Abordagem

O quadro clínico de epididimite aguda normalmente é dor unilateral e edema do escroto. O diagnóstico diferencial mais importante a ser considerado é o de torção testicular, principalmente quando o início da dor é súbito e grave, e os exames iniciais não mostram nenhuma evidência de inflamação ou infecção.

Fatores de risco

Incluem relação sexual sem proteção. Uma história de penetração anal pode estar associada à infecção por organismos entéricos.[15] Os fatores de risco incomuns incluem história de caxumba[3] ou fatores de risco para tuberculose (TB) (por exemplo, história pessoal de TB anterior, exposição a um paciente com TB, viagem para uma região endêmica de TB ou uso de terapia com BCG intravesical para câncer de bexiga).[17] A infecção por organismos entéricos é associada a obstrução infravesical, infecção do trato urinário, intervenção recente do trato urinário ou doença sistêmica, principalmente imunossupressão.[15]

Avaliação clínica

Uma história completa do paciente é de importância vital na determinação da provável etiologia de epididimite aguda. Especificamente, a história sexual com risco de ISTs deve ser investigada, junto com qualquer história de sintomas preexistentes do trato urinário inferior ou intervenção recente.[26] Esses fatores permitirão determinar os prováveis agentes causadores e iniciar a antibioticoterapia empírica apropriada antes dos resultados dos testes diagnósticos.

O exame pode revelar um hemiescroto quente, eritematoso e edemaciado, com aumento sensível do epidídimo. Haverá um aumento difuso dos testículos na epidídimo-orquite. Em casos de uretrite, uma secreção mucopurulenta pode estar presente no meato uretral e/ou pode haver sintomas de disúria. Nos casos graves, o paciente pode ter febre e doença sistêmica. Uma hidrocele reativa também pode estar presente, e a formação de abscesso pode ficar evidente pela flutuação do edema e induração do tecido escrotal sobreposto. Recomenda-se realizar um exame de toque retal para avaliar o aumento prostático benigno, que pode sugerir obstrução do fluxo de saída da bexiga subjacente e aumento do risco de epididimite aguda, além de descartar sensibilidade da próstata, que pode ser sinal de prostatite aguda concomitante.

A epididimite tuberculosa pode apresentar-se como epididimite aguda refratária ao tratamento convencional.[18] Geralmente, o comprometimento agudo desaparece em 2 a 4 semanas e, à medida que a condição evolui e se torna crônica, surge uma massa rígida e indolor. Deve ser considerada caso nenhuma outra causa óbvia seja determinada, mesmo que não haja história de exposição.[17]

As características clínicas de epididimite não infecciosa são as mesmas de uma causa infecciosa, mas os pacientes podem ter uma história de uso de amiodarona ou sintomas de vasculite, como erupção cutânea, e geralmente não têm febre alta ou outros sintomas de sepse.

Investigações

As investigações são indicadas para determinar a causa subjacente de epididimite.

Quando disponível, um swab uretral deve ser enviado para coloração de Gram de secreções uretrais para avaliar a presença de uretrite em homens sintomáticos (por exemplo, com secreção uretral mucopurulenta e/ou disúria).[26]

Um exame de urina com tira reagente positivo para leucócitos é sugestivo de infecção do trato urogenital inferior, e uma amostra do primeiro jato de urina deve ser enviada para microscopia de urina e cultura. O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae na amostra do primeiro jato de urina tem uma sensibilidade maior em comparação com a cultura, e é o exame recomendado nos pacientes nos quais se suspeitar dessas infecções.[27][28]​ Embora a cultura de N gonorrhoeae seja uma opção alternativa e menos sensível a um NAAT para a gonorreia, ela é a opção de escolha caso o teste de sensibilidade aos antibióticos seja desejado (a cultura para gonorreia requer a coleta de um swab uretral). O Mycoplasma genitalium é diagnosticado com NAAT (atualmente disponível apenas em alguns laboratórios).[26][29][30][31] A International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) recomenda fazer testes de M genitalium em homens que apresentam epidídimo-orquite se tiverem menos de 50 anos.[30] Devido à natureza fastidiosa do M genitalium, a cultura é difícil, e o teste de resistência antimicrobiana é limitado. A detecção molecular de mutações específicas mediadas pela resistência está disponível em alguns países.[29][30][32] A IUTSI recomenda realizar teste de resistência a macrolídeos em todos os casos confirmados de M genitalium.[30]

Todos os pacientes com epidídimo-orquite transmitida sexualmente devem ser rastreados para outras ISTs, inclusive sífilis e HIV.[33]

Três amostras de urina matinais devem sofrer cultura para bacilos álcool-ácido resistentes e enviadas para NAAT para DNA/RNA de Mycobacterium tuberculosis em pacientes com suspeita de TB.[17][33]

A ultrassonografia duplex colorida não costuma ser indicada para pacientes com suspeita de epididimite, mas deve ser realizada em pacientes com sinais sugestivos de formação de abscesso ou possível torção testicular.[7][34]

A exploração cirúrgica pode ser indicada nos casos em que a torção testicular não pode ser excluída com segurança.

As causas não infecciosas de epididimite geralmente são evidentes na história de uso de amiodarona ou vasculite subjacente e são confirmadas com testes negativos para infecção bacteriana. A epididimite idiopática é um diagnóstico de exclusão.

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