Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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bronquiolite confirmada

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A principal meta do tratamento é corrigir as anomalias na oxigenação e hidratação.[43][52][54]

A maioria das crianças pode ser tratada como paciente ambulatorial. Indicações para internação incluem hipoxemia persistente, taquipneia tão grave que impeça a alimentação ou hidratação por via oral, apneia e receio clínico quanto à insuficiência respiratória iminente.

Lactentes com bronquiolite podem apresentar dificuldade para se alimentar, devido à taquipneia e a secreções nasais.[43] O comprometimento respiratório também pode aumentar o risco de aspiração.[68] Aproximadamente 30% dos lactentes hospitalizados precisam de fluidos intravenosos ou nasogástricos.

Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que as hidratações intravenosa e nasogástrica foram adequadas para lactentes com bronquiolite. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à internação na unidade de cuidados intensivos, necessidade de suporte ventilatório e eventos adversos. A inserção da sonda nasogástrica pode ter uma taxa de sucesso maior e requer menos tentativas que o acesso intravenoso.[69]

Independentemente do método utilizado, a terapia de hidratação deve ser administrada criteriosamente, de modo a evitar a hiper-hidratação, que pode contribuir para o aumento da obstrução das vias aéreas. Se a terapia intravenosa for necessária, devem ser usadas soluções isotônicas, pois as soluções hipotônicas podem contribuir para o risco de hiponatremia em lactentes com bronquiolite.[70] Existe uma escassez de dados para as diretrizes de ingestão de nutrientes para lactentes doentes com bronquiolite; alguns estudos mostram que os lactentes são hipermetabólicos, enquanto outros mostram que são hipometabólicos.[70]

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se administrar oxigênio suplementar a crianças hipoxêmicas.

O tratamento inicial é a oxigenoterapia padrão, administrada por cânula nasal ou capacete.

A American Academy of Pediatrics recomenda uma meta de saturação de oxiemoglobina (SpO₂) ≥90%.[43]

Como febre e acidose mudam a curva de saturação da oxiemoglobina para a direita, uma SpO₂ mais alta pode ser mais apropriada para essas condições: por exemplo, algumas diretrizes recomendam >92%.[54][55]

Outros sinais de função respiratória comprometida, como aumento do esforço respiratório ou retrações, podem ser usados como fatores de decisão sobre oxigenoterapia suplementar.

Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar subjacente podem apresentar anormalidades basais na oxigenação. Nesses pacientes, o limite para o uso de oxigênio suplementar pode ser maior.

A terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece ar aquecido e úmido e mistura de oxigênio em alto fluxo por meio de uma cânula nasal.[62] A CNAF é usada como terapia de resgate para crianças hipoxêmicas que não responderam à oxigenoterapia padrão.[63][64] Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que 61% das crianças que não responderam de maneira adequada à oxigenoterapia padrão responderam à CNAF, evitando a necessidade de internação na unidade de cuidados intensivos.[65] A CNAF é superior à oxigenoterapia padrão na prevenção do fracasso do tratamento (necessidade de intensificação dos cuidados).[62]

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal pode ser considerada para crianças com doença grave, principalmente aquelas que não apresentaram resposta à CNAF ou que têm sinais de insuficiência respiratória iminente.[54][55]

Os sinais de insuficiência respiratória iminente incluem: exaustão (desatenção ou esforço respiratório reduzido), apneia recorrente e falha ao manter a saturação de oxigênio adequada, apesar do oxigênio suplementar.[55] A CPAP previne o colapso das vias aéreas periféricas durante a expiração e permite o desinflamento de regiões do pulmão excessivamente estendidas.[66] Não há evidências suficientes para determinar se a CPAP reduz a necessidade de intubação subsequente e de ventilação mecânica; são necessários ensaios clínicos maiores e mais adequados.[66]

Intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias para crianças que continuam instáveis apesar do oxigênio suplementar e do suporte de ventilação não invasiva.

Uma revisão sistemática envolvendo o uso de CPAP ou ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva em crianças com menos de 2 anos de idade com bronquiolite viral identificou os preditores de fracasso da ventilação não invasiva, inclusive apneia persistente, pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂) persistentemente elevada após 2 horas de terapia, idade e peso menores e frequência cardíaca inicial mais baixa com uma queda na frequência cardíaca após o início da terapia.[67]

Considerar – ribavirina

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ribavirina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de ribavirina pode ser considerado em crianças com doença grave ou naquelas com fatores de risco graves (por exemplo, doença pulmonar crônica grave ou imunodeficiência).[71] O uso rotineiro não é recomendado.

Administrada por inalação através de um gerador de aerossol de pequenas partículas (GAPP).

Exige proteção especial contra aerossol para os profissionais de saúde.

Doses muito elevadas têm sido apontadas como sendo potencialmente mutagênicas em animais, mas não em humanos. Isso resultou em recomendações para que as profissionais de saúde gestantes não sejam expostas à ribavirina.

Não foi demonstrado nenhum efeito sobre a função pulmonar em longo prazo, nem sobre a incidência de sibilância recorrente, em pacientes que receberam ribavirina. São necessários grandes ensaios clínicos randomizados e controlados para determinar os efeitos sobre o tempo de permanência e a redução da duração da ventilação mecânica em pacientes de alto risco.

Opções primárias

ribavirina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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