Fraturas orbitais
- Visão geral
- Teoria
- Diagnóstico
- Tratamento
- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
morbidade ocular urgente
suporte avançado de vida no trauma + consulta oftalmológica/maxilofacial
O suporte avançado de vida no trauma (ATLS, do inglês Advanced Trauma Life Support) é a abordagem inicial na avaliação e no manejo de qualquer paciente que possa ter fraturas orbitais e lesões sistêmicas concomitantes. Assim que o paciente estiver estabilizado, é necessário um encaminhamento urgente para avaliação oftalmológica do olho e das estruturas associadas (geralmente feita por um oftalmologista ou cirurgião maxilofacial).
cirurgia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As fraturas “blow-out” do assoalho orbital que causem aprisionamento de partes moles podem exacerbar a resposta oculovagal e necessitam de intervenção cirúrgica urgente. O reflexo oculovagal refere-se à presença de estimulação vagal por pressão nas estruturas intraorbitais, que resulta em bradicardia, hipotensão, náuseas e/ou vômitos. Nas crianças, é geralmente causado por fraturas “blow-out”.[8]Cobb A, Murthy R, Manisali M, et al. Oculovagal reflex in paediatric orbital floor fractures mimicking head injury. Emerg Med J. 2009 May;26(5):351-3. https://www.doi.org/10.1136/emj.2008.059857 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19386870?tool=bestpractice.com Contudo, já foi descrito em outras situações de pressão do conteúdo orbital, como cirurgia oftálmica, fratura orbital em adultos, manejo de fratura zigomática e mesmo em liftings faciais estéticos.
profilaxia antibiótica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso rotineiro de profilaxia antibiótica não é recomendado no tratamento das fraturas orbitais. No entanto, uma abordagem recomendada é a administração de antibióticos de amplo espectro nos seguintes casos:[21]Newlands C, Baggs PR, Kendrick R. Orbital trauma. Antibiotic prophylaxis needs to be given only in certain circumstances. BMJ. 1999 Aug 21;319(7208):516. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10454413?tool=bestpractice.com
Para fraturas expostas
Quando há enfisema cirúrgico
Quando é realizada redução aberta e fixação interna
No enxerto orbital.
Ciclo de tratamento: 1 semana.
Os antibióticos não são indicados quando há evidência de fratura comunicante com os seios nasais.
Opções primárias
amoxicilina: 500 mg por via oral três vezes ao dia
ou
eritromicina base: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia
atropina intravenosa
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O reflexo oculovagal refere-se à presença de estimulação vagal por pressão nas estruturas intraorbitais, que resulta em bradicardia, hipotensão, náuseas e/ou vômitos. As crianças são mais sensíveis.[8]Cobb A, Murthy R, Manisali M, et al. Oculovagal reflex in paediatric orbital floor fractures mimicking head injury. Emerg Med J. 2009 May;26(5):351-3. https://www.doi.org/10.1136/emj.2008.059857 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19386870?tool=bestpractice.com Em casos extremos, os pacientes podem precisar de tratamento por via intravenosa com antagonistas antimuscarínicos da acetilcolina, como a atropina.
Opções primárias
atropina: crianças: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única, pode-se repetir a cada 4-6 horas se necessário, máximo de 0.4 mg/dose total; adultos: 0.5 mg por via intravenosa em dose única, pode-se repetir a cada 3-5 minutos se necessário, máximo de 2 mg/dose total
sem morbidade ocular urgente
encaminhamento oftalmológico, tratamento conservador e acompanhamento
O tratamento conservador é considerado, inicialmente, em todos os casos em que não há indicação cirúrgica urgente.
Os pacientes devem ser reavaliados após 1 semana, depois da resolução do edema que pode ter mascarado uma lesão residual local. Os testes ortópticos podem revelar que, embora haja uma fratura, não existe comprometimento da função nem da cosmese e, portanto, não há indicação de cirurgia protelada.
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para tratar dor leve a moderadamente intensa. Em geral, o ibuprofeno é escolhido para o tratamento inicial. O paracetamol, isolado ou combinado com a codeína, pode ser usado nos pacientes que têm hipersensibilidade à aspirina ou aos AINEs, com doença do trato gastrointestinal superior ou que estejam tomando anticoagulantes orais.
A codeína é contraindicada em crianças com menos de 12 anos de idade e não é recomendada em adolescentes entre 12 e 18 anos de idade que são obesos ou apresentam afecções como apneia obstrutiva do sono ou doença pulmonar grave, pois ela pode aumentar o risco de problemas respiratórios.[22]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women. April 2017 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm Ela geralmente é recomendada somente para o tratamento de dor aguda moderada que não obtém resposta com outros analgésicos, em crianças com 12 anos de idade ou mais. Deve ser usada na mínima dose eficaz no menor período de tempo e o tratamento deve ser limitado a 3 dias.[23]European Medicines Agency. Restrictions on use of codeine for pain relief in children - CMDh endorses PRAC recommendation. June 2013 [internet publication]. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/06/WC500144851.pdf [24]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Codeine: restricted use as analgesic in children and adolescents after European safety review. Drug Safety Update. 2013 Jun;6(11):S1. https://www.gov.uk/drug-safety-update/codeine-restricted-use-as-analgesic-in-children-and-adolescents-after-european-safety-review
Opções primárias
ibuprofeno: crianças: 5-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
Opções secundárias
paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 4000 mg/dia
ou
paracetamol/codeína: crianças com ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário
Mais paracetamol/codeínaA dose refere-se ao componente de codeína.
A dose máxima é de 4000 mg/dia do componente de paracetamol (adultos).
cirurgia protelada
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cirurgia é protelada na maioria dos casos em adultos, para permitir que o edema e a hemorragia remitam.
A intervenção cirúrgica protelada é realizada nos pacientes com agravamento funcional ou estético persistente ou agravado. Em trauma facial complexo, a cirurgia é geralmente protelada por pelo menos 1 semana para que o inchaço desapareça.
A decisão de realizar a cirurgia depende da posição do defeito, da idade do paciente e da existência de lesões concomitantes.
Para fraturas do assoalho orbital: a abordagem cirúrgica é transconjuntival ou pela pálpebra inferior, em vários níveis.
Fraturas do teto da órbita/craniomaxilofaciais complexas: a abordagem coronal pela pele do couro cabeludo com cabelo é o padrão, para evitar cicatrizes faciais e maximizar a exposição.
Outras incisões pela pele da face/pálpebra: o reparo pode envolver material aloplástico ou sintético.
Em geral, as fraturas dos ossos cranianos e faciais são fixadas com miniplacas de titânio ou aço.
profilaxia antibiótica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso rotineiro de profilaxia antibiótica não é recomendado no tratamento das fraturas orbitais. No entanto, uma abordagem recomendada é a administração de antibióticos de amplo espectro nos seguintes casos:[21]Newlands C, Baggs PR, Kendrick R. Orbital trauma. Antibiotic prophylaxis needs to be given only in certain circumstances. BMJ. 1999 Aug 21;319(7208):516. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10454413?tool=bestpractice.com
Para fraturas expostas
Quando há enfisema cirúrgico
Quando é realizada redução aberta e fixação interna
No enxerto orbital.
Ciclo de tratamento: 1 semana.
Os antibióticos não são indicados quando há evidência de fratura comunicante com os seios nasais.
Opções primárias
amoxicilina: 500 mg por via oral três vezes ao dia
ou
eritromicina base: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia
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