Abordagem
Não há consenso sobre a abordagem para o tratamento. Isso ocorre porque a etiologia é relativamente desconhecida e existem vários fenótipos da doença. Vários estudos de grande escala foram realizados em pacientes com cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (CI/SBD), mas a maioria é anterior à crença de que não se trata de uma doença específica da bexiga. Uma revisão Cochrane constatou que as evidências para todos os tratamentos incluídos tinham certeza baixa a muito baixa.[44] A falha da terapia específica para a bexiga provavelmente se aplica às pacientes com disfunção do assoalho pélvico e sensibilidade central, mas pode ser indicada naqueles com CI ulcerativa.
Recomendamos dividir os pacientes em grupos com e sem úlcera, além de fenotipá-los com base na disfunção do assoalho pélvico. Os tratamentos devem ser direcionados aos sintomas primários do paciente (dor, urgência miccional, polaciúria).
A escolha do tratamento deve ser orientada por uma tomada de decisão compartilhada, por fatores individuais do paciente e pelo julgamento clínico.[1] Assim, terapias multimodais concomitantes podem ser oferecidas, mas a terapia inicial deve ser não cirúrgica para os pacientes sem úlceras.[1] O tratamento é aumentado gradativamente até que o paciente consiga obter o alívio dos sintomas.
Avalia-se o sucesso ou a falha de uma terapia específica com os escores do questionário de dor pélvica e urgência miccional/polaciúria (PUF) ou a Global Response Assessment (GRA, avaliação da resposta global). As terapias bem-sucedidas são indicadas por uma redução de 30% a 50% nos escores de PUF seriais ou por uma "melhora boa ou muito boa" na GRA. Tratamentos ineficazes devem ser descontinuados.[1] A American Urological Association recomenda reconsiderar o diagnóstico se múltiplas abordagens de tratamento não conseguirem melhorar os sintomas.[1]
Terapias de suporte
Os pacientes devem ser orientados quanto à natureza crônica de sua doença e devem ter uma compreensão clara de seu prognóstico. O suporte físico e emocional é importante porque os pacientes devem tentar com frequência várias opções de tratamento ao longo do tempo, já que a resposta completa e imediata às terapias individuais é rara. O encaminhamento a um grupo de suporte ou ao site da Interstitial Cystitis Association pode ser útil. Interstitial Cystitis Association Opens in new window Recomenda-se o encaminhamento a uma clínica especializada no tratamento de dor. As comorbidades clínicas devem ser tratadas de forma apropriada.
A dor crônica é um evento estressor significativo e deve ser reconhecido no contexto de mudanças de estilo de vida em longo prazo. Apoio multimodal, medicina integrativa e apoio psicológico são necessários para lidar com a natureza multidimensional dos sintomas do paciente. As associações conhecidas de CI/SBD com abuso físico e psicológico, disfunção sexual e depressão requerem uma relação de trabalho próxima com psiquiatria ou aconselhamento psicológico.
Terapias não invasivas
As terapias não invasivas incluem mudanças alimentares, controle do estresse e modificação comportamental (por exemplo, técnicas de treinamento da bexiga e evitar atividades que exacerbem a doença).[1][15] Alguns pacientes podem optar por tentar terapias não invasivas inicialmente, enquanto outros podem se beneficiar de terapias farmacológicas e intravesicais concomitantes.[1]
Muitas vezes, o estabelecimento de um diagnóstico é benéfico para os pacientes que não compreendem seu padrão de sintomas. O fato de dar um nome à doença permite que o paciente aceite o diagnóstico e concentre-se nos tratamentos e na melhora. O aconselhamento quanto à melhora dos sintomas em vez da cura permite definir expectativas e acompanhar a resposta às intervenções.
Tem-se observado que vários gêneros alimentícios, incluindo álcool, café, vinagre, tomates, chocolate, comidas apimentadas e determinadas frutas e vegetais, exacerbam os sintomas. Diversas listas de alimentos que devem ser evitados são propostas, mas não há evidência que comprove que essas alterações alimentares diminuam as exacerbações. Deve-se pedir aos pacientes para preencher um diário alimentar para que uma ligação direta entre bebidas/alimentos específicos possa ser estabelecida.[15] Nesse caso, sugere-se que os itens considerados desencadeadores ou exacerbadores dos sintomas sejam eliminados da dieta do paciente.[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alimentos e bebidas que os pacientes com cistite intersticial (CI) devem tentar consumir ou devem evitarDo acervo pessoal de Serge P. Marinkovic, MD [Citation ends].
A reabilitação do assoalho pélvico por um especialista treinado em reabilitação pélvica é fundamental para o tratamento de pacientes com pontos-gatilhos miofasciais e disfunção do assoalho pélvico.[3] Biofeedback e/ou programas de retreinamento da bexiga são considerados intervenções iniciais excelentes destinadas à dispareunia e aos sintomas de urgência miccional/polaciúria, mas a consistência é essencial para a obtenção de uma melhora em longo prazo. O retreinamento da bexiga é um método em que os pacientes são instruídos a reter a urina por um tempo um pouco maior a cada vez (por exemplo, ter como objetivo urinar, no início, a cada hora e, depois, a cada 2 horas etc.). É necessário ter paciência, pois esse método pode levar alguns meses para reduzir a polaciúria. Os pacientes são instruídos a aprender exercícios e massagens autoguiados entre as consultas ao especialista em reabilitação. Manipuladores internos ou dilatadores vaginais são úteis para as pacientes com disfunção grave e espasmo do assoalho pélvico.
A hipnose é uma opção, mas não foi bem estudada em relação a essa doença; não há dados disponíveis sobre sua utilização. A acupuntura é outra terapia alternativa que foi utilizada, mas os sintomas não melhoraram nos estudos.[45]
Os pacientes podem apresentar maior incidência de doença psiquiátrica concomitante (por exemplo, ansiedade, depressão), que também pode exacerbar os sintomas. Para os pacientes que apresentam uma história psiquiátrica estabelecida, trabalhar em conjunto com um psiquiatra pode ser benéfico para o médico e o paciente.
Terapia farmacológica inicial
Os medicamentos podem ser oferecidos de maneira concomitante com terapias menos invasivas. As terapias iniciais incluem anti-histamínicos (por exemplo, hidroxizina), polissulfato sódico de pentosana e analgésicos leves, como ibuprofeno ou paracetamol. Pode ser necessário administrar esses medicamentos de forma combinada.
O polissulfato sódico de pentosana é o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a CI, embora os dados sobre a eficácia sejam limitados e, em alguns países, seu uso não seja recomendado.[20] O mecanismo proposto de ação consiste na ligação da camada urotelial e substituição da camada de glicosaminoglicanos. A biodisponibilidade é baixa e o custo do medicamento pode ser proibitivo.[46] A melhora dos sintomas pode levar até 6 meses. Uma eficácia modesta foi demonstrada em vários estudos.[46][47]No entanto, um ensaio clínico randomizado foi interrompido na fase inicial, não demonstrando benefício do polissulfato sódico de pentosana em relação ao placebo.[48] Estudos mostraram uma associação entre o uso prolongado de polissulfato sódico de pentosana e o desenvolvimento de uma maculopatia retiniana pigmentar única que causa dificuldade de leitura, ajuste lento a ambientes com luz baixa ou reduzida e visão turva. Os pacientes devem ser orientados sobre esse risco, e recomenda-se realizar uma fundoscopia antes de se iniciar a terapia em indivíduos com condições oftalmológicas preexistentes e até 6 meses após o início para todos os pacientes.[1]
Os anti-histamínicos têm como objetivo a liberação de histamina envolvida na degranulação dos mastócitos. Eles bloqueiam a secreção dos mastócitos e também podem apresentar uma ação neurogênica resultante da inibição de secreção de serotonina dos mastócitos do tálamo e neurônios.[49] Um estudo aberto de hidroxizina demonstrou melhora de 40% nos escores de sintomas da linha basal, ao passo que, em um estudo com pacientes com alergias sazonais concomitantes, ela foi de 55%.[50] Entretanto, um estudo-piloto relatou que a hidroxizina não é mais eficaz que o placebo em relação a melhorar a qualidade de vida ou o número de micções.[51]
Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) também foram propostos para pacientes com sensibilidade central e dor pélvica. Estudos demonstraram resposta durável contanto que haja a continuação do tratamento.[52] A amitriptilina é útil em virtude de seus efeitos sedativos, anticolinérgicos, serotoninérgicos e de estabilização dos mastócitos.[53] Um estudo descobriu melhoras significativas nos escores dos sintomas em comparação com o placebo.[54]
O anticonvulsivante gabapentina mostrou-se útil no tratamento das doenças com dor neuropática, como distrofia simpático-reflexa, neuropatia diabética e neuralgia pós-hepática.[55] Embora o mecanismo de ação para o alívio da dor nesses pacientes não seja claro, o efeito analgésico do medicamento pode surgir da modulação do canal de cálcio.[55] Um estudo piloto de mulheres com dor pélvica crônica apresentou melhora significativa em pacientes randomizados para o uso de gabapentina aos 6 meses em comparação com o placebo.[56]
Medicamentos anticolinérgicos podem ser benéficos para sintomas de urgência miccional e polaciúria, mas não para dor. Não há dados que deem suporte a um anticolinérgico em detrimento de outro. Fatores a se considerar são custo, frequência de dosagem e efeitos colaterais de xerostomia e constipação. Os agonistas beta 3 mais recentes (por exemplo, mirabegron) têm demonstrado eficácia similar em tratamento de urgência miccional/polaciúria sem efeitos colaterais anticolinérgicos. Este ainda não foi testado adequadamente na população com cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (CI/SBD).
Pacientes com formas ulcerativas de CI têm uma clara via inflamatória que causa dano direto ao revestimento da bexiga. Imunomoduladores sistêmicos demonstraram ser benéficos para o alívio da úlcera e dos sintomas.[57] Tratamentos não esteroidais como a ciclosporina demonstraram ser efetivos com taxas de resposta de 85% naqueles com úlcera em comparação a 30% naqueles sem úlcera.[58]
Muitos médicos reservam analgésicos opioides para pacientes que não respondem ao tratamento, embora a up-regulation de receptores opioides em pacientes com dor crônica, bem como os efeitos colaterais e a dependência, devam limitar o seu uso na prática comum. Existem excelentes diretrizes para manter os pacientes com opioides crônicos.[59]
Terapia intravesical
A terapia intravesical é recomendada para pacientes que não demonstram resposta à terapia oral farmacológica, cuja dor específica na bexiga é predominante, e que não apresentam disfunção no assoalho pélvico. Também pode ser usada como uma terapia-ponte, oferecida de forma adjuvante quando o medicamento oral for iniciado, já que pode levar 1 a 3 semanas para que se observe resposta a alguns medicamentos. Os medicamentos são gotejados na bexiga por meio de um cateter, onde a solução é mantida por um período específico (geralmente de 10-15 minutos) antes de ser esvaziada.
O dimetilsulfóxido (DMSO), um solvente industrial, é o medicamento mais comumente utilizado e a única terapia intravesical para CI aprovada pela FDA. Acredita-se que ele diminua a inflamação na bexiga e evite contrações musculares. Há evidências limitadas em estudos pequenos, não cegos e não controlados por placebo.[15] Entre os efeitos adversos estão hálito com odor de alho, disfunção hepática e opacificação ocular. Uma metanálise de 2016 mostrou boas eficácia e custo-efetividade do tratamento com o uso de hialuronato de sódio (ácido hialurônico).[60] Vários outros coquetéis de heparinoides, bicarbonato de sódio e lidocaína são descritos na literatura.[61][62] A heparina também tem sido usada de maneira isolada, mas os dados são limitados.[3] Geralmente, a lidocaína é usada em combinação com o bicarbonato de sódio, pois a alcalinização melhora a penetração urotelial.[1] Consulte um especialista para obter orientações sobre combinações intravesicais; essas formulações devem ser preparadas por um farmacêutico e devem ser usadas somente sob a supervisão de um especialista.
A limitação de todos os medicamentos gotejados é a sua duração relativamente curta da ação; a administração repetida pode ser necessária para prolongar o alívio. Alguns pacientes podem administrar sozinhos o tratamento em casa.
A injeção intravesical da toxina botulínica tipo A também foi avaliada em pacientes com CI/SBD. Acredita-se que esse tratamento funciona ao bloquear a via aferente, reduzindo a dor e a urgência. Ele também bloqueia a liberação de acetilcolina, que causa o relaxamento do músculo vesical. Uma única injeção pode proporcionar uma melhora de curto prazo (3-9 meses) em 67% a 85% dos pacientes. No entanto, um estudo randomizado recente mostrou que injeções repetidas são necessárias para manter desfechos de longo prazo.[63][64][65]
Injeções no ponto-gatilho do assoalho pélvico
Para pacientes com ponto-gatilho miofascial e espasmos do elevador, injeções transvaginais periódicas no ponto-gatilho podem fornecer alívio significativo dos sintomas. O uso de anestésicos de ação prolongada, como ropivacaína a 0.5% misturada a um anti-inflamatório esteroidal, funciona para quebrar o ciclo de dor-espasmo-dor. Podem ser necessárias várias injeções com intervalo de várias semanas. Os pacientes também devem fazer um programa de fisioterapia para continuar a trabalhar no relaxamento desses grupos musculares.
O uso recente de toxina botulínica do tipo A tem sido destinado a pacientes que respondem às injeções no ponto-gatilho mas não obtêm alívio em longo prazo. O assoalho pélvico pode receber o mesmo tipo de injeção, embora a toxina botulínica do tipo A seja injetada diretamente no complexo elevador. Ela serve para quebrar o ciclo espasmo-dor-espasmo. O paciente deve ser advertido quanto aos riscos de fraqueza dos membros inferiores ou incontinência urinária após as injeções.[66]
Cistoscopia e hidrodistensão
Alguns pacientes com dor específica na bexiga e sem ponto-gatilho miofascial responderão à distensão vesical sob anestesia. Até 50% poderão apresentar melhora, embora ela possa ser de curta duração.[32] A American Urological Association recomenda hidrodistensão de curta duração e baixa pressão como opção de tratamento, mas a European Association of Urology afirma que seu papel no tratamento é limitado devido à ausência de evidências.[1][3] A bexiga é distendida com água a 80 cm por 2 minutos, e repete-se. A distensão não deve ser prolongada para evitar necrose e perfuração da bexiga. Os tratamentos podem ser repetidos conforme a recorrência da dor e da urgência miccional, embora geralmente a intervalos de 3 a 6 meses no máximo.
Neuromodulação
Para pacientes com urgência miccional e polaciúria, a neuromodulação sacral (InterStim) é um tratamento viável e eficaz. Ela envolve a colocação de um eletrodo pontiagudo permanente no forame B3 da raiz nervosa e um gerador de pulsos implantado na bolsa subcutânea. Observa-se mais de 50% de melhora nos sintomas de micção e a progressão para o implante permanente do gerador em 70% a 80% dos pacientes. Um teste de 2 semanas da colocação do eletrodo ou uma colocação percutânea mais curta realizada em consultório permite o teste e rastreamento do paciente. Relatos mostram diminuição da urgência miccional e polaciúria, bem como necessidade de narcóticos reduzida.[67] Novas técnicas de colocação do eletrodo no nervo pudendo permitem maior recrutamento do sinal aferente nas raízes do nervo sacral e demonstraram ser eficazes para pacientes com CI/SBD.[68] Essa abordagem ainda não foi aprovada pela FDA. Embora a eficácia da neuromodulação sacral para urgência miccional e polaciúria tenha sido estabelecida, estudos menores defendem o seu uso em determinados pacientes com dor pélvica.[69]
Uma forma menos invasiva de neuromodulação, a estimulação do nervo tibial posterior (ENTP), também é usada para pacientes com CI/SBD. Isso é realizado com uma pequena agulha inserida por via percutânea no nervo tibial posterior e estimulada semanalmente no ambiente ambulatorial. Novamente, um local mais distal do nervo teoricamente recruta os sinais mais aferentes pela medula sacral, embora, diferentemente da neuromodulação, esse tratamento seja intermitente. Inicialmente descrita para polaciúria, a ENTP tem demonstrado melhorar a qualidade de vida do paciente e os escores de dor para aqueles com dor pélvica crônica.[70] Praticamente não apresenta efeitos colaterais e não requer procedimentos invasivos e implantes onerosos.
A neuromodulação química com toxina botulínica tornou-se um tratamento padrão para pacientes com urgência miccional e polaciúria resistentes a medicamentos. A toxina botulínica do tipo A é recomendada para polaciúria neurogênica e não neurogênica. Essa terapia não é indicada para a dor ou o componente do assoalho pélvico da CI/SBD, mas é eficaz para os sintomas de urgência miccional e polaciúria.[71] Pequenos estudos demonstraram a eficácia desse tratamento combinado à hidrodistensão, embora os resultados sejam basicamente insatisfatórios para pacientes com CI ulcerativa.
Cirurgia
A cirurgia só deve ser considerada em determinados pacientes. A presença de úlceras deve alertar o médico quanto à possibilidade de fulguração e/ou ressecção sob anestesia. Respostas duráveis e significativas foram demonstradas após a fulguração e/ou injeção de triancinolona das úlceras.[30]
Os pacientes com uma bexiga em "estágio terminal" têm uma bexiga fibrótica e pouco complacente com um volume muito baixo, em geral <250 mL. A dor pode ser intensa e localiza-se na bexiga. Os sintomas de armazenamento são extremos e esses pacientes geralmente passaram por anos de terapia. Essa população seleta pode ser considerada candidata a um aumento da bexiga ou cistectomia com derivação urinária. Uma série de casos confirma esses tratamentos com desfechos razoáveis. Em um estudo de pacientes que fizeram cistectomia com derivação, 8 entre 9 fariam a cirurgia novamente e todos tiveram melhora da qualidade de vida e redução da dor. Um paciente com sintomas há mais de 10 anos não sentiu nenhuma melhora nos sintomas de dor.[72] Em uma revisão sistemática, 77.2% dos pacientes apresentaram melhora dos sintomas após a cirurgia para CI/SBD refratária ao tratamento, mas a taxa de complicações foi de 26.5%.[73] A uretrectomia (com sua morbidade adicionada) não é necessária para se alcançare a melhora da dor.[74] Como esse tratamento apresenta morbidade considerável, não deve ser oferecido a pacientes que não estejam dispostos a aceitar as complicações. Sem dúvida, pacientes com dor, mas com capacidade vesical normal sob anestesia e disfunção do assoalho pélvico, jamais devem ser considerados para derivação ou cistectomia.
Imunossupressores
A ciclosporina se revelou útil em doses baixas nos pacientes com CI/SBD grave. Ela é usada após a cistoscopia e a fulguração da úlcera para as recorrências de úlceras. Os pacientes não podem estar com infecções ativas e devem fazer hemogramas completos de rotina após o início da terapia. A pressão arterial deve ser verificada rotineiramente, já que esse medicamento pode causar hipertensão. Uma melhora substancial na capacidade da bexiga e uma diminuição da polaciúria após o tratamento foram relatadas em pacientes que tomaram o medicamento por 1 ano ou mais.[57]
Às vezes, a prednisolona oral é usada em curto prazo para o manejo de surtos de sintomas em pacientes com CI ulcerativa, mas não há evidências suficientes para seu uso.[1][3] Os tratamentos não esteroidais são preferíveis, e os corticosteroides não devem ser usados para o tratamento em longo prazo.
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