Abordagem
A estenose mitral é uma obstrução mecânica ao influxo do ventrículo esquerdo. Como tal, a terapia definitiva para pacientes com doença reumática requer uma solução mecânica por meio de valvotomia percutânea por balão, reparo cirúrgico da valva mitral ou substituição valvar. O tratamento definitivo deve ser oferecido para pacientes com doença sintomática grave que, provavelmente, não se beneficiarão de terapia medicamentosa isolada, podendo ser considerado em alguns pacientes com doença assintomática grave.[22][23] O tratamento da estenose mitral relacionada à calcificação do anel mitral é semelhante ao tratamento da doença reumática; no entanto, a valvotomia por balão não é recomendada para esses pacientes.
Doença reumática: doença progressiva (gradiente <5 mmHg, área valvar >1.5 cm²)
Pacientes com doença menos grave não se beneficiam da terapia mecânica, pois é provável que tal terapia não provoque aumento significativo em uma área valvar que já é relativamente adequada.
Doença reumática: doença assintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
Pacientes assintomáticos com doença grave geralmente não precisam de terapia. No entanto, a valvotomia mitral por balão pode ser considerada para pacientes com doença muito grave (área valvar <1.0 cm²) quando a morfologia da valva for favorável para esse procedimento ou quando a fibrilação atrial estiver interferindo. A hipertensão pulmonar também pode ser considerada na decisão para realizar a valvotomia por balão.[22][23]
Doença reumática: doença sintomática grave (gradiente >5 mmHg, área valvar <1.5 cm²)
Um diurético pode reduzir a pressão do átrio esquerdo e aliviar sintomas leves. No entanto, é improvável que pacientes com doença grave se beneficiem de terapia medicamentosa isolada, e o alívio mecânico da obstrução valvar geralmente é o único remédio efetivo para sintomas e hipertensão pulmonar.
A valvotomia percutânea por balão é o tratamento de primeira escolha quando a anatomia valvar é adequada para esse procedimento.[22][23][32][33][34][35][36]
A mobilidade valvar, calcificação, espessamento do folheto e distorção do aparato subvalvar são graduados em uma escala de gravidade de 1 a 4.[29] Valvas com escore menor que 9 costumam ser consideradas ideais para valvotomia por balão.
Em pacientes com escores valvares mais elevados, a cirurgia para realizar o reparo da valva aberta (comissurotomia) é possível. No entanto, é mais comum realizar a substituição da valva mitral.
Em geral, pacientes com estenose mitral reumática são relativamente jovens. Isso dificulta a escolha da valva a ser substituída, pois é provável que valvas bioprotéticas sofram deterioração, o que requererá novas substituições por vários anos. As valvas mecânicas são duráveis e, provavelmente, durarão toda a vida do paciente, mas são trombogênicas, e os pacientes necessitam de anticoagulação com um antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina).[22] É de aproximadamente 2% ao ano a taxa de ocorrência de complicações por sangramento decorrentes de anticoagulantes usados para prevenir tromboembolismo.[36] Tendo em vista as desvantagens de cada opção, as preferências do paciente são de grande importância no momento da escolha do tipo de substituição valvar a ser realizada.
Para pacientes com múltiplas comorbidades clínicas que aumentam o risco da cirurgia cardíaca por via aberta, a valvotomia por balão pode oferecer alívio na doença reumática até mesmo quando a anatomia valvar é subideal e o escore valvar, alto.
Para pacientes com estenose mitral em ritmo sinusal normal que apresentam agravamento dos sintomas com exercício, pode-se considerar o controle da frequência cardíaca com um betabloqueador.[22] A ivabradina pode ser uma alternativa aos betabloqueadores para o controle da frequência cardíaca nestes pacientes. Três ensaios compararam os betabloqueadores e a ivabradina para a tolerância ao exercício em pacientes com estenose mitral grave.[37][38][39] Nos três ensaios, a ivabradina melhorou a tolerância ao exercício em comparação com a linha basal e, em dois dos ensaios, a ivabradina foi superior ao bloqueio beta.[37][38]
Doença relacionada à calcificação do anel mitral
A terapia medicamentosa para doenças relacionadas à calcificação do anel mitral é idêntica à da doença reumática (ver acima), com exceção do tipo de anticoagulação usado. Embora não existam estudos que comparem os antagonistas da vitamina K com os anticoagulantes orais diretos (AODs) em doenças relacionadas à calcificação do anel mitral, as diretrizes atuais indicam que os antagonistas da vitamina K são indicados para a doença reumática por causa da inflamação contínua. Assim, os AODs podem ser adequados para a fibrilação atrial em pacientes com calcificação do anel mitral.
A valvotomia por balão não é uma opção de tratamento adequada para pacientes com doença relacionada à calcificação do anel mitral. A valvotomia por balão é ineficaz nesses pacientes porque a restrição ao fluxo não se encontra na valva em si, mas na densa calcificação do anel, que é resistente à dilatação. Infelizmente, a outra importante opção, a substituição cirúrgica da valva, tem um desfecho desfavorável devido ao risco de ruptura atrioventricular quando o cálcio do anel é removido para permitir a colocação da prótese valvar.[40] Em um estudo, a mortalidade cirúrgica mediana em 30 dias foi de 6.3%, mas já chegou a 27%.[41] Além disso, a maioria dos pacientes com calcificação do anel mitral é idosa e tem várias comorbidades, o que também piora o prognóstico. Em geral, se forem considerados para cirurgia, esses pacientes deverão ser encaminhados para cirurgiões com grande experiência no tratamento de doenças relacionadas à calcificação do anel mitral.
Gestação
Gestantes com estenose mitral podem desenvolver sintomas no segundo trimestre, quando a demanda por débito cardíaco aumenta em cerca de 70%.
Uma revisão sistemática não encontrou evidências que confirmem a eficácia de vários tratamentos para valvopatia cardíaca na gestação.[42] Diuréticos são administrados para controlar sintomas leves. Se os sintomas se agravarem, e a insuficiência cardíaca oferecer risco à vida da mãe e/ou do feto, a valvotomia por balão poderá ser realizada com segurança em pacientes com doença reumática.[43] A doença relacionada à calcificação do anel mitral é extremamente rara na gestação.
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