Abordagem
A história clínica e a apresentação podem variar significativamente a depender da idade do paciente e do tamanho do defeito. Os pacientes são geralmente assintomáticos e são avaliados quanto a uma comunicação interatrial devido a um sopro cardíaco, um eletrocardiograma (ECG) anormal ou uma radiografia torácica solicitada por outras razões clínicas.
História
Dependendo do grau do shunt, a criança pode apresentar dispneia, fadiga, retardo do crescimento pôndero-estatural ou infecções respiratórias inferiores recorrentes.
Ocasionalmente os lactentes podem apresentar sintomas de insuficiência cardíaca. Caso a comunicação interatrial ocorra junto com outros defeitos associados ao shunt esquerda-direita, como uma persistência do canal arterial ou um defeito do septo ventricular, o defeito é frequentemente identificado mais precocemente devido a uma incidência mais alta de insuficiência cardíaca.
Os adultos podem estar assintomáticos, mas com frequência desenvolvem sintomas após a quarta década de vida, inclusive palpitações ou tontura em decorrência de arritmias atriais, fadiga, dispneia, falta de ar ou intolerância ao exercício.[23] A gestação pode precipitar arritmias atriais nas mulheres com comunicações interatriais.
Exame físico
Os achados físicos de uma comunicação interatrial estão relacionados ao tamanho do shunt. Os pacientes podem apresentar uma impulsão hiperdinâmica do ventrículo direito à palpação, especialmente crianças mais velhas e adultos com um grande shunt esquerda-direita. A primeira bulha cardíaca é geralmente normal, mas frequentemente a segunda bulha cardíaca é desdobrada e não se torna única com a expiração (desdobramento fixo). Os pacientes geralmente apresentam um sopro sistólico de ejeção melhor auscultado na borda esternal superior esquerda e irradiando para o dorso. Esse sopro é causado pelo volume excessivo de sangue atravessando a valva pulmonar (estenose funcional da valva pulmonar). Com defeitos moderados ou maiores, um sopro mesodiastólico adicional pode ser detectado ao longo da borda esternal inferior devido ao volume de sangue atravessando a valva tricúspide. Um sopro de insuficiência da valva atrioventricular esquerda é frequentemente auscultado nos pacientes com defeitos do ostium primum.
Quando se desenvolve hipertensão pulmonar, o volume do shunt esquerda-direita diminui e resulta na perda do desdobramento fixo da segunda bulha cardíaca, hiperfonese do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca, diminuição do sopro sistólico e desaparecimento do sopro diastólico. Se o shunt for revertido, o paciente apresentará cianose e poderá desenvolver baqueteamento digital.
Exames iniciais
Ecocardiografia
A ecocardiografia é a modalidade preferencial de imagem. Os defeitos do septo atrial do tipo secundum podem, com frequência, ser diagnosticados pelo uso da ecocardiografia transtorácica, especialmente nas crianças. A ecocardiografia transesofágica é utilizada para ajudar a avaliar o tamanho do defeito, determinar a adequação das margens teciduais para o fechamento por dispositivo nos defeitos do ostium secundum, diagnosticar defeitos do tipo seio venoso e assegurar veias pulmonares conectadas de modo normal. A ecocardiografia transesofágica é frequentemente necessária nos pacientes mais idosos no caso de uma imagem transtorácica com má qualidade. A ecocardiografia bidimensional demonstra dilatação ventricular e atrial direita, bem como o defeito em si, especialmente nos defeitos do tipo secundum. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ecocardiografia apical de 4 câmaras revelando dilatação do ventrículo direito em um paciente com comunicação interatrial. L: lateral; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; S: superiorImagem cedida por Patrick W. O'Leary, MD [Citation ends].
As comunicações interatriais são mais bem observadas em visualizações subcostais, visto que o septo é ortogonal ao feixe da ultrassonografia. Os defeitos do tipo secundum resultam em ausência de eco da porção central do septo atrial, e os defeitos do tipo primum resultam em ausência de eco da porção inferior, em uma visualização das quatro câmaras a partir do ápice. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem da ecocardiografia apical de 4 câmaras de um defeito do ostium primum (setas). AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direitoImagem cedida por Patrick W. O'Leary, MD [Citation ends].
Os defeitos do tipo seio venoso superiores são definidos por uma comunicação interatrial na porção póstero-superior do átrio, com a veia cava superior às vezes se sobrepondo ao defeito. Os defeitos do tipo seio coronário têm uma comunicação no orifício do seio coronário.O exame com Doppler é usado para caracterizar o volume do shunt e para determinar o padrão do fluxo através do defeito. O cálculo não invasivo da razão do fluxo sanguíneo pulmonar para sistêmico, Qp:Qs, pode ser feito pela ecocardiografia com Doppler, mas não é mais rigorosamente utilizado para as decisões clínicas. A ecocardiografia com contraste pode ser usada para ajudar a determinar a presença de um shunt direita-esquerda (por exemplo, se o defeito do tipo seio venoso não puder ser visualizado diretamente).
Radiografia torácica
A radiografia torácica não é necessária para diagnosticar as comunicações interatriais. Ela pode estar normal se houver apenas um pequeno shunt esquerda-direita. Com volumes maiores de shunt, a área cardíaca pode estar aumentada e as tramas vasculares pulmonares podem estar aumentadas. A radiografia torácica não diferencia os diferentes tipos de comunicação interatrial.
eletrocardiograma (ECG)
Não é necessário um ECG para diagnosticar as comunicações interatriais. Ele pode frequentemente estar normal nos casos de comunicações interatriais dos tipos ostium secundum, seio coronário e seio venoso se o shunt for pequeno. No caso de um shunt moderado a grave, podem ocorrer ondas P mais altas que 2.5 mm, sugerindo aumento do átrio direito, ou voltagens de onda R na derivação V1 acima do limite superior do normal para a idade, sugerindo hipertrofia ventricular direita. Uma incisura próxima ao ápice da onda R nas derivações inferiores, conhecida como o padrão de crochetagem, também é encontrada nos pacientes com comunicações interatriais.
Alguns achados eletrocardiográficos são específicos de defeitos particulares. Um defeito do ostium primum frequentemente produz rotação do plano frontal no sentido anti-horário e desvio do eixo para a esquerda indicando o substrato morfológico de uma junção atrioventricular comum. Os defeitos do tipo seio venoso são associados a um eixo da onda P inferior a 30°.[24]
Exames posteriores
Oximetria de pulso
Não diagnóstica, mas útil para determinar a extensão da dessaturação arterial sistêmica por conta de um shunt direita-esquerda. Pode ocorrer dessaturação nos pacientes idosos como consequência da resistência vascular pulmonar elevada, ou nos pacientes com drenagem da veia cava superior esquerda diretamente para o átrio esquerdo nos defeitos do seio coronário sem teto.
Tomografia computadorizada (TC)/ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax
A capacidade de visualizar estruturas simultaneamente nas 3 dimensões torna a TC/RNM valiosa para delinear cardiopatias congênitas complexas, particularmente em pacientes com janelas acústicas limitadas.[10] Tanto a angiografia por RM quanto por TC ajudam a delinear lesões extracardíacas que não são mostradas ou são mostradas de maneira inadequadas na ecocardiografia. Elas podem ser necessárias em pacientes com comunicações interatriais para ajudar a definir a anatomia venosa pulmonar se todas as veias pulmonares não puderem ser mostradas na ecocardiografia.[10]
Dados hemodinâmicos, a direção do shunt intracardíaco e o grau do shunt podem ser calculados com a RNM com contraste de fase. Além disso, sequelas fisiológicas, inclusive dilatação da artéria pulmonar e poda vascular pulmonar, podem ser identificadas.[10]
Cateterismo cardíaco
O cateterismo cardíaco não é necessário para o diagnóstico. No entanto, é importante na avaliação da resistência vascular pulmonar em pacientes com suspeita de doença vascular pulmonar obstrutiva; é considerado o padrão ouro para medir a hemodinâmica em pacientes com cardiopatia congênita e doença vascular pulmonar avançada, especialmente para avaliar a operabilidade.[10]
Caso os pacientes desenvolvam um shunt direita-esquerda, a reversibilidade do shunt com vasodilatadores pulmonares deve ser avaliada para orientar a terapia. Caso o shunt direita-esquerda seja reversível com vasodilatadores pulmonares, a comunicação interatrial pode ser fechada por cirurgia. No entanto, caso o shunt direita-esquerda seja irreversível, a cirurgia não é uma opção.
Quando disponível, o óxido nítrico por via inalatória, isolado ou combinado com oxigênio, é considerado o agente preferível para o teste vasodilatador. É seguro e tem ação curta e oferecer melhor efeito vasodilatador pulmonar que os agentes sistêmicos. No entanto, o óxido nítrico nem sempre é economicamente acessível e, assim, não está prontamente disponível em todos os laboratórios de cateterismo cardíaco, particularmente em países de renda baixa a média. Agentes vasodilatadores alternativos incluem epoprostenol, adenosina, iloprosta, treprostinila, milrinona e nitroglicerina.[10]
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