Abordagem
Os objetivos do tratamento são melhorar os sintomas, tratar a infecção associada e prevenir a recorrência.
A recorrência após tratamento conservador e cirúrgico é significativa (33%), e a maioria das recorrências (80%) ocorre no primeiro ano.[13] O tratamento conservador (ou seja, remoção do pelo e higiene perineal) pode ser usado como tratamento primário e/ou tratamento adjuvante para reduzir a recorrência, embora as evidências sejam limitadas.[14]
Doença assintomática
A cirurgia não é recomendada em pacientes assintomáticos, pois a morbidade dos procedimentos supera o risco de história natural de doença pilonidal.
Embora os dados sejam limitados na doença assintomática, o tratamento conservador com remoção do pelo, maior higiene perineal, perda de peso e evitar sentar-se por períodos prolongados pode ser considerado, pois apresenta baixo risco.[14]
Doença sintomática com abscesso
Todos os abscessos pilonidais agudos devem ser submetidos a incisão e drenagem imediatas. Dependendo da apresentação do paciente e dos recursos do local, o ideal é remover todos os detritos inflamatórios e pelos visíveis da cavidade do abscesso com remoção do teto e curetagem.[14] Em um ensaio clínico randomizado e controlado que comparou a remoção do teto e curetagem do abscesso com a drenagem padrão, 96% dos pacientes do grupo de curetagem apresentaram cicatrização total da ferida em 10 semanas, em comparação com 79% dos pacientes do grupo de drenagem. A recorrência também foi significativamente menor em pacientes tratados com curetagem em vez de drenagem simples (11% vs. 42%).[15]
Não há evidências conclusivas para dar suporte ao uso de rotina de antibióticos peri-procedimento, embora a opinião de especialistas tenha sugerido um papel noa pacientes com celulite significativa após a drenagem cirúrgica ou naqueles com imunossupressão subjacente, alto risco de endocardite, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou doença sistêmica concomitante.[16][17] Se forem indicados antibióticos, amoxicilina/ácido clavulânico têm cobertura suficiente. Caso amoxicilina/ácido clavulânico sejam contraindicados, uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) combinada com metronidazol é adequada.
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[18]
Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Foram relatadas taxas de recorrência após a drenagem de até 55%.[17] Após a drenagem, estratégias conservadoras, como higiene perianal e remoção de pelos do sulco com lâmina, laser ou creme depilatório, podem ser utilizadas para minimizar as taxas de recorrência. É importante observar que a depilação com lâmina de barbear/creme no pós-operatório imediato foi associada a uma taxa de recorrência maior. Uma revisão sistemática sobre a remoção de pelos no pós-operatório mostrou que a depilação a laser no pós-operatório foi associada a uma taxa de recorrência menor (9%) que a depilação com lâmina/creme (23%) e a ausência de remoção de pelos após a cirurgia (20%).[19]
Doença sintomática crônica ou recorrente
A terapia cirúrgica é a base do tratamento para o seio pilonidal e visa remover todos os tratos sinusais e poros da pele (nódulos). Muitas técnicas cirúrgicas têm sido descritas, mas o procedimento ideal ainda é controverso devido às altas taxas de recorrência e morbidade associada. As opções cirúrgicas incluem excisão com fechamento tardio da ferida, excisão com fechamento primário da linha média, excisão com fechamento primário fora da linha média (técnicas baseadas em retalho), sinusectomia (também conhecida como trefinação/procedimento de Gips) e tratamento endoscópico do trato sinusal pilonidal.[4][14]
A excisão com cicatrização por intenção secundária envolve a excisão completa dos tratos sinusais e nódulos, deixando a ferida aberta para cicatrizar por meio da formação de tecido de granulação a partir da base. As bordas da ferida podem ser marsupializadas para facilitar a cicatrização da ferida. As vantagens relatadas desse procedimento incluem menor recorrência e taxa de complicação em comparação com o fechamento da linha média, mas também há o custo de uma recuperação pós-operatória significativa, tempo de cicatrização prolongado e baixa satisfação do paciente.[4]
A excisão com fechamento primário da linha média consiste na excisão completa dos tratos sinusais e nódulos com o subsequente fechamento das bordas da ferida no sulco interglúteo. As taxas de recorrência variam de 4% a 45%, e ocorrem complicações da ferida em 14% a 74% dos pacientes. As vantagens relatadas desse procedimento incluem cicatrização mais rápida, em comparação com a cicatrização por intenção secundária; no entanto, ele está associado com altas taxas de recorrência e complicação da ferida.[4] Por esse motivo, se o fechamento primário da ferida for preferível, recomenda-se um fechamento fora da linha média (lateral).[20]
A excisão com fechamento primário fora da linha média envolve a excisão completa dos tratos sinusais e nódulos por meio de uma incisão lateral à linha média, com subsequente avanço ou retalho rotacional. Essas opções reconstrutoras possibilitam a ressecção de maiores quantidades de tecido doente com menor tensão na ferida, para facilitar a cicatrização. As três técnicas mais usadas são o retalho de Karydakis, procedimento de elevação de fenda de Bascom e retalho romboide (Limberg). Ocorre recorrência em 0% a 6% dos pacientes submetidos ao retalho de Karydakis, 0% a 11% dos pacientes submetidos ao procedimento de elevação de fenda de Bascom e 0% a 23% dos pacientes submetidos ao retalho romboide. As taxas de complicação da ferida variam de 7% a 35% em pacientes submetidos ao retalho de Karydakis, 11% a 40% em pacientes submetidos ao procedimento de elevação de fenda de Bascom e 0% a 27% em pacientes submetidos ao retalho romboide. O tempo até a cicatrização e o retorno às atividades geralmente é similar nos três tipos de procedimento de retalho. As vantagens do fechamento primário fora da linha média são as taxas mais baixas de recorrência e complicação da ferida, em comparação com o fechamento da linha média, mas isso depende da viabilidade técnica e da experiência do cirurgião.[4][20]
A sinusectomia (também conhecida como trefinação/procedimento de Gips) consiste na excisão das aberturas do trato sinusal usando trefinas de pele para remover todo o tecido doente. As taxas de recorrência variam de 0% a 33%, com uma taxa de complicação da ferida de 4% a 6%. O tempo até a cicatrização e o retorno às atividades varia de 20 a 92 dias e de 2 a 16 dias, respectivamente. As vantagens desse procedimento são o fato de ser menos invasivo, com recuperação pós-operatória mais fácil, ter taxas baixas de complicação da ferida e taxas mais baixas de recorrência, em comparação com o fechamento da linha média ou a cicatrização por intenção secundária. No entanto, as taxas de recorrência podem ser maiores do que nos procedimentos de retalho descritos anteriormente.[4]
O tratamento endoscópico do trato sinusal pilonidal envolve o desbridamento do trato sinusal pilonidal por visualização direta usando um fistuloscópio. As taxas de recorrência são baixas, as complicações da ferida são baixas, o tempo até a cicatrização é moderado e o tempo para o retorno às atividades é rápido. As vantagens e desvantagens são similares aos da sinusectomia, com a desvantagem adicional de que requer equipamento especializado, que não está prontamente disponível.[4]
Em resumo, a literatura disponível sugere que o tratamento cirúrgico deve ser personalizado especificamente para o paciente, levando em consideração as taxas de recorrência, as taxas de complicação da ferida, o tempo até a cicatrização e o tempo para o retorno às atividades.
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