Abordagem

O tratamento de mulheres com gravidez molar geralmente requer a perícia de um especialista. As mulheres que desejam preservar a fertilidade devem ser submetidas ao esvaziamento por sucção (elétrico ou manual), geralmente guiado por ultrassonografia.[3][4][34]​​ A histerectomia pode ser considerada em mulheres que não desejam preservar a fertilidade.[3][4][34][42]

Cuidados de suporte

Mulheres com molas hidatiformes não evacuadas geralmente precisam de estabilização das comorbidades associadas (por exemplo, desconforto respiratório, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, hipertireoidismo ou anemia grave) antes do tratamento definitivo. É adequado usar um cateter intravenoso de grande calibre em mulheres com aumento uterino maior que o tamanho gestacional de 14 semanas, prevendo a necessidade de administrar rapidamente fluidoterapia intravenosa e hemoderivados no momento do procedimento de esvaziamento uterino.

Ocitócicos ou outros meios de indução do trabalho de parto não devem ser administrados antes da dilatação cervical intraoperatória.

Antibióticos profiláticos não são considerados obrigatórios e são reservados para casos em que há preocupação clínica quanto a produtos de concepção infectados.

Meias de compressão sequencial como modalidade única são consideradas adequadas como profilaxia para tromboembolismo venoso.

A insuficiência cardíaca de alto débito pode ser secundária ao hipertireoidismo ou tempestade tireoidiana, pré-eclâmpsia grave, hipertensão gestacional, edema pulmonar e, menos comumente, anemia.[50]​ Essa afecção é geralmente autolimitada e remite ao longo do tempo após a remoção completa da gravidez molar. Deve ser tratada com cuidados de suporte, incluindo ventilação mecânica adequada para minimizar o barotrauma e o monitoramento hemodinâmico central.

Mulheres que desejam futura gestação

O esvaziamento por sucção (elétrica ou manual) é a opção de tratamento de primeira escolha para mulheres com gravidez molar que desejam preservar a fertilidade.[3][4][34]​​​​​​​

Técnica

  • A anestesia geral é alcançada, e o bloqueio beta é administrado se a mulher estiver clinicamente hipertireóidea.[51]​​​​ Mulheres com Rho (D) negativo devem receber imunoglobulina anti-D.[52] Após o colo do útero ser delicadamente dilatado mecanicamente com dilatadores Pratt cônicos, a oxitocina por via intravenosa pode ser administrada a fim de facilitar a involução do útero. Uma cânula de sucção é avançada delicadamente para o fundo do útero e girada enquanto a sucção mecânica é aplicada. A curetagem uterina com cureta afiada não é recomendada devido ao risco de perfuração uterina e aos desfechos equivalentes aos do método de sucção.[53]​

Na ausência de histopatologia, a medição dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pós-tratamento deve ser realizada semanalmente, até a normalização dos níveis de hCG ou o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). A duração do monitoramento varia de acordo com o país.[3] ​(consulte Monitoramento)

Durante o período de acompanhamento após o esvaziamento uterino da mola, a adesão rigorosa à contracepção deve ser orientada.[3][34]​​​[54] ​A menos que contraindicado para afecções clínicas distintas, as mulheres devem iniciar um método contraceptivo hormonal confiável, como um contraceptivo por via oral, imediatamente após o esvaziamento uterino.[55][56]​​ No entanto, os dispositivos intrauterinos (com medicamento ou não) são contraindicados em mulheres com tumores ativos e invasivos ou níveis de hCG persistentemente elevados, devido ao risco de perfuração uterina.[54] (consulte Discussões com os pacientes)

Mulheres que não desejam futura gestação

A histerectomia pode ser mais desejável que o esvaziamento por sucção para o manejo da gravidez molar em mulheres que tenham concluído o período fértil.[57]​ Ela está associada ao aumento do risco de complicações pós-operatórias, em comparação com o esvaziamento por sucção, mas à redução do risco de NTG no pós-operatório.[57]​ Mulheres submetidas à histerectomia para o manejo da gravidez molar também devem ser monitoradas no pós-operatório com a medição dos níveis séricos de hCG.

Com hiperêmese gravídica

Os objetivos do tratamento de uma mulher com gravidez molar complicada por hiperêmese envolvem o controle dos sintomas de êmese com um antiemético e/ou antagonista H2 e hidratação intravenosa com reposição eletrolítica, enquanto avança para a remoção imediata da mola hidatiforme. A hiperêmese associada a uma gravidez molar remite imediatamente após a remoção, mais ou menos em paralelo com a queda dos níveis de hCG. A mola hidatiforme completa, por ser acompanhada por níveis significativamente mais altos de hCG, tem maior probabilidade de ser associada a esses sintomas que a mola hidatiforme parcial.[23]​[24][25][26]

Com sangramento ativo

O sangramento pode complicar a mola hidatiforme, como hemorragia aguda antes do tratamento, manejo cirúrgico ou como uma hemorragia tardia durante o acompanhamento de uma paciente após o esvaziamento uterino de uma gravidez molar. É importante estabelecer o hemograma basal em mulheres com gravidez molar antes do tratamento. Mulheres com Rho (D) negativo devem receber imunoglobulina anti-D.[52]​ Mulheres com anemia grave ou instabilidade hemodinâmica necessitam de transfusão antes do tratamento.

Se ocorrer hemorragia aguda antes ou durante o tratamento cirúrgico, o procedimento deve ser concluído imediatamente, e o benefício da infusão de oxitócicos deve ser considerado, em relação ao risco de embolização e disseminação de tecido trofoblástico pelo sistema venoso.[34]​ O uso de agentes oxitócicos ou metilergometrina controlará o sangramento após o manejo cirúrgico na maioria das mulheres.[34] As prostaglandinas podem ser consideradas se for observado sangramento agudo durante ou após o esvaziamento uterino. O sangramento próximo ao momento do esvaziamento uterino raramente requer embolização da artéria uterina ou histerectomia. A hemorragia tardia após o esvaziamento uterino (enquanto os níveis de hCG ainda estão elevados) é, muitas vezes, um sinal de proliferação trofoblástica. Raramente, uma mulher necessitará de um segundo esvaziamento por sucção para controlar a hemorragia sintomática após o esvaziamento molar inicial.[34]

Em mulheres com diagnóstico estabelecido de NTG pós-molar, a quimioterapia geralmente controlará o sangramento.

Muito raramente, mulheres com níveis normais de hCG desenvolvem sangramento tardio após o esvaziamento molar. Essas mulheres frequentemente terão história de menorragia intensa antes dos episódios de sangramento espontâneo. A ultrassonografia pélvica transvaginal com Doppler ou a ressonância nuclear magnética com contraste do útero podem ser úteis para descartar malformação arteriovenosa uterina pós-molar. Medroxiprogesterona e ácido tranexâmico de depósito, embolização seletiva, ressecção e reparo em cunha do miométrio ou histerectomia podem ser necessárias para tratar essas lesões.[58]

Com tireotoxicidade

A tireotoxicose na gravidez molar é tipicamente autolimitada e mais bem tratada com cuidados de suporte. Os betabloqueadores devem ser administrados com a indução da anestesia, no momento do manejo cirúrgico, se a mulher estiver clinicamente hipertireóidea. Carbimazol pode ser adicionado, caso seja necessária uma resposta clínica mais rápida ou caso haja uma tempestade tireotóxica.[51]

Com pré-eclâmpsia

A terapia anti-hipertensiva deve ser iniciada se a PA sistólica estiver persistentemente entre 140 e 159 mmHg e/ou a PA diastólica persistentemente entre 90 e 109 mmHg, ou se houver hipertensão grave (PA sistólica ≥160 mmHg e/ou PA diastólica ≥110 mmHg).[59][60] ​

Nos EUA, o sulfato de magnésio é recomendado para todas as mulheres com pré-eclâmpsia grave.[59] Em outros países, incluindo o Reino Unido, recomenda-se uma abordagem mais específica, permitindo que o médico tome decisões individuais baseadas nos fatores de risco específicos da mulher (por exemplo, presença de hipertensão não controlada ou deterioração da condição materna).[60] As convulsões refletem a progressão para eclâmpsia e são tratadas e prevenidas com sulfato de magnésio. A Food and Drug Administration (FDA) e a MHRA recomendam que a administração materna de sulfato de magnésio não dure mais de 5-7 dias durante a gestação em decorrência do risco de efeitos adversos esqueléticos, hipercalcemia e hipermagnesemia no neonato.[61][62]​​​​ Apesar da recomendação, o sulfato de magnésio geralmente só é usado por 24-48 horas na prática clínica.

O manejo da gravidez molar com um gêmeo viável geralmente implica a observação estrita de pré-eclâmpsia à medida que a gestação evolui para a interrupção voluntária, o parto forçado ou a termo. O tratamento definitivo para pré-eclâmpsia consiste no parto. A decisão sobre o quando e como o parto ocorrerá só pode ser tomada depois de uma avaliação completa dos riscos e dos benefícios para a mãe e o gêmeo coexistente.

Com cisto teca-luteínico

Cistos teca-luteínicos resultam da estimulação dos ovários pela hCG e podem se apresentar como massas pélvicas ou abdominais, dor ou torção ovariana. Sua incidência é de 7% a 9% entre mulheres com mola hidatiforme completa.[24][25]​ A presença de cistos teca-luteínicos não obriga necessariamente a remoção ovariana, pois os cistos são uma resposta à exposição ovariana a níveis elevados de hCG ou à hipersensibilidade dos ovários à hCG. Geralmente, eles involuem com o tempo, após o manejo cirúrgico da gravidez molar, e podem ser drenados ou, excepcionalmente, removidos, caso seja confirmada a torção ovariana com necrose.[50]

Com feto gêmeo viável

O manejo da gravidez molar com um gêmeo viável geralmente implica a observação estrita à medida que a gestação evolui para a interrupção voluntária, o parto forçado devido a complicações médicas (por exemplo, sangramento, pré-eclâmpsia grave, hipertireoidismo ou desconforto respiratório agudo) ou a termo.[34] O manejo conservador não é recomendado na presença de coriocarcinoma ou aneuploidia fetal.[4] Depois do parto, a placenta deve ser enviada para avaliação por um patologista experiente na avaliação de DTG e deve-se iniciar a vigilância pós-molar de rotina.[34]​ É importante ressaltar que, com o monitoramento clínico cuidadoso, cerca de 60% alcançam nascidos vivos viáveis.[63] Gestações gemelares que compreendem um fato viável e uma mola hidatiforme coexistente têm risco elevado de NTG, com maior proporção de mulheres que desenvolvem doença metastática ou que requerem quimioterapia.[63]

Com risco de NTG pós-molar e falta de adesão terapêutica ao acompanhamento

A quimioprofilaxia é administrada apenas após o esvaziamento uterino de uma mola hidatiforme e da avaliação dos fatores de risco clínicos e sociais. Uma avaliação de risco clínico é usada para identificar mulheres de baixo ou alto risco de desenvolvimento de NTG pós-molar.[4] Em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver NTG (por exemplo, idade materna >40 anos, mulheres com mola hidatiforme completa ou níveis de hCG >100,000 mUI/mL) e naquelas para as quais o monitoramento da hCG não está disponível ou provavelmente será seguido, pode ser possível reduzir o risco de NTG administrando quimioprofilaxia com metotrexato ou dactinomicina.[4][64]​​

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