Abordagem
Geralmente, o diagnóstico é clínico: tosse, taquipneia, retrações e sibilo são quadros clínicos comuns. Outros sintomas incluem rinite, febre, evolução clínica variável e apneia.[43] Exames diagnósticos são utilizados principalmente para confirmar a impressão clínica ou excluir outras causas.
Quadro clínico
A bronquiolite é principalmente uma doença da primeira infância e é rara em crianças acima de 3 anos. É geralmente precedida por vários dias de sintomas do trato respiratório superior, como rinite e tosse. Febre é comum, mas é geralmente baixa ou moderada (<40 °C [<104 °F]).[46] A tosse aumenta gradualmente de intensidade e pode ser produtiva ou rouca. Sintomas de doença do trato respiratório inferior se desenvolvem, incluindo retrações, sibilância audível e respiração ofegante. Sinais sistêmicos adicionais podem ocorrer, como irritabilidade, mal-estar e baixa aceitação alimentar.
Exame físico
Geralmente revela taquipneia, retrações, sibilos, estertores e, às vezes, assincronia toracoabdominal. Nem todas as crianças apresentam sibilos ou estertores, e algumas diretrizes clínicas não requerem esses achados físicos para fazer o diagnóstico.[43]
A principal característica da bronquiolite são achados clínicos variáveis, muitas vezes dentro de curtos períodos de tempo.[47] Algumas crianças com bronquiolite por vírus sincicial respiratório (VSR) podem apresentar apneia.[1] Crianças mais gravemente afetadas demonstram hipoxemia e respiração muito ofegante.
Investigações
Na maioria dos casos, a infecção pode ser diagnosticada clinicamente e exames diagnósticos não são necessários. No entanto, um estudo monocêntrico constatou que o uso inadequado de testes diagnósticos foi prevalente em uma população de lactentes hospitalizados com diagnóstico de bronquiolite aguda; a história pessoal de dermatite atópica, hospitalização prolongada e o número de irmãos em casa foram preditores independentes do uso inadequado de exames diagnósticos e tratamentos.[48]
Oximetria de pulso
Um método simples não invasivo para avaliar a hipoxemia e deve ser realizada em todo lactente com sintomas para além de leves, para quem a internação hospitalar é considerada.[49] Embora não haja um consenso completo entre as diferentes diretrizes, a maioria recomenda o uso de monitoramento por oximetria de pulso intermitente, em vez de contínuo.[50] Em pacientes hospitalizados não hipoxêmicos, a oximetria de pulso intermitente não afetou a taxa do escalonamento de cuidados nem a duração da oxigenoterapia em comparação ao monitoramento com oximetria de pulso contínua.[51]
As declarações das diretrizes diferem nos limites mais baixos aceitáveis de saturação de oxiemoglobina recomendados. A American Academy of Pediatrics recomenda que deve-se administrar oxigênio suplementar aos lactentes hipoxêmicos para manter uma saturação de oxiemoglobina (saturação de oxigênio periférico, SpO₂) de pelo menos 90%, o ponto no qual pequenas reduções na pressão parcial de oxigênio arterial (PaO₂) estão associadas a grandes alterações na SpO₂.[43][52]
Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou que uma meta de SpO₂ de 90% era tão segura e eficaz quanto a meta de SpO₂ de 94% em lactentes hospitalizados com bronquiolite viral. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação ao tempo para a resolução dos sintomas, retorno à alimentação adequada, reinternação hospitalar ou eventos adversos. Os lactentes com meta de SpO₂ de 90% precisaram de oxigênio suplementar por um período mais curto e ficaram aptos a receber alta hospitalar mais rápido.[53]
Não foi realizado nenhum estudo de longo prazo sobre o desfecho de neurodesenvolvimento comparando o uso de alvos com SpO₂ mais baixo (>90%) e mais alto (>94%). Como febre e acidose mudam a curva de saturação da oxiemoglobina para a direita, uma SpO₂ mais alta pode ser mais apropriada para crianças com essas condições: por exemplo, algumas diretrizes recomendam uma meta de SpO₂ >92%.[54][55]
Outros sinais de função respiratória comprometida, como aumento do esforço respiratório ou retrações, podem ser usados como fatores de decisão sobre oxigenoterapia suplementar.
Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar subjacente podem apresentar anormalidades basais na oxigenação. Nesses pacientes, o limite para o uso de oxigênio suplementar pode ser maior.
Teste de VSR
Exames virológicos para o VSR e outros vírus respiratórios podem ser realizados, mas isto não é necessário para o diagnóstico de bronquiolite.[15] A reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) é um teste para a detecção de ácido nucleico viral que é altamente específico e muito mais sensível que o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).
O resultado pode ser usado para a coorte de controle de infecção no ambiente hospitalar, mas há dúvidas se os exames trazem alguma vantagem sobre o uso das precauções de contato de rotina.[47][54]
A testagem é recomendada nos bebês que recebem imunoprofilaxia com palivizumabe ou nirsevimabe e que apresentam um episódio irruptivo de bronquiolite. Se o VSR for detectado, a imunoprofilaxia mensal deve ser descontinuada devido à baixa probabilidade de uma segunda infecção por VSR no mesmo ano.[43]
Além da avaliação do paciente individual, o exame viral pode fornecer informações sobre a epidemiologia de patógenos respiratórios e identificar novos patógenos ou novas epidemias respiratórias.[50]
Exames de imagem e outros estudos
Como não há sinais patognomônicos na radiografia torácica, ela só deve ser feita se houver uma forte suspeita de pneumonia bacteriana (por exemplo, febre >40°C [>104°F] e estertores focais) ou quando outras complicações (por exemplo, pneumotórax) estiverem sendo consideradas.[56]
Hemograma completo ou bioquímica sérica não devem ser realizados para o diagnóstico de bronquiolite, mas podem ser indicados se o estado clínico do paciente for grave o suficiente para justificar a avaliação.
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