Abordagem
O diagnóstico de porfiria cutânea tardia pode ser confirmado por: história, exame físico, elevação da urina ou das porfirinas plasmáticas (o que exclui a pseudoporfíria) e outros testes para diagnosticar especificamente a porfiria cutânea tardia e excluir outras porfirias.[1][14] É importante confirmar a porfiria cutânea tardia bioquimicamente e descartar outras porfirias menos comuns, que também podem causar lesões cutâneas bolhosas.
Anamnese e exame físico
As lesões vesiculares e crostosas no dorso das mãos e em outras áreas expostas ao sol são características e sugerem fortemente o diagnóstico. No entanto, elas não são específicas. Outras manifestações da pele como hiperpigmentação e hipertricose são comuns. A alopecia cicatricial pode ser observada nos pacientes mais gravemente afetados. A urina vermelha decorrente de grandes concentrações de porfirinas também pode ser frequentemente observada. A presença de um ou mais fatores de risco (isto é, consumo excessivo de álcool, tabagismo, terapia com estrogênio, hepatite C, HIV, mutações do gene da hemocromatose hereditária [HFE] e outras causas de sobrecarga de ferro e deficiência parcial hereditária da uroporfirinogênio descarboxilase [UROD] decorrente de mutações do gene para essa enzima) é sugestiva, mas não deve ser usada para ajudar a planejar o tratamento, e não para estabelecer o diagnóstico de porfiria cutânea tardia. Foi observado que alguns pacientes são deficientes em vitamina C e outros antioxidantes.[11][12]
Exames bioquímicos
Se houver suspeita de porfiria cutânea tardia após a avaliação da história e do exame físico, use exames bioquímicos para confirmar o diagnóstico.[14]
Níveis de porfirina urinária ou plasmática
Meça os níveis de porfirinas urinarias ou plasmáticas sempre que houver suspeita de porfiria cutânea tardia e outras porfirias bolhosas. Resultados normais descartam todos essas doenças. Geralmente, níveis elevados se devem à porfiria cutânea tardia; no entanto, outras porfirias bolhosas, que são tratadas de maneira diferente, devem também ser consideradas. Os níveis de porfirinas plasmáticas podem ser preferenciais para rastreamento, porque as porfirinas urinárias são mais sujeitas a elevações inespecíficas em outras afecções.
Espera-se que as porfirinas totais na urina estejam acentuadamente elevadas e as porfirinas totais no plasma estejam na faixa de 5 a 30 microgramas/dL (intervalo de referência <0.9 microgramas/dL) em pacientes com porfiria cutânea tardia. O total das porfirinas plasmáticas pode ser muito mais alto nos pacientes com porfiria cutânea tardia e insuficiência renal em estágio terminal.
Se o total de porfirinas estiver elevado, as porfirinas urinárias e/ou plasmáticas serão fracionadas pela cromatografia líquida de alta eficiência, o que mostra uma predominância característica da uroporfirina e da porfirina heptacarboxilada.
A varredura da fluorescência do plasma para detectar um pico em aproximadamente 619 nm diferencia a porfiria cutânea tardia da porfiria variegada, mas não de outras porfirias cutâneas bolhosas.
O total de porfirinas dos eritrócitos é normal ou modestamente elevado na porfiria cutânea tardia. A elevação substancial pode indicar um distúrbio concomitante da medula (por exemplo, mielofibrose) no qual a porfiria cutânea tardia está relacionada em parte à sobrecarga de ferro. As porfirinas dos eritrócitos também estão acentuadamente elevados em outros casos menos comuns de porfirias vesiculares, como a porfiria eritropoética congênita, a porfiria hepatoeritropoética e as formas homozigóticas de porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditária (inclusive uma forma variante denominada harderoporfiria) e a porfiria variegada; todas elas podem apresentar-se como lesões cutâneas que mimetizam a porfiria cutânea tardia em crianças ou adultos.
Ferritina sérica e biópsia hepática
Após o estabelecimento do diagnóstico de porfiria cutânea tardia, avalie o grau de sobrecarga de ferro pela ferritina sérica e pela biópsia hepática quando clinicamente indicado, como em outras afecções associadas à sobrecarga de ferro (por exemplo, hemocromatose).
A ferritina sérica pode elevar-se, em parte, por causa de inflamação hepática (resposta da fase aguda), mas ainda é um alvo útil para a flebotomia terapêutica.
Considere a biópsia hepática em pacientes com sobrecarga de ferro (por exemplo, ferritina sérica >2250 picomoles/L [>1000 nanogramas/mL]).
As anormalidades hepáticas podem incluir leve elevação das transaminases hepáticas, e a histopatologia hepática pode abranger inclusões que contenham porfirinas dentro dos hepatócitos, siderose e anormalidades histológicas inespecíficas.
Biópsia de pele
A biópsia de pele mostrará características de formação de vesículas subepidérmicas, mas isso é visto em outras porfirias com vesículas e não é específico para porfiria cutânea tardia. Portanto, o diagnóstico é baseado em elevações características da porfirina.[15]
estudos de ácido desoxirribonucleico (DNA)
Após a confirmação bioquímica, é importante realizar estudos de DNA para identificar os pacientes que sejam heterozigotos para uma mutação na UROD, que é um fator de suscetibilidade hereditário, e identificar mutações em HFE.
Testes de função hepática
Além das características cutâneas clínicas da porfiria cutânea tardia, também existem anormalidades hepáticas que podem ser evidenciadas pelos testes da função hepática anormais. A alanina aminotransferase sérica, a aspartato aminotransferase, a fosfatase alcalina, a gama-glutamiltransferase e a bilirrubina total, direta e indireta, devem ser medidas.
Exames confirmatórios
Um aumento substancial no total de porfirinas, com predominância de uroporfirina e porfirina heptacarboxilada na urina ou no plasma, é característico da porfiria cutânea tardia. O aumento da isocoproporfirina fecal também é característico, mas tecnicamente mais difícil de realizar e, geralmente, não necessário para confirmação.
Outras formas de confirmação incluem a exclusão de outras porfirias cutâneas bolhosas que, ao contrário da porfiria cutânea tardia, aumentam substancialmente as porfirinas dos eritrócitos.
Exclusão ou detecção de outros fatores de risco comórbidos
O manejo da porfiria cutânea tardia inclui a identificação e o manejo dos fatores de suscetibilidade, sendo que muitos deles têm implicações no manejo da doença. A calendarização do tratamento para HIV ou para hepatite C exige consideração quando a porfiria cutânea tardia também está sendo manejada. Portanto, é necessário confirmar o diagnóstico dessas doenças se elas forem suspeitas e ainda não foram confirmadas.
Teste as mutações do gene da hemocromatose hereditária, pois elas são comuns na porfiria cutânea tardia e sua presença por explicar, parcialmente, o acúmulo de ferro em excesso.
A doença renal em estágio terminal é uma contraindicação ao tratamento com baixa dose de hidroxicloroquina ou cloroquina.
Monitoramento durante flebotomias repetidas
Monitore o hematócrito ou a hemoglobina durante as flebotomias repetidas.[16] A anemia é uma contraindicação à flebotomia. Portanto, deve ser corrigida antes de se considerar ou retomar a flebotomia repetida, se possível. A ferritina sérica é monitorada até atingir um valor-alvo de 15 a 20 nanogramas/mL.
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