Abordagem

Embora haja vários sinais e sintomas clássicos típicos da gravidez molar, como sangramento vaginal, hiperêmese ou hipertireoidismo, a maioria das mulheres com gravidez molar na prática clínica moderna é diagnosticada incidentalmente no exame histológico dos produtos de aborto espontâneo ou nos achados da ultrassonografia materna inicial.[30][31]

História

Mulheres com gravidez molar geralmente se apresentam no primeiro trimestre de gestação com história de atraso menstrual e teste urinário de gravidez positivo e níveis elevados de gonadotrofina coriônica humana (hCG) sérica na avaliação laboratorial. As mulheres estão comumente nos extremos da vida reprodutiva (idade inferior a 20 anos ou superior a 35 anos) e podem relatar história de GM anterior.​[8][9][10]​​​​[11][12][13][14][15]​​​​​​[32]

A manifestação inicial mais comum é o sangramento vaginal.[33][34] O grau pode variar de leve a intenso e pode até incluir a passagem de vilosidades hidrópicas. Sangramento intenso ou persistente pode causar anemia, com sintomas de tontura e fadiga.

As mulheres podem relatar sintomas exacerbados da gestação (como resultado dos níveis de hCG séricos anormalmente elevados), que incluem náuseas e vômitos intensos (hiperêmese gravídica), palpitações, insônia e diarreia (decorrente da tireotoxicidade), cefaleia e fotofobia (decorrente da pré-eclâmpsia de início precoce).[24][25][35]​ A insuficiência cardíaca de alto débito decorrente de hipertireoidismo, pré-eclâmpsia grave e, menos comumente, anemia pode causar dispneia e desconforto respiratório. A dispneia também pode indicar êmbolos trofoblásticos ou metástases pulmonares. Por ser acompanhada de níveis séricos significativamente mais altos de hCG, a mola hidatiforme completa tem maior probabilidade de estar associada a esses sintomas que a gravidez molar parcial.[23]​​ Mulheres com gravidezes molares também podem apresentar dor pélvica secundária aos cistos teca-luteínicos ovarianos.

A mola hidatiforme com complicações clínicas graves ocorre com menos frequência graças ao diagnóstico precoce pelo uso disseminado da ultrassonografia no primeiro trimestre de gravidez. Cerca de 50% das mulheres com gravidez molar são diagnosticadas ainda assintomáticas. No entanto, o diagnóstico precoce não foi associado à menor ocorrência de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) pós-molar, e o prognóstico ainda é um desafio clínico.[24][25]

Exame físico

O tamanho uterino é maior que o esperado para a idade gestacional em aproximadamente 25% das gravidezes molares completas.[36][37]​ Pode haver sangramento ativo do óstio cervical e pode haver eliminação espontânea de vesículas hidrópicas do colo uterino.[4]

Outros sinais incluem palidez, taquicardia, tremor, hipertensão e desconforto respiratório. Devido à homologia molecular entre subunidades do hormônio estimulante da tireoide e hCG, a hCG sérica pode estimular a produção de hormônios tireoidianos, com sintomas e sinais clínicos de tireotoxicose.[26][38]​​[39]​ No entanto, a ausência de oftalmopatia diferencia a gravidez molar da tireotoxicose decorrente da doença de Graves.[40]

Investigações laboratoriais

A maioria das gravidezes molares (GMs) é diagnosticada incidentalmente na avaliação patológica de uma amostra de esvaziamento por sucção (elétrico ou manual) para aborto retido ou do rastreamento inicial com ultrassonografia materna no primeiro trimestre da gestação.[31] Muitas mulheres diagnosticadas com GM em um rastreamento inicial com ultrassonografia materna no primeiro trimestre da gestação interrompem a gestação antes do desenvolvimento dos sinais e sintomas clássicos.[24][25][35]​​ Por essa razão, a maioria das autoridades considera obrigatória a realização de exame histológico do tecido do aborto espontâneo.[4][34]

A hCG é secretada por sinciciotrofoblastos, que proliferam excessivamente na gravidez molar; dessa forma, é um biomarcador sensível para o diagnóstico de GM, resposta ao tratamento e monitoramento do acompanhamento da NTG.[22]​ Gestações normais estão associadas a um pico de hCG sérica <100,000 mUI/mL.[23]​ No entanto, os níveis de hCG isolados não devem ser usados para inferir a presença de gravidez molar, pois podem ser observados níveis de hCG maiores do que o esperado em gestações múltiplas. A hCG sérica atua como um marcador tumoral para acompanhamento após a regressão pós-molar e para identificação da neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar. Na ausência de histopatologia, a medição dos níveis de hCG pós-tratamento deve ser realizada semanalmente, até a normalização dos níveis de hCG ou o diagnóstico de NTG. A duração do monitoramento varia de acordo com o país.[3] A International Federation of Gynecology and Obstetrics recomenda o monitoramento da hCG a cada 1-2 semanas após o tratamento, até que os níveis voltem ao normal, seguido de uma única medição normal confirmatória em até um mês para mola hidatiforme parcial, e medições de hCG mensais por 6 meses para mola hidatiforme completa.[4][41]​​ No Reino Unido, o Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) recomenda monitorar os níveis de hCG após o tratamento até que haja duas medições normais com, pelo menos 4 semanas de intervalo entre elas, para mola hidatiforme parcial. Para mola hidatiforme completa, o RCOG recomenda monitorar os níveis de hCG mensalmente por 6 meses, seja após o tratamento se a normalização levou até 56 dias, ou a partir da data de normalização, se levou mais de 56 dias.[34]

A anemia pode resultar de sangramento vaginal intenso ou persistente e dos efeitos dilucionais de aumento do volume sanguíneo. Há um risco mais alto de sangramento grave no momento do procedimento de evacuação para a GM, com um risco de coagulação intravascular disseminada devido ao sangramento ou a embolia trofoblástica, embora sejam as complicações mais raras da gravidez molar.

Cerca de 15% a 20% das mulheres com gravidez molar completa, e 0.5% a 5% das mulheres com gravidez molar parcial desenvolvem NTG e precisam de quimioterapia.[4][42] Esses agentes de quimioterapia exigem função hepática e renal normal para a dosagem ideal. Mulheres submetidas ao esvaziamento uterino de uma gravidez molar apresenta risco elevado de sangramento significativo o suficiente para necessitar uma transfusão de sangue. A tipagem sanguínea garante que o tipo de sangue adequado seja disponibilizado em caso de hemorragia.

Exames por imagem

A ultrassonografia pélvica é a base do diagnóstico e é um componente essencial na avaliação da suspeita de NTG.[31][43]​ Achados de ultrassonografia típicos de uma gravidez molar completa incluem um padrão ecogênico difuso descrito como um padrão de tempestade de neve, criado pela mistura de vilosidades hidrópicas e coágulos sanguíneos.[3][42]​​ A presença de um volume menor de placenta anormal com o desenvolvimento fetal parcial, sem a atividade cardíaca fetal, é característica de uma gravidez molar parcial.[3][42]​​ O aumento cístico dos ovários pode representar cistos teca-luteínicos.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia mostrando múltiplas áreas císticas na cavidade uterina, dando uma "aparência de tempestade de neve" que sugere gravidez molar.Nigam A, Kumari A, Gupta N. Teste de gravidez urinário negativo em gravidez molar: é possível? Relatos de caso 2014;2014:bcr2014206483. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@19b4838c

Exames de imagem avançados, como TC ou RNM, normalmente não são necessários para molas benignas, a menos que a mulher apresente sinais ou sintomas de metástases pulmonares ou cerebrais.[4]

Mulheres com diagnóstico estabelecido de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)

Os critérios de diagnóstico da FIGO para NTG pós-molar sem sintomas baseiam-se na vigilância dos níveis de hCG e na histopatologia:[4]

  • Quatro ou mais medições de níveis de platô de hCG por um período de 3 semanas (nos dias 1, 7, 14 e 21).

  • Aumento nos níveis de hCG por três ou mais medições semanais consecutivas em um período de, pelo menos, 2 semanas (nos dias 1, 7 e 14).

  • Um diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.

Mulheres com um diagnóstico estabelecido de NTG após gravidez molar devem ser avaliadas com um exame pélvico e radiografia torácica.[3]​ Congestão pulmonar, edema, infiltrados alveolares e nódulos metastáticos podem ser visíveis na radiografia torácica. Se a radiografia torácica for inconclusiva, se houver metástases ≥1 cm ou se a mulher apresentar sinais ou sintomas de doença metastática, deve-se realizar a tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve, e deve-se obter uma ressonância nuclear magnética do cérebro para avaliar melhor e estadiar as metástases.[3][4]

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