Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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sintomas leves ou intermitentes

1ª linha – corticosteroide intranasal

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sintomas leves ou intermitentes
1ª linha – 

corticosteroide intranasal

Em pacientes com sintomas leves ou intermitentes, os corticosteroides intranasais são uma opção de tratamento de primeira linha.[60]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60] A dose dos sprays intranasais pode ser reduzida, desde que os sintomas continuem controlados.

Exemplos de corticosteroides intranasais adequados são apresentados aqui; no entanto, essa lista não é exaustiva e há muitas outras opções disponíveis.

Opções primárias

beclometasona nasal: (50 microgramas/aplicação aquosa) crianças ≥6 anos de idade e adultos: 50-100 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia

ou

budesonida nasal: (32 microgramas/aplicação) crianças ≥6 anos de idade: 32-64 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 32-128 microgramas (1-4 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

ou

propionato de fluticasona nasal: (50 microgramas/aplicação) crianças ≥4 anos de idade e adultos: 50-100 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

ou

mometasona nasal: (50 microgramas/aplicação) crianças ≥2 anos de idade: 50 microgramas (1 aplicação) em cada narina uma vez ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 100 microgramas (2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

associado a – evitar alérgenos

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sintomas leves ou intermitentes
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

1ª linha – anti-histamínico oral

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sintomas leves ou intermitentes
1ª linha – 

anti-histamínico oral

Em pacientes com sintomas leves ou intermitentes, um anti-histamínico não sedativo é uma opção de tratamento de primeira linha.[60]

Geralmente, a monoterapia com corticosteroide intranasal é recomendada, pois os anti-histamínicos orais são menos eficazes.[60][75] No entanto, muitos pacientes preferem medicamentos orais.

Os anti-histamínimos orais são eficazes para rinorreia, espirros e prurido, mas exercem apenas um efeito modesto sobre a congestão nasal.[61] A cetirizina, um anti-histamínico de segunda geração, demonstrou ser particularmente eficaz na RA, mas pode causar leve sedação.[76] Anti-histamínicos orais de segunda geração são preferidos aos agentes de primeira geração, pois os mesmos causam menos sedação, tontura e falta de coordenação.[3]

Foi relatada hiperatividade paradoxal com o uso de anti-histamínicos sedativos, especialmente em crianças.[77]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60]

Opções primárias

cetirizina: crianças ≥6 meses de idade: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥6 anos de idade e adultos: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

desloratadina: crianças ≥6 meses de idade: 1 a 2.5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

fexofenadina: crianças ≥2 anos de idade: 30 mg por via oral, duas vezes ao dia, quando necessário; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 60 mg por via oral duas vezes ao dia ou 180 mg uma vez ao dia quando necessário

ou

levocetirizina: crianças ≥6 meses de idade: 1.25 a 2.5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

loratadina: crianças ≥2 anos de idade: 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥6 anos de idade e adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

associado a – evitar alérgenos

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sintomas leves ou intermitentes
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

1ª linha – anti-histamínico intranasal

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sintomas leves ou intermitentes
1ª linha – 

anti-histamínico intranasal

Anti-histamínicos intranasais (por exemplo, azelastina, olopatadina) são outra opção de primeira linha quando os sintomas forem intermitentes e não requererem medicação diária.[3]

Os anti-histamínicos intranasais são particularmente eficazes para a rinorreia e a congestão nasal, mas não melhoram sintomas fora dos sítios nasais.[78] Eles têm um rápido início de ação após a dose inicial (geralmente após 15-30 minutos, e em não mais que 3 horas) e são efetivos por um período de 12 horas.[3][60]

Os anti-histamínicos intranasais podem causar sedação.

Opções primárias

azelastina nasal: (137 microgramas/aplicação) crianças ≥5 anos de idade: 137 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 137-274 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia; (205.5 microgramas/aplicação) crianças ≥6 anos de idade: 205.5 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 205.5 a 411 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma a duas vezes ao dia

ou

olopatadina nasal: (665 microgramas/aplicação) crianças ≥6 anos de idade: 665 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 1330 microgramas (2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia

associado a – evitar alérgenos

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sintomas leves ou intermitentes
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

2ª linha – monoterapia de primeira linha alternativa ou terapia combinada

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sintomas leves ou intermitentes
2ª linha – 

monoterapia de primeira linha alternativa ou terapia combinada

O paciente deve ser reavaliado após uma tentativa de monoterapia com corticosteroide intranasal ou anti-histamínico oral (idealmente dentro de 5-7 dias).[3] Caso o paciente continue sintomático, uma monoterapia de primeira linha alternativa deve ser usada.[3] Em caso de fracasso da terapia, as opções de tratamento de primeira linha (de diferentes classes de medicamentos) podem ser combinadas. Por exemplo, um corticosteroide intranasal ou um anti-histamínico intranasal pode ser adicionado a um anti-histamínico oral. Se os sintomas forem persistentes, um corticosteroide intranasal e um anti-histamínico intranasal podem ser continuados em conjunto.[60]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60] A dose dos sprays intranasais pode ser reduzida, desde que os sintomas continuem controlados. Se vários agentes farmacológicos forem usados, a interrupção do medicamento adicionado ao corticosteroide intranasal poderá ser considerada.

associado a – evitar alérgenos

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sintomas leves ou intermitentes
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evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

sintomas persistentes e moderados a graves

1ª linha – corticosteroide intranasal

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sintomas persistentes e moderados a graves
1ª linha – 

corticosteroide intranasal

Os corticosteroides intranasais deverão ser a primeira opção se os sintomas forem persistentes e moderados ou graves.[3] Eles podem proporcionar benefício adicional na redução dos sintomas oculares associados à RA.[79][80]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60] A dose dos sprays intranasais pode ser reduzida, desde que os sintomas continuem controlados.

Exemplos de corticosteroides intranasais adequados são apresentados aqui; no entanto, essa lista não é exaustiva e há muitas outras opções disponíveis.

Opções primárias

beclometasona nasal: (50 microgramas/aplicação aquosa) crianças ≥6 anos de idade e adultos: 50-100 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia

ou

budesonida nasal: (32 microgramas/aplicação) crianças ≥6 anos de idade: 32-64 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 32-128 microgramas (1-4 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

ou

propionato de fluticasona nasal: (50 microgramas/aplicação) crianças ≥4 anos de idade e adultos: 50-100 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

ou

mometasona nasal: (50 microgramas/aplicação) crianças ≥2 anos de idade: 50 microgramas (1 aplicação) em cada narina uma vez ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 100 microgramas (2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

associado a – evitar alérgenos

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sintomas persistentes e moderados a graves
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

1ª linha – anti-histamínico oral

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sintomas persistentes e moderados a graves
1ª linha – 

anti-histamínico oral

Os anti-histamínicos orais são uma opção de primeira linha caso os sintomas sejam persistentes e moderados ou graves.

Geralmente, a monoterapia com corticosteroide intranasal é recomendada, pois os anti-histamínicos orais são menos eficazes.[60][75] No entanto, muitos pacientes preferem medicamentos orais.

Os anti-histamínimos orais são eficazes para rinorreia, espirros e prurido, mas exercem apenas um efeito modesto sobre a congestão nasal.[61] A cetirizina, um anti-histamínico de segunda geração, demonstrou ser particularmente eficaz na RA, mas pode causar leve sedação.[76] Anti-histamínicos orais de segunda geração são preferidos aos agentes de primeira geração, pois os mesmos causam menos sedação, tontura e falta de coordenação.[3]

Foi relatada hiperatividade paradoxal com o uso de anti-histamínicos sedativos, especialmente em crianças.[77]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60]

Opções primárias

cetirizina: crianças ≥6 meses de idade: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥6 anos de idade e adultos: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

desloratadina: crianças ≥6 meses de idade: 1 a 2.5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

fexofenadina: crianças ≥2 anos de idade: 30 mg por via oral, duas vezes ao dia, quando necessário; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 60 mg por via oral duas vezes ao dia ou 180 mg uma vez ao dia quando necessário

ou

levocetirizina: crianças ≥6 meses de idade: 1.25 a 2.5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

loratadina: crianças ≥2 anos de idade: 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário; crianças ≥6 anos de idade e adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

associado a – evitar alérgenos

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sintomas persistentes e moderados a graves
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

1ª linha – anti-histamínico intranasal

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sintomas persistentes e moderados a graves
1ª linha – 

anti-histamínico intranasal

Anti-histamínicos intranasais (por exemplo, azelastina, olopatadina) são particularmente eficazes para rinorreia e congestão nasal, mas não melhoram sintomas fora dos sítios nasais.[78] Eles têm um rápido início de ação após a dose inicial (geralmente após 15-30 minutos, e em não mais que 3 horas) e são efetivos por um período de 12 horas.[3][60]

Os anti-histamínicos intranasais podem causar sedação.

Opções primárias

azelastina nasal: (137 microgramas/aplicação) crianças ≥5 anos de idade: 137 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 137-274 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia; (205.5 microgramas/aplicação) crianças ≥6 anos de idade: 205.5 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 205.5 a 411 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma a duas vezes ao dia

ou

olopatadina nasal: (665 microgramas/aplicação) crianças ≥6 anos de idade: 665 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 1330 microgramas (2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia

associado a – evitar alérgenos

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sintomas persistentes e moderados a graves
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

2ª linha – monoterapia de primeira linha alternativa ou terapia combinada

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sintomas persistentes e moderados a graves
2ª linha – 

monoterapia de primeira linha alternativa ou terapia combinada

O paciente deve ser reavaliado após uma tentativa de monoterapia com corticosteroide intranasal ou anti-histamínico oral (idealmente dentro de 5-7 dias).[3] Caso o paciente continue sintomático, uma monoterapia de primeira linha alternativa deve ser usada.[3] Em caso de fracasso da terapia, as opções de tratamento de primeira linha (de diferentes classes de medicamentos) podem ser combinadas. Por exemplo, um corticosteroide intranasal ou um anti-histamínico intranasal pode ser adicionado a um anti-histamínico oral. Se os sintomas forem persistentes, um corticosteroide intranasal e um anti-histamínico intranasal podem ser continuados em conjunto.[60]

Quando os sintomas melhorarem, a diminuição de dose ou interrupção do tratamento poderá ser considerada.[3][60] A dose dos sprays intranasais pode ser reduzida, desde que os sintomas continuem controlados. Se vários agentes farmacológicos forem usados, a interrupção do medicamento adicionado ao corticosteroide intranasal poderá ser considerada.

associado a – evitar alérgenos

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sintomas persistentes e moderados a graves
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

3ª linha – imunoterapia sublingual (ITSL) ou imunoterapia subcutânea (ITSC)

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sintomas persistentes e moderados a graves
3ª linha – 

imunoterapia sublingual (ITSL) ou imunoterapia subcutânea (ITSC)

A imunoterapia é a única modalidade de tratamento que possivelmente tem um efeito modificador da doença.[96] Deve ser direcionada para a inclusão de alérgenos clinicamente relevantes para o paciente e a localização geográfica.

A imunoterapia pode ser oferecida por um alergologista (por meio de um modelo de tomada de decisão compartilhada) ao paciente que permanecer sintomático apesar das medidas para evitar alérgenos e da farmacoterapia.[3] A imunoterapia também é comumente usada por pacientes que não estiverem dispostos a tomar ou não tolerarem o uso de medicamentos.[3]

A ITSL é eficaz no tratamento de adultos e crianças.[82][84][85][86][87][88] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Ela é considerada mais segura que a ITSC, pois os efeitos adversos geralmente se limitam a sintomas da mucosa, e é mais fácil de administrar (o próprio paciente administra). Contudo, a ITSL parece ser menos efetiva que a ITSC.[88]

A ITSL é mais apropriada em pacientes monossensibilizados, especialmente se houver sensibilização a ácaros, grama ou tasneira.[91][92][93][94][95] Para os pacientes polissensibilizados, às vezes se emprega a ITSL com alérgenos múltiplos, embora não existam atualmente formulações comercialmente disponíveis que contenham mais de um alérgeno.

As formulações de ITSL podem ser empregadas de duas maneiras diferentes. Uma envolve tomar ITSL por aproximadamente 12 semanas antes e durante a temporada de polinização, parando-se depois. De forma alternativa, A ITSL pode ser administrada diariamente por 3 anos, a fim de oferecer um efeito sustentado para um quarto ano, mesmo após a descontinuação.[96][97]

A ITSC é usada com menos frequência que a ITSL. A melhora requer vários meses de tratamento. Há um consenso geral de que um teste terapêutico com duração de 1 ano determinará quem responderá ou não à ITSC.

Podem ocorrer reações locais e sistêmicas à ITSC.[98][99] As reações sistêmicas podem variar de leves a graves com risco de vida; estima-se que reações fatais após vacinas de alergia ocorram em uma taxa de 1 em cada 2 a 2.5 milhões de injeções.[100][101] A ITSC pode reduzir a progressão da RA para asma quando administrada em crianças de 6 a 14 anos por, no mínimo, 3 anos.[83] Existem muitos fabricantes de extratos e esquemas de dosagem para a ITSC.

Opções primárias

extrato de alérgeno de ácaro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

ou

extrato alergênico de pólens de gramíneas mistos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

ou

extrato alergênico de pólen da erva-dos-prados: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

ou

extrato alergênico de pólen de tasneira: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

associado a – evitar alérgenos

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sintomas persistentes e moderados a graves
associado a – 

evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

4ª linha – corticosteroide oral

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sintomas persistentes e moderados a graves
4ª linha – 

corticosteroide oral

Caso a imunoterapia não esteja disponível ou haja uma espera significativa, um ciclo curto (7 dias) de corticosteroide oral também pode ser considerado se os sintomas forem graves.[60]

Opções primárias

prednisolona: 5-60 mg/dia por via oral

associado a – evitar alérgenos

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sintomas persistentes e moderados a graves
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evitar alérgenos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

CONTÍNUA

terapia habitual ineficaz ou pouco tolerada

1ª linha – imunoterapia sublingual (ITSL) ou imunoterapia subcutânea (ITSC)

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CONTÍNUA
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terapia habitual ineficaz ou pouco tolerada
1ª linha – 

imunoterapia sublingual (ITSL) ou imunoterapia subcutânea (ITSC)

A imunoterapia é a única modalidade de tratamento que possivelmente tem um efeito modificador da doença.[96] Deve ser direcionada para a inclusão de alérgenos clinicamente relevantes para o paciente e a localização geográfica.

A imunoterapia pode ser oferecida por um alergologista (por meio de um modelo de tomada de decisão compartilhada) ao paciente que permanecer sintomático apesar das medidas para evitar alérgenos e da farmacoterapia.[3] A imunoterapia também é comumente usada por pacientes que não estiverem dispostos a tomar ou não tolerarem o uso de medicamentos.[3]

A ITSL é eficaz no tratamento da RA em adultos e crianças.[82][84][85][86][87][88] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Ela é considerada mais segura que a ITSC, pois os efeitos adversos geralmente se limitam a sintomas da mucosa, e é mais fácil de administrar (o próprio paciente administra). Contudo, a ITSL parece ser menos efetiva que a ITSC.[88]

A ITSL é mais apropriada em pacientes monossensibilizados, especialmente se houver sensibilização a ácaros, grama ou tasneira.[91][92][93][94][95] Para os pacientes polissensibilizados, às vezes se emprega a ITSL com alérgenos múltiplos, embora não existam atualmente formulações comercialmente disponíveis que contenham mais de um alérgeno.

As formulações de ITSL podem ser empregadas de duas maneiras diferentes. Uma envolve tomar ITSL por aproximadamente 12 semanas antes e durante a temporada de polinização, parando-se depois. De forma alternativa, A ITSL pode ser administrada diariamente por 3 anos, a fim de oferecer um efeito sustentado para um quarto ano, mesmo após a descontinuação.[96][97]

A ITSC é usada com menos frequência que a ITSL. A melhora requer vários meses de tratamento. Há um consenso geral de que um teste terapêutico com duração de 1 ano determinará quem responderá ou não à ITSC.

Podem ocorrer reações locais e sistêmicas à ITSC.[98][99] As reações sistêmicas podem variar de leves a graves com risco de vida; estima-se que reações fatais após vacinas de alergia ocorram em uma taxa de 1 em cada 2 a 2.5 milhões de injeções.[100][101] A ITSC pode reduzir a progressão da RA para asma quando administrada em crianças de 6 a 14 anos por, no mínimo, 3 anos.[83] Existem muitos fabricantes de extratos e esquemas de dosagem para a ITSC.

Opções primárias

extrato de alérgeno de ácaro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

ou

extrato alergênico de pólens de gramíneas mistos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

ou

extrato alergênico de pólen da erva-dos-prados: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

ou

extrato alergênico de pólen de tasneira: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose sublingual

associado a – evitar alérgenos

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terapia habitual ineficaz ou pouco tolerada
associado a – 

evitar alérgenos

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Todo paciente com RA deve tentar evitar alérgenos.

Os testes de alergia podem ser úteis na identificação dos alérgenos relevantes para um determinado paciente.

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