gravidez.

Os cuidados de suporte para TVS durante a gravidez incluem aumento da hidratação (a gravidez tem maior volume sanguíneo), deambulação, meias de compressão e gelo (TVS aguda) ou calor local (TVS subaguda, após a inflamação inicial começar a diminuir).

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal