Abordagem

As fraturas da órbita podem ser observadas em diferentes cenários de trauma direto e indireto do globo e dos ossos orbitais, faciais ou cranianos. As apresentações mais comuns das fraturas orbitais estão associadas às fraturas zigomáticas complexas e às fraturas orbitais "blow-out" do assoalho orbital/da parede medial.[1] As fraturas periorbitais e orbitais “blow-out” são mais frequentemente complicadas por lesões oculares que outros padrões de fratura facial.[17]

As fraturas “blow-out” podem ser classificadas em:

  • Pura: fratura da parede medial e do assoalho orbital, provoca a passagem de tecidos moles da órbita pelo buraco criado, fazendo com que o nível do globo diminua (hipoglobo) e afunde (enoftalmia).

  • Impura: um golpe direto na borda inferior da órbita provoca uma torção da margem orbital, resultando em um padrão de fratura “blow-out” com fratura concomitante da borda.

O suporte avançado de vida no trauma (ATLS, do inglês Advanced Trauma Life Support) é a abordagem inicial no manejo de qualquer paciente que possa ter fraturas orbitais e lesões sistêmicas concomitantes. Assim que o paciente estiver estabilizado, uma cuidadosa avaliação da lesão orbital deve ser feita.

Anatomia óssea da órbita

A órbita é formada por 7 ossos faciais:

  • Zigomático

  • Asa maior do esfenoide

  • Maxilar

  • Frontal

  • Lacrimal

  • Lâmina perpendicular do palatino

  • Etmoide.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Anatomia óssea da órbitaExtraído de Whitaker RH, Borley NR. Instant Anatomy. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2005; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@64800dcc

História

Os pacientes apresentam história de trauma facial. Devem, então, ser questionados sobre:

  • O mecanismo da lesão

  • Quando ela ocorreu.

  • Local do acidente.

  • A força envolvida.

  • A presença de sintomas oculovagais. O reflexo oculovagal refere-se à presença de estimulação vagal por pressão nas estruturas intraorbitais, que resulta em bradicardia, hipotensão, náuseas e/ou vômitos. As crianças são mais sensíveis.[8]

  • Se forem percebidas alterações visuais (visão turva, dupla ou reduzida).

  • Se houver suspeita de abuso, os pacientes devem ser encaminhados a profissionais adequadamente treinados e experientes para avaliação.

Exame físico

Deve ser feito um exame completo do esqueleto craniano e maxilofacial, bem como dos tecidos moles e do próprio olho. Isso inclui:

  • Exame dos ossos da face para verificar se há deformidade.

  • Exame das pálpebras e dos tecidos moles ao redor. Os achados podem incluir:

    • Equimose periorbital ("olho de panda")[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fratura “blow-out” pediátrica: paciente olhando para frente. Observa-se leve equimose periorbital direitaExtraído de Cobb A, et al. Emerg Med J. 2009;26:351-353; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6ec81c7c

    • Edema periorbital

    • Perda da sensibilidade do nervo infra-orbital até o lábio superior e face

    • Defeito de alinhamento da borda infraorbital.

  • Inspeção do globo ocular para verificar presença de perfuração ou de outra lesão direta. Escoriação conjuntival é incomum. Lesões mais graves são menos comuns. Qualquer achado positivo justifica encaminhamento oftalmológico. Os achados podem incluir:

    • Hemorragia subconjuntival

    • Alteração da posição do globo:

      • Proptose ou exoftalmia: deslocamento anterior do olho na órbita

      • Hipoglobo: deslocamento para baixo do olho na órbita

      • Enoftalmia: deslocamento posterior do olho na órbita.

  • Avaliação da acuidade visual (carta de Snellen). Os achados podem incluir:

    • Perda da acuidade visual

    • Distúrbio visual.

  • Teste de diplopia em 9 campos visuais. Esse teste é realizado pedindo-se ao paciente que olhe para cima, depois para a esquerda e a direita, que olhe para frente e depois para a esquerda e a direita, que olhe para baixo e, em seguida, para a esquerda e a direita; observe qualquer sinal de visão dupla. Os achados podem incluir:

    • Diplopia ao olhar para cima: esse é um sinal patognomônico de fratura “blow-out

    • Limitação de olhar para cima no lado afetado

    • Dor ao olhar para cima

    • No aprisionamento de um globo, pode ser notado o deslocamento excessivo do outro ao olhar para cima, já que há uma superestimulação compensatória dos dois músculos levantadores.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fratura “blow-out” pediátrica: paciente olhando para cima. Observa-se limitação do globo direito pelo aprisionamento de tecidos moles inferioresExtraído de Cobb A, et al. Emerg Med J. 2009;26:351-353; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@138b7f4e

  • Avaliação das respostas, do tamanho e da forma da pupila.

  • Avaliação da visão das cores. Os achados podem incluir a perda da visão das cores (o vermelho é o primeiro a ser perdido).

  • Avaliação dos nervos cranianos. Os achados podem incluir reflexo pupilar à luz (direto ou consensual) alterado.

  • Avaliação dos ligamentos cantais mediais. Os achados podem incluir aumento da distância intercantal (distância intercantal média = 32 mm).

A apresentação clássica das fraturas orbitais nas crianças é a ausência de hemorragia subconjuntival, com diplopia ao olhar para cima e mal-estar geral.[8]

Exames por imagem

Depois da história e do exame físico, os seguintes exames de imagem podem ser realizados:

  • Lesões que envolvem os ossos da porção média da face: são indicadas as incidências mento-naso e anteroposterior da face. A radiografia mento-naso só é útil para fraturas impuras (ou seja, aquelas que envolvem o assoalho orbital e a borda infraorbital). A presença de uma massa polipoide (sinal de lágrima) que parte do assoalho orbital para o antro maxilar é o achado radiográfico clássico nas fraturas “blow-out”. A lágrima representa o conteúdo orbital, gordura periorbital e músculo reto inferior herniados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fratura “blow-out” da órbita direita; sinal de lágrima na radiografia mento-naso a 15°Do acervo pessoal do Dr. Alistair Cobb [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7e62f5e7

  • Em pacientes com lesões significativas ou em crianças com aprisionamento: pode haver suspeita de hemorragia retrobulbar ou lesão facial macroscópica; nesse caso, deve ser considerada uma tomografia computadorizada (TC). Nesses casos, porém, é necessária uma avaliação pela equipe maxilofacial com alguma urgência. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem-se mostrado igualmente precisa para confirmar ou excluir fraturas da parede orbital. Quando disponível, pode ser usada.

  • Avaliação dos tecidos moles: a hérnia e o aprisionamento dos tecidos moles podem ser evidenciados mais claramente por RNM que por TC. No entanto, a RNM pode subestimar a incidência de lesões dos tecidos moles.[18]

    A rápida avaliação ultrassonográfica pode ter um papel na avaliação imediata das fraturas orbitais nos pronto-socorros.

Outros testes

Teste de ducção forçada: esse teste é realizado por um oftalmologista/especialista maxilofacial em pacientes comatosos para determinar se a ausência de movimentos dos olhos é decorrente de um distúrbio neurológico ou de uma restrição mecânica. Um fino par de fórceps oftálmicos é usado para segurar gentilmente a conjuntiva da porção mais inferior e tentar elevar o olho. Se houver restrição mecânica, o olho não se moverá.

Teste ortóptico: esse exame inclui o teste de Hess, o teste da cobertura, o teste de fixação binocular e os campos de visão binocular. Todos os casos de lesão orbital, real ou suspeitada, devem passar por avaliação ortóptica. Todos pacientes devem ser encaminhados a um ortoptista.

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