Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

não gestante

1ª linha – nenhuma terapia é necessária

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença assintomática progressiva (gradiente <5 mmHg, área valvar >1.5 cm²)
1ª linha – 

nenhuma terapia é necessária

Pacientes com doença menos grave não se beneficiam da terapia mecânica, pois é provável que tal terapia não provoque aumento significativo em uma área valvar que já é relativamente adequada.

1ª linha – geralmente nenhuma terapia é necessária

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença assintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
1ª linha – 

geralmente nenhuma terapia é necessária

Pacientes assintomáticos com doença grave geralmente não precisam de terapia.

Considerar – valvotomia por balão, reparo ou substituição da valva

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença assintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
Considerar – 

valvotomia por balão, reparo ou substituição da valva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A valvotomia por balão para pacientes com doença reumática pode ser considerada para pacientes assintomáticos com doença muito grave (área valvar <1.0 cm²) quando a morfologia da valva for favorável ou quando a fibrilação atrial estiver interferindo. A presença de hipertensão pulmonar também pode ser considerada na decisão para realizar a valvotomia por balão.

A valvotomia por balão não é uma opção de tratamento adequada para pacientes com doença relacionada à calcificação do anel mitral. Em pacientes com calcificação do anel mitral, a valvotomia por balão é ineficaz porque a restrição ao fluxo não se encontra na valva em si, mas na densa calcificação do anel que é resistente à dilatação. A substituição cirúrgica da valva tem um desfecho desfavorável devido ao risco de ruptura atrioventricular quando o cálcio do anel é removido para permitir a colocação da prótese valvar.[40]​ Em um estudo, a mortalidade cirúrgica mediana em 30 dias foi de 6.3%, mas já chegou a 27%.[41] Além disso, a maioria dos pacientes com calcificação do anel mitral é idosa e tem várias comorbidades, o que também piora o prognóstico. Em geral, se forem considerados para cirurgia, esses pacientes deverão ser encaminhados para cirurgiões com grande experiência no tratamento de doenças relacionadas à calcificação do anel mitral.

1ª linha – diuréticos

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença sintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
1ª linha – 

diuréticos

Um diurético pode reduzir a pressão do átrio esquerdo e aliviar sintomas leves, embora a terapia diurética isolada raramente seja adequada para aliviar os sintomas. Frequentemente, o alívio mecânico da obstrução valvar é o único remédio efetivo para sintomas graves e hipertensão pulmonar.

Opções primárias

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

associado a – valvotomia por balão, reparo ou substituição da valva

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença sintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
associado a – 

valvotomia por balão, reparo ou substituição da valva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Frequentemente, o alívio mecânico da obstrução valvar é o único remédio efetivo para sintomas graves e hipertensão pulmonar em pacientes com doença reumática. A valvotomia percutânea por balão é o tratamento de primeira escolha quando a anatomia valvar é adequada para esse procedimento. Cada um dos seguintes fatores é graduado em uma escala de gravidade de 1 a 4: mobilidade valvar, calcificação, espessamento do folheto e distorção do aparato subvalvar. Assim, são possíveis um escore mínimo de 4 e um máximo de 16. Valvas com escore menor que 9 costumam ser consideradas ideais para valvotomia por balão. Em pacientes com escores valvares mais elevados, realiza-se cirurgia para execução de comissurotomia da valva aberta ou substituição valvar.

A valvotomia por balão não é uma opção de tratamento adequada para pacientes com doença relacionada à calcificação do anel mitral. Em pacientes com calcificação do anel mitral, a valvotomia por balão é ineficaz porque a restrição ao fluxo não se encontra na valva em si, mas na densa calcificação do anel que é resistente à dilatação. A substituição cirúrgica da valva tem um desfecho desfavorável devido ao risco de ruptura atrioventricular quando o cálcio do anel é removido para permitir a colocação da prótese valvar.[40] Em um estudo, a mortalidade cirúrgica mediana em 30 dias foi de 6.3%, mas já chegou a 27%.[41] Além disso, a maioria dos pacientes com calcificação do anel mitral é idosa e tem várias comorbidades, o que também piora o prognóstico. Em geral, se forem considerados para cirurgia, esses pacientes deverão ser encaminhados para cirurgiões com grande experiência no tratamento de doenças relacionadas à calcificação do anel mitral.​​

Considerar – anticoagulação

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença sintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
Considerar – 

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes submetidos à substituição valvar necessitam de anticoagulação. Recomenda-se um antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina) em pacientes com doença reumática.[22] Em pacientes com doença relacionada à calcificação do anel mitral, os anticoagulantes orais diretos (AODs) podem ser adequados para a fibrilação atrial. No entanto, não existem estudos que comparem os antagonistas da vitamina K com os AODs na doença relacionada à calcificação do anel mitral. Consulte os protocolos locais para obter mais orientações sobre opções e doses de anticoagulação adequadas.

É de aproximadamente 2% ao ano a taxa de ocorrência de complicações por sangramento decorrentes de anticoagulantes usados para prevenir tromboembolismo.[34]

Considerar – betabloqueador ou ivabradina

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CONTÍNUA
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não gestante
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doença sintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
Considerar – 

betabloqueador ou ivabradina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com estenose mitral em ritmo sinusal normal que apresentam agravamento dos sintomas com exercício, pode-se considerar o controle da frequência cardíaca com um betabloqueador.[22]​

A ivabradina pode ser uma alternativa aos betabloqueadores para o controle da frequência cardíaca nestes pacientes. Três ensaios compararam os betabloqueadores e a ivabradina para a tolerância ao exercício em pacientes com estenose mitral grave.[37][38][39] Nos três ensaios, a ivabradina melhorou a tolerância ao exercício em comparação com a linha basal e, em dois dos ensaios, a ivabradina foi superior ao bloqueio beta.[37][38]

Opções primárias

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ivabradina: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e a frequência cardíaca em repouso, máximo de 15 mg/dia

gestante

1ª linha – diuréticos

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CONTÍNUA
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gestante
1ª linha – 

diuréticos

Gestantes com estenose mitral podem desenvolver sintomas no segundo trimestre, quando a demanda por débito cardíaco aumenta em cerca de 70%. Um diurético é administrado para controlar sintomas leves.

Uma revisão sistemática não encontrou evidências que confirmem a eficácia de vários tratamentos para valvopatia cardíaca na gestação.[42]

Opções primárias

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Considerar – valvotomia por balão

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gestante
Considerar – 

valvotomia por balão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os sintomas se agravarem apesar dos diuréticos, e a insuficiência cardíaca oferecer risco à vida da mãe ou da criança, a valvotomia por balão poderá ser realizada com segurança.

Uma revisão sistemática não encontrou evidências que confirmem a eficácia de vários tratamentos para valvopatia cardíaca na gestação.[42]

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