Cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorosa)

Os pacientes devem evitar alimentos que foram definidos como exacerbadores dos sintomas (um diário alimentar pode ajudar a identificá-los).[1]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2022 July;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 [15]Derbyshire L, Pearce I. Bladder pain syndrome. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2021 July;31(8):225-31.​

Fisioterapia do assoalho pélvico, biofeedback e/ou programas de treinamento da bexiga são considerados intervenções iniciais excelentes, mas a consistência é essencial para alcançar a melhora em longo prazo.

Outras terapias não invasivas incluem redução do estresse, hipnose ou acupuntura. Para os pacientes que apresentam uma história psiquiátrica estabelecida, trabalhar em conjunto com um psiquiatra pode ser benéfico para o médico e o paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser orientados quanto à natureza crônica de sua doença e devem ter uma compreensão clara de seu prognóstico. A dor crônica é um evento estressor significativo e deve ser reconhecido no contexto de mudanças de estilo de vida em longo prazo. As associações conhecidas de CI/SBD com abuso físico e psicológico, disfunção sexual e depressão requerem uma relação de trabalho próxima com serviços psiquiátricos ou de aconselhamento psicológico.

O suporte físico e emocional também é importante porque os pacientes devem tentar com frequência várias opções de tratamento ao longo do tempo, já que a resposta completa e imediata às terapias individuais é rara.

O encaminhamento a um grupo de suporte ou ao site da Interstitial Cystitis Association pode ser útil. Interstitial Cystitis Association Opens in new window

Recomenda-se o encaminhamento a uma clínica especializada no tratamento de dor.

As comorbidades clínicas devem ser tratadas de forma apropriada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes podem optar por tentar terapias não invasivas inicialmente, enquanto outros podem se beneficiar de terapias farmacológicas e intravesicais concomitantes.[1]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2022 July;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 ​ A escolha do tratamento deve ser orientada por uma tomada de decisão compartilhada, por fatores individuais do paciente e pelo julgamento clínico.[1]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2022 July;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 ​

As terapias iniciais incluem anti-histamínicos (por exemplo, hidroxizina), polissulfato sódico de pentosana e analgésicos leves, como ibuprofeno ou paracetamol. Esses medicamentos podem ser usados de forma combinada.

O polissulfato sódico de pentosana é o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para CI/SBD, mas em alguns países seu uso não é recomendado.[20]Tirlapur SA, Birch JV, Carberry CL, et al., on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of bladder pain syndrome. BJOG. 2017 Jan;124(2):e46-e72. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1471-0528.14310 O mecanismo de ação proposto consiste na substituição do revestimento interno deficiente da parede da bexiga e na inibição da degranulação dos mastócitos.[46]Hanno PM, Landis JR, Matthews-Cook Y, et al; Interstitial Cystitis Database Study Group. The diagnosis of interstitial cystitis revisited: lessons learned from the National Institutes of Health Interstitial Cystitis Database study. J Urol. 1999 Feb;161(2):553-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9915447?tool=bestpractice.com A biodisponibilidade é baixa e o custo do medicamento pode ser proibitivo. A melhora dos sintomas pode levar até 6 meses. Uma eficácia modesta foi demonstrada em vários estudos.[46]Hanno PM, Landis JR, Matthews-Cook Y, et al; Interstitial Cystitis Database Study Group. The diagnosis of interstitial cystitis revisited: lessons learned from the National Institutes of Health Interstitial Cystitis Database study. J Urol. 1999 Feb;161(2):553-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9915447?tool=bestpractice.com [47]Nickel JC, Barkin J, Forrest J, et al; Elmiron study group. Randomized, double blind, dose-ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. Urology. 2005 Apr;65(4):654-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15833501?tool=bestpractice.com No entanto, um ensaio clínico randomizado foi interrompido na fase inicial, não demonstrando benefício do polissulfato sódico de pentosana em relação ao placebo.[48]Nickel JC, Herschorn S, Whitmore KE, et al. Pentosan polysulfate sodium for treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: insights from a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Urol. 2015 Mar;193(3):857-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25245489?tool=bestpractice.com Estudos mostraram uma associação entre o uso prolongado de polissulfato sódico de pentosana e o desenvolvimento de uma maculopatia retiniana pigmentar única que causa dificuldade de leitura, ajuste lento a ambientes com luz baixa ou reduzida e visão turva. Os pacientes devem ser orientados sobre esse risco, e recomenda-se realizar uma fundoscopia antes de se iniciar a terapia nos indivíduos com condições oftalmológicas preexistentes e até 6 meses após o início para todos os pacientes.[1]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2022 July;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 ​ Um estudo aberto da hidroxizina demonstrou melhora de 40% nos escores de sintomas a partir da linha basal, ao passo que, em um estudo com pacientes com alergias sazonais concomitantes, ela foi de 55%.[50]Theoharides TC, Sant GR. Hydroxyzine therapy for interstitial cystitis. Urology. 1997 May;49(5A Suppl):108-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146011?tool=bestpractice.com Entretanto, um estudo-piloto relatou que a hidroxizina não é mais eficaz que o placebo em relação a melhorar a qualidade de vida ou o número de micções.[51]Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol. 2003 Sep;170(3):810-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12913705?tool=bestpractice.com

Se esses medicamentos não funcionarem, pode-se experimentar antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) ou gabapentina.

Medicamentos anticolinérgicos (por exemplo, oxibutinina, tróspio) ou os agonistas beta 3 mais recentes (por exemplo, mirabegron) podem ser benéficos para pacientes com sintomas de urgência miccional e polaciúria, mas não para dor. Não há dados que deem suporte a um anticolinérgico em detrimento de outro. Fatores a se considerar são custo, frequência de dosagem e efeitos colaterais de xerostomia e constipação.

Muitos médicos reservam os analgésicos opioides para pacientes recalcitrantes, mas esses medicamentos devem ser prescritos sob orientação de um especialista.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomendada como terapia-ponte, oferecida de forma adjuvante quando os medicamentos orais são iniciados, já que alguns medicamentos podem levar 1 a 3 semanas para apresentar resposta. Também é recomendada para pacientes que não demonstram resposta à terapia farmacológica oral, cuja dor específica na bexiga é predominante e que não apresentam disfunção do assoalho pélvico.

Os medicamentos são gotejados na bexiga por meio de um cateter, onde a solução é mantida por um período específico (geralmente de 10-15 minutos) antes de ser esvaziada.

O dimetilsulfóxido (DMSO) é o medicamento mais comumente usado para esse tipo de terapia. Acredita-se que ele diminua a inflamação na bexiga e evite contrações musculares.

Uma metanálise de 2016 mostrou boa eficácia de tratamento e custo-efetividade com o uso de hialuronato de sódio (ácido hialurônico).[60]Barua JM, Arance I, Angulo JC, et al. A systematic review and meta-analysis on the efficacy of intravesical therapy for bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2016 Aug;27(8):1137-47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4947101 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26590137?tool=bestpractice.com

Vários outros coquetéis de heparinoides, bicarbonato de sódio e lidocaína são descritos na literatura.[61]Nickel JC, Moldwin R, Lee S, et al. Intravesical alkalinized lidocaine (PSD597) offers sustained relief from symptoms of interstitial cystitis and painful bladder syndrome. BJU Int. 2009 Apr;103(7):910-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19021619?tool=bestpractice.com [62]Nomiya A, Naruse T, Niimi A, et al. On- and post-treatment symptom relief by repeated instillations of heparin and alkalized lidocaine in interstitial cystitis. Int J Urol. 2013 Nov;20(11):1118-22. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iju.12120/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23432185?tool=bestpractice.com ​ A heparina também tem sido usada de maneira isolada, mas os dados são limitados.[3]Engeler D, Baranowski AP, Berghmans B, et al. European Association of Urology. Guidelines on chronic pelvic pain. 2022 [internet publication]. https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain ​ Geralmente, a lidocaína é usada em combinação com bicarbonato de sódio, pois a alcalinização melhora a penetração urotelial.[1]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2022 July;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 ​ A limitação de todos os medicamentos gotejados é a sua duração relativamente curta da ação; a administração repetida pode ser necessária para prolongar o alívio.

A injeção intravesical da toxina botulínica tipo A também foi avaliada em pacientes com CI/SBD. Acredita-se que esse tratamento funciona ao bloquear a via aferente, reduzindo a dor e a urgência. Ele também bloqueia a liberação de acetilcolina, que causa o relaxamento do músculo vesical. Uma única injeção pode proporcionar uma melhora de curto prazo (3-9 meses) em 67% a 85% dos pacientes. No entanto, um estudo randomizado recente mostrou que injeções repetidas são necessárias para manter desfechos de longo prazo.[63]Smith CP, Radziszewski P, Borkowski A, et al. Botulinum toxin a has antinociceptive effects in treating interstitial cystitis. Urology. 2004 Nov;64(5):871-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15533466?tool=bestpractice.com [64]Giannantoni A, Costantini E, Di Stasi SM, et al. Botulinum A toxin intravesical injections in the treatment of painful bladder syndrome: a pilot study. Eur Urol. 2006 Apr;49(4):704-9. http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(05)00820-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16417964?tool=bestpractice.com [65]Kuo HC, Jiang YH, Tsai YC, et al. Intravesical botulinum toxin-A injections reduce bladder pain of interstitial cystitis/bladder pain syndrome refractory to conventional treatment: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Neurourol Urodyn. 2016 Jun;35(5):609-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25914337?tool=bestpractice.com

Alguns pacientes podem administrar sozinhos o tratamento de instilação da bexiga em casa.

Consulte um especialista para obter orientações sobre combinações intravesicais; essas formulações devem ser preparadas por um farmacêutico e devem ser usadas somente sob a supervisão de um especialista.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com sintomas primários de urgência miccional e polaciúria sem alívio por medicamento podem ser considerados para tratamentos mais invasivos.

A neuromodulação é indicada para pacientes com sintomas graves de urgência miccional e polaciúria. Ela não é aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para dor pélvica. Alguns pacientes demonstraram melhora dos sintomas da dor após a implantação. Podem ser realizados procedimentos cirúrgicos graduais ou exame percutâneo realizado em consultório. As taxas de implante não diferem entre essas abordagens.

Para pacientes com urgência miccional e polaciúria, a neuromodulação sacral (InterStim) é um tratamento viável e eficaz. Uma forma menos invasiva de neuromodulação, a estimulação do nervo tibial posterior (ENTP), também é usada para pacientes com CI/SBD. Inicialmente descrita para polaciúria, a ENTP tem demonstrado melhorar a qualidade de vida do paciente e os escores de dor para aqueles com dor pélvica crônica.

A neuromodulação química com toxina botulínica tornou-se um tratamento padrão para pacientes com urgência miccional e polaciúria resistentes a medicamentos. A toxina botulínica do tipo A é recomendada para polaciúria neurogênica e não neurogênica.

A toxina botulínica do tipo A injetada no ambiente ambulatorial permite o alívio dos sintomas e minimiza o risco de retenção urinária aguda que requer autocateterismo.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes com dor específica na bexiga e sem ponto-gatilho miofascial responderão à distensão vesical sob anestesia.

Até 50% poderão apresentar melhora, embora ela possa ser de curta duração.[66]Bhide AA, Puccini F, Khullar V, et al. Botulinum neurotoxin type A injection of the pelvic floor muscle in pain due to spasticity: a review of the current literature. Int Urogynecol J. 2013 Sep;24(9):1429-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23314224?tool=bestpractice.com ​ A American Urological Association recomenda a hidrodistensão de curta duração e baixa pressão como opção de tratamento, mas a European Association of Urology afirma que seu papel no tratamento é limitado devido à ausência de evidências.[1]Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2022 July;208(1):34-42. https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000002756 [3]Engeler D, Baranowski AP, Berghmans B, et al. European Association of Urology. Guidelines on chronic pelvic pain. 2022 [internet publication]. https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain

A bexiga fica 80 cm distendida com água por 2 minutos e repete-se. Evite a distensão prolongada para não causar necrose e perfuração da bexiga.

Os tratamentos podem ser repetidos conforme a recorrência da dor e urgência miccional, embora geralmente em intervalos de 3 a 6 meses no máximo.

A reabilitação do assoalho pélvico por um especialista treinado em reabilitação pélvica é fundamental para o tratamento de pacientes com pontos-gatilhos miofasciais e disfunção do assoalho pélvico.

Biofeedback e/ou programas de retreinamento da bexiga são considerados intervenções iniciais excelentes destinadas à dispareunia e aos sintomas de urgência miccional/polaciúria, mas a consistência é essencial para a obtenção de melhora em longo prazo.

O retreinamento da bexiga é um método em que os pacientes são instruídos a reter a urina por um tempo um pouco maior a cada vez (por exemplo, ter como objetivo urinar, no início, a cada hora e, depois, a cada 2 horas etc.). É necessário ter paciência, pois esse método pode levar alguns meses para reduzir a polaciúria.

Os pacientes são instruídos a aprender exercícios e massagens autoguiados entre as consultas ao especialista da reabilitação. Manipuladores internos ou dilatadores vaginais são úteis para pacientes com disfunção grave e espasmo do assoalho pélvico.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com ponto-gatilho miofascial e espasmos do elevador, injeções transvaginais periódicas no ponto-gatilho podem fornecer alívio significativo dos sintomas.

Para pacientes com dor pélvica e sensibilidade miofascial palpável no exame físico, deve-se oferecer injeções para aliviar o espasmo muscular. Além disso, também deve-se oferecer um programa de fisioterapia do assoalho pélvico para continuar a trabalhar no relaxamento desses grupos musculares.

Uma combinação de um anestésico local e corticosteroide (por exemplo, ropivacaína e triancinolona) fornece o alívio imediato com possível melhora em longo prazo. Podem ser necessárias várias injeções com intervalo de várias semanas. A combinação é injetada por via transvaginal nos complexos do músculo elevador nos pontos-gatilhos sensíveis.

Monitorar os sinais vitais e os escores de dor da escala visual analógica (EVA) antes e após o procedimento.

O uso recente de toxina botulínica do tipo A tem sido destinado a pacientes que respondem às injeções no ponto-gatilho mas não obtêm alívio em longo prazo. O assoalho pélvico pode receber o mesmo tipo de injeção, embora a toxina botulínica do tipo A seja injetada diretamente no complexo elevador. Ela serve para quebrar o ciclo espasmo-dor-espasmo. O paciente deve ser advertido quanto aos riscos de fraqueza dos membros inferiores ou incontinência urinária após as injeções.[32]Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy with hydrodistension for interstitial cystitis? Urology. 2005 Sep;66(3):494-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140064?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser orientados quanto à natureza crônica de sua doença e devem ter uma compreensão clara de seu prognóstico.

O suporte físico e emocional é importante porque os pacientes devem tentar com frequência várias opções de tratamento ao longo do tempo, já que a resposta completa e imediata às terapias individuais é rara.

O encaminhamento a um grupo de suporte ou ao site da Interstitial Cystitis Association pode ser útil. Interstitial Cystitis Association Opens in new window

Recomenda-se o encaminhamento a uma clínica especializada no tratamento de dor.

As comorbidades clínicas devem ser tratadas de forma apropriada.

A neuromodulação é indicada para pacientes com sintomas graves de urgência miccional e polaciúria. Ela não é aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para dor pélvica. Alguns pacientes demonstraram melhora dos sintomas da dor após a implantação. Podem ser realizados procedimentos cirúrgicos graduais ou exame percutâneo realizado em consultório. As taxas de implante não diferem entre essas abordagens.

Para pacientes com urgência miccional e polaciúria, a neuromodulação sacral (InterStim) é um tratamento viável e eficaz. Uma forma menos invasiva de neuromodulação, a estimulação do nervo tibial posterior (ENTP), também é usada para pacientes com CI/SBD. Inicialmente descrita para polaciúria, a ENTP demonstrou melhorar a qualidade de vida do paciente e os escores de dor para aqueles com dor pélvica crônica.

A cirurgia extirpativa só deve ser considerada se todos os outros tratamentos falharem e a dor for intensa. A presença de úlceras deve alertar o médico quanto à possibilidade de fulguração e/ou ressecção sob anestesia.

A cistectomia (remoção da bexiga) e a urostomia podem ser consideradas a qualquer momento para os pacientes com bexiga fibrótica pequena. Persistência da dor é um risco e os pacientes devem ser orientados apropriadamente.

Deve-se observar que, mesmo após uma cirurgia radical, os sintomas podem continuar, e os riscos e benefícios dos procedimentos devem ser discutidos com o paciente antes de se decidir por uma abordagem cirúrgica. Em uma revisão sistemática, 77.2% dos pacientes apresentaram melhora dos sintomas após a cirurgia para CI/SBD refratária ao tratamento, mas a taxa de complicações foi de 26.5%.[73]Osman NI, Bratt DG, Downey AP, et al. A systematic review of surgical interventions for the treatment of bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Eur Urol Focus. 2021 Jul;7(4):877-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127327?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser orientados quanto à natureza crônica de sua doença e devem ter uma compreensão clara de seu prognóstico.

O suporte físico e emocional é importante porque os pacientes devem tentar com frequência várias opções de tratamento ao longo do tempo, já que a resposta completa e imediata às terapias individuais é rara.

O encaminhamento a um grupo de suporte ou ao site da Interstitial Cystitis Association pode ser útil. Interstitial Cystitis Association Opens in new window

Recomenda-se o encaminhamento a uma clínica especializada no tratamento de dor.

As comorbidades clínicas devem ser tratadas de forma apropriada.