Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

infecção do trato urinário (ITU) não complicada: não gestante

1ª linha – antibioticoterapia

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infecção do trato urinário (ITU) não complicada: não gestante
1ª linha – 

antibioticoterapia

Embora sejam possíveis reações adversas aos antibióticos bem como a promoção de resistência ao antibiótico, estes regimes geralmente são bem tolerados e efetivos, portanto a análise risco/benefício claramente é favorável ao tratamento dessas infecções.

O sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) (ou a trimetoprima apenas) e a nitrofurantoína têm eficácias similares; no entanto, o SMX/TMP (ou a trimetoprima apenas) não devem ser usados como tratamento de primeira linha se as taxas locais de resistência dos uropatógenos causadores da cistite não complicada excederem 20%.[1][40]​ A nitrofurantoína e o SMX/TMP são ativos contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido (BLEE), como a Escherichia coli e a Klebsiella pneumoniae.[11]

As diretrizes da European Association of Urology recomendam a fosfomicina e o pivmecilinam como alternativas de primeira linha para a cistite aguda não complicada.[1] Há evidências suficientes para sugerir que uma única dose de fosfomicina não tem eficácia inferior em comparação a 3 dias de terapia com uma fluoroquinolona ou com o SMX/TMP.[40][43][54]​​ A fosfomicina é ativa contra a cistite causada por E coli produtora de BLEE.[11]​

Outras alternativas, como cefalosporinas ou aminopenicilinas que não o pivmecilinam, não são recomendadas para terapia empírica, exceto em casos selecionados.[1][40] As fluoroquinolonas não são adequadas para terapia antimicrobiana na cistite não complicada devido a efeitos ecológicos negativos, e devem ser reservadas para as infecções complicadas e/ou graves.[1][40]

Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase não devem usar nitrofurantoína devido ao risco de desenvolverem anemia hemolítica.

Opções primárias

nitrofurantoína: 100 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia por 3-5 dias; 50-100 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia por 3-5 dias

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia por 3 dias

ou

trimetoprima: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 3 dias

ou

fosfomicina: 3 g por via oral em dose única

ou

pivmecilinam: 400 mg por via oral como dose inicial, seguidos de 200 mg três vezes ao dia por 3-5 dias

Considerar – alívio sintomático da disúria

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infecção do trato urinário (ITU) não complicada: não gestante
Considerar – 

alívio sintomático da disúria

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fenazopiridina pode ser usada para o alívio sintomático da disúria, como adjuvante da antibioticoterapia.

Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase não devem usar fenazopiridina devido ao risco de desenvolverem anemia hemolítica.

Opções primárias

fenazopiridina: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 2 dias quando necessário

infecção do trato urinário (ITU) complicada: não gestante

1ª linha – antibioticoterapia

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infecção do trato urinário (ITU) complicada: não gestante
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antibioticoterapia

Os casos complicados incluem pacientes com qualquer um dos seguintes fatores: anormalidades anatômicas ou funcionais no trato urinário, sexo masculino, gestação, imunossupressão (por exemplo, transplante renal), diabetes, micção incompleta, sonda vesical de demora, intervenção recente, infecção associada a assistência à saúde, ou história de infecção por organismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido (BLEE) ou outros organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[1]​ Esses pacientes requerem um ciclo de tratamento mais longo e mais agressivo.

Em pacientes com suspeita de cistite aguda complicada, o diagnóstico deve ser confirmado com uma urinálise e uma cultura de urina. Antibióticos devem ser iniciados e, se necessário, a estratégia de tratamento pode ser modificada posteriormente com base nos resultados da cultura e da sensibilidade.

Geralmente as fluoroquinolonas são indicadas como terapia de primeira linha para a cistite aguda complicada. No entanto, uma fluoroquinolona só pode ser recomendada para o tratamento empírico se os padrões locais de resistência forem inferiores a 10%; o paciente não estiver gravemente doente e todo o tratamento puder ser administrado oralmente; ou o paciente tiver uma anafilaxia a antimicrobianos betalactâmicos.[1] Devido ao seu alto uso em alguns pacientes urológicos, as fluoroquinolonas têm menor probabilidade de sucesso nessa coorte específica e, portanto, não são recomendadas como primeira linha se o paciente tiver usado uma fluoroquinolona nos últimos 6 meses.[1][47]​ As fluoroquinolonas levofloxacino e ciprofloxacino são ativas contra Enterobacterales produtoras de BLEE, como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.[11]​ Nos casos de alergia ou resistência a fluoroquinolonas, uma cefalosporina de terceira geração (como a cefpodoxima) seria uma primeira escolha adequada.

As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[55]​ Também foram emitidos alertas sobre o aumento dos riscos de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos sobre a saúde mental em pacientes em uso de fluoroquinolonas.[56][57]​

Pacientes com ITU complicada com sintomas sistêmicos que exijam hospitalização devem ser inicialmente tratados com: antibióticos intravenosos, como amoxicilina associada a um aminoglicosídeo; uma cefalosporina de segunda geração associada a um aminoglicosídeo; ou uma cefalosporina de terceira geração.[1] Com a melhora do paciente, o seu esquema terapêutico pode ser trocado para um antimicrobiano oral ao qual o organismo seja suscetível para completar o curso terapêutico.[40]

Além disso, o paciente deve ser avaliado em detalhe para o manejo de qualquer fator complicador associado conforme for apropriado.

Opções primárias

levofloxacino: 250 mg por via oral uma vez ao dia por 7-14 dias

ou

ciprofloxacino: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 7-14 dias

ou

norfloxacino: 400 mg por via oral duas vezes ao dia por 7-14 dias

Opções secundárias

cefpodoxima: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

ou

amoxicilina: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas, aumentar para 1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas em infecções graves

e

gentamicina: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas

ou

cefuroxima: 750-1500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

e

gentamicina: 3-5 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – alívio sintomático da disúria

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infecção do trato urinário (ITU) complicada: não gestante
Considerar – 

alívio sintomático da disúria

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fenazopiridina pode ser usada para o alívio sintomático da disúria, como adjuvante da antibioticoterapia.

Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase não devem usar fenazopiridina devido ao risco de desenvolverem anemia hemolítica.

Opções primárias

fenazopiridina: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 2 dias quando necessário

infecção do trato urinário (ITU) complicada ou não complicada: gestante

1ª linha – antibioticoterapia

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infecção do trato urinário (ITU) complicada ou não complicada: gestante
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antibioticoterapia

A gestação é um fator complicador no tratamento da cistite aguda. A presença de ITU em gestantes está associada com potenciais desfechos adversos na gestação, inclusive parto prematuro e baixo peso ao nascer.[38]​ O desenvolvimento de uma pielonefrite na gravidez pode resultar em perda da gestação.[39]

A cultura e o teste de sensibilidade são indicados para orientar o tratamento uma vez que as escolhas dos antibióticos são limitadas na gravidez.[1][38]

Geralmente, as fluoroquinolonas, as tetraciclinas e o sulfametoxazol/trimetoprima não são recomendados durante a gestação; portanto, o antibiótico de primeira linha é a nitrofurantoína ou a fosfomicina.​ A nitrofurantoína deve ser evitada no final da gestação, devido a um risco teórico de anemia hemolítica no neonato.[48] As penicilinas e cefalosporinas também podem ser consideradas. A amoxicilina só deve ser usada se os resultados da cultura estiverem disponíveis e forem suscetíveis.

Opções primárias

nitrofurantoína: 100 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia por 3-5 dias; 50-100 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia por 3-5 dias

ou

fosfomicina: 3 g por via oral em dose única

Opções secundárias

cefalexina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

ou

amoxicilina: 500 mg por via oral três vezes ao dia por 7 dias

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em risco de infecção do trato urinário (ITU) crônica recorrente

1ª linha – profilaxia antibiótica ± medidas de suporte

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em risco de infecção do trato urinário (ITU) crônica recorrente
1ª linha – 

profilaxia antibiótica ± medidas de suporte

Uma infecção recorrente do trato urinário pode ser complicada ou não complicada, e é definida como pelo menos 3 casos por ano, ou 2 casos em 6 meses.[1]

Pacientes com ITUs recorrentes crônicas recebem profilaxia antibiótica administrada diariamente ou pós-coito. Para a ITU aguda, a escolha do antibiótico deve ser orientada por infecções pregressas e dados de suscetibilidade a antibióticos associados dos últimos 6 meses, exposições a antibióticos nos últimos 30 dias e padrões de resistência antimicrobiana locais.[11]​ As opções incluem o sulfametoxazol/trimetoprima, trimetoprima isolada, a fosfomicina e a nitrofurantoína.[1][8][58]​​​​​​​​ Deve haver cautela ao se usar a nitrofurantoína durante períodos prolongados devido ao risco de lesão pulmonar.[49]

A micção após as relações sexuais pode ser útil. O aumento do consumo de água e um ciclo de probióticos também podem ser benéficos para a prevenção da cistite recorrente; no entanto, as evidências de alta qualidade são limitadas.​[29]​

O hipurato de metenamina funciona como um antisséptico urinário, pois é convertido em amônia e formaldeído no ambiente ácido do trato urinário inferior. Em um ensaio clínico randomizado aberto, o hipurato de metenamina demonstrou ser não inferior à profilaxia com antibióticos em um período de 12 meses, com um perfil de segurança aceitável.[50] Estudos adicionais são recomendados; no entanto, o hipurato de metenamina pode ser considerado em alguns pacientes, de acordo com suas preferências individuais e com as iniciativas para manejo direcionado dos antibióticos.​[50]​​​​​​[51]

Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados constataram que doses altas diárias de oxicoco, normalmente na forma de comprimidos ou concentrados, reduziram as taxas de ITUs sintomáticas verificadas por culturas em não gestantes com ITUs recorrentes (e sem nenhuma anormalidade urológica subjacente).[52]​ Os produtos à base de oxicoco podem ser recomendados para a prevenção de ITU recorrente; no entanto, não há evidências clínicas claras em relação à dose adequada e à duração do tratamento.[1]

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 40 mg por via oral uma vez ao dia ou três vezes por semana; 40-80 mg por via oral após as relações sexuais

Mais

ou

nitrofurantoína: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou pós-coito

ou

trimetoprima: 100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

fosfomicina: 3 g por via oral a cada 10 dias

Opções secundárias

hipurato de metenamina: 1 g por via oral duas vezes ao dia

Considerar – estrogênio vaginal

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em risco de infecção do trato urinário (ITU) crônica recorrente
Considerar – 

estrogênio vaginal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em mulheres no pós-menopausa, os níveis de estrogênios caem, causando atrofia vaginal e aumento do risco de ITU recorrente. A reposição de estrogênio vaginal pode, potencialmente, reduzir o risco de ITU recorrente em mulheres no pós-menopausa. As evidências são mais fortes para o estrogênio tópico na forma de creme ou pessário.[1]​ Deve ser usada a menor dose efetiva do estrogênio vaginal.[53]​ Há muitos tipos e formulações diferentes de estrogênio vaginal disponíveis; consulte o formulário local.

Considerar – terapia iniciada pelo paciente

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em risco de infecção do trato urinário (ITU) crônica recorrente
Considerar – 

terapia iniciada pelo paciente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento iniciado pelo paciente para possíveis episódios futuros pode ser considerado. Essa é a situação em que o antibiótico é prescrito à mulher antes dos sintomas, com instruções detalhadas de como administrá-lo. Folhetos de informação aos pacientes têm demonstrado auxiliar nesse sentido.[46]

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