Cisto de Bartholin

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

cisto de Bartholin assintomático

1ª linha – manejo conservador

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1ª linha –

manejo conservador

Um cisto pequeno, quiescente e assintomático pode ser manejado com banhos de assento ou compressas quentes para auxiliar a drenagem.[23]

cisto de Bartholin sintomático

1ª linha – marsupialização

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1ª linha –

marsupialização

Há maior probabilidade de cistos grandes serem sintomáticos e exigirem tratamento. Os objetivos da marsupialização são criar uma nova junção mucocutânea entre a parede do cisto e a pele dos lábios vaginais e colocá-la aproximadamente na posição normal.[10][26] Isso possibilita manter a patência da glândula de maneira a não perder a função secretora. No entanto, se houver infecção acompanhada por necrose e inflamação pronunciada, as suturas repuxarão o tecido friável, impossibilitando a marsupialização. Ela pode ser realizada com bloqueio do nervo pudendo ou anestesia local.[12]

Variações desta técnica foram descritas, incluindo o uso de laser de dióxido de carbono para criar um defeito de cisto hemostático sem o uso de sutura, curativo com gaze impregnada com iodofórmio, que é removida após 1 semana, usar drenos de borracha depois de fazer uma incisão linear no cisto ou remover uma seção oval do tecido (a técnica da janela).[12][25][27][28][29] Um pequeno estudo revelou que o uso de um laser de dióxido de carbono estava associado a uma recuperação da saúde sexual mais favorável do que a incisão cirúrgica.[30] São recomendados dois banhos de assento diários no período pós-operatório.

São complicações da marsupialização dor moderada, formação de hematoma, cicatrização prolongada e dispareunia decorrente da cicatrização.[1][18] A taxa de recorrência é entre 2% e 25%.[1][12]

Considerar – antibióticos de amplo espectro

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Considerar –

antibióticos de amplo espectro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na ausência de celulite, a antibioticoterapia é desnecessária.[1][18] Mais de 70% das culturas de cistos e cerca de 33% das culturas de abscessos são estéreis.[13][14]

Na presença de celulite, são recomendados antibióticos de amplo espectro, pois geralmente a infecção é polimicrobiana. Geralmente, um ciclo de 1 semana é o suficiente. No entanto, a escolha ideal de antibióticos empíricos permanece obscura.[14] Sugere-se cobertura de espécies estafilocócicas (incluindo MRSA) e estreptocócicas, bem como de aeróbios Gram-negativos entéricos, especialmente Escherichia coli.

Pacientes diabéticas com celulite precisam de observação cuidadosa, pois são susceptíveis à infecção necrosante, e a internação pode ser considerada. Em seguida, a antibioticoterapia intravenosa pode ser administrada nas primeiras 48 horas, seguida pela conversão na terapia oral. Não há evidências que deem suporte a um esquema de antibioticoterapia específico.

O tratamento deve ser modificado quando necessário assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

Opções secundárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

cefixima: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

1ª linha – drenagem com cateter

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1ª linha –

drenagem com cateter

O cateter Word constitui um tratamento ambulatorial seguro, simples e eficaz e é uma alternativa razoável à marsupialização.[17] A incisão para o cateter deve ser feita exterior ao hímen, dentro do introito, na região da abertura normal do ducto. Se o cisto estiver muito profundo, a colocação do cateter será difícil e talvez inviável. O uso clínico é limitado pela disponibilidade e a tendência do cateter de se deslocar.[32]

O cateter deve permanecer no local por 4 a 6 semanas, a fim de permitir a epitelização de um trato.[2][6] A dor ou o desconforto contínuo 24 horas após a inserção indica que o bulbo é grande demais. Isso pode ser facilmente corrigido removendo-se uma parte do fluido do bulbo.

Um estudo analisou a qualidade de vida e a atividade sexual de 30 mulheres com cisto ou abscesso de Bartholin durante o tratamento com um cateter Word e constatou que o desconforto e a dor na atividade sexual diminuíram significativamente da apresentação inicial até o fim do tratamento.[33] Embora atualmente esse seja o único estudo a tratar da qualidade de vida e atividade sexual durante o tratamento de cisto de Bartholin, os achados são limitados pela metodologia, incluindo a ausência de grupo-controle. Outro estudo relatou taxas de recorrência similares entre mulheres com abscesso ou cisto recorrente na glândula de Bartholin que foram randomizadas para tratamento com um cateter de Word ou marsupialização (12% vs. 10%, respectivamente, em 1 ano de tratamento, P = 0.70).[34] O tratamento com um cateter de Word foi associado a menos dor durante o período de 24 horas pós-procedimento e a um intervalo de tempo menor entre o diagnóstico e a intervenção.[34]

Um cateter em anel de Jacobi cria 2 tratos de drenagem em vez de 1, e é considerado tão eficaz quanto um cateter Word.[35]

Considerar – antibióticos de amplo espectro

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Considerar –

antibióticos de amplo espectro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na ausência de celulite, a antibioticoterapia é desnecessária.[1][18] Mais de 70% das culturas de cistos e cerca de 33% das culturas de abscessos são estéreis.[13][14]

O tratamento deve ser modificado quando necessário assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

Opções secundárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

cefixima: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

2ª linha – excisão cirúrgica

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2ª linha –

excisão cirúrgica

A excisão do cisto do ducto ou da glândula era o tratamento primário padrão de um cisto de Bartholin até o final da década de 1960.[1] Ela deixou de ser o tratamento de escolha para cirurgia primária, mas pode ser necessária para cistos recorrentes. No entanto, a ausência da glândula de Bartholin pode causar ressecamento da vulva, com prurido intenso, queimação e dispareunia.[10][19][26][36]

Ela deve ser realizada por um cirurgião ginecológico experiente, com o uso de anestesia geral, em virtude da possibilidade de sangramento excessivo do plexo venoso subjacente.[1][12][16][19] A excisão poderá ser difícil quando várias tentativas prévias foram feitas com o objetivo de drenar um cisto ou um abscesso, tendo levado à formação de adesões. Não deve ser realizada na presença de infecção ativa.[12] A parafina líquida pode auxiliar na dissecção.[16]

São complicações da excisão hemorragia, formação de hematomas, celulite, sepse, danos ao reto, deformidade estética e formação de tecido cicatricial.[12][16][19][22]

3ª linha – cauterização com nitrato de prata

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3ª linha –

cauterização com nitrato de prata

O nitrato de prata é um agente esclerosante químico e germicida custo-efetivo. Há descrição do seu uso no tratamento ambulatorial de cistos e abscessos.[12][37] Entre os benefícios da aplicação do nitrato de prata estão baixa taxa de morbidade precoce e tardia, baixa taxa de recorrência e não utilização de suturas.[37] Um ensaio clínico randomizado e controlado prospectivo constatou que o uso de nitrato de prata e a marsupialização foram igualmente eficazes, sendo menor a formação de cicatriz observada com o uso de nitrato de prata.[38] As complicações incluem queimaduras químicas dos lábios vaginais ou da mucosa adjacente, edema dos lábios vaginais, secreção hemorrágica ou purulenta e recorrência do cisto.[12]

Opções primárias

nitrato de prata de uso tópico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – escleroterapia com álcool

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3ª linha –

escleroterapia com álcool

Comparada à aspiração, a escleroterapia com instilação de álcool reduziu o tempo de tratamento, com baixa taxa de recorrência.[21] A evacuação completa do álcool injetado é essencial para evitar a necrose da parede do cisto. Comparada ao nitrato de prata, a escleroterapia com álcool apresentou igual eficácia, com menos complicações e um tempo de cicatrização menor. Não houve recorrências no acompanhamento de 24 meses.

abscesso de Bartholin

1ª linha – manejo conservador ± incisão e drenagem

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1ª linha –

manejo conservador ± incisão e drenagem

Se um abscesso apontar e romper espontaneamente, normalmente basta tratar de maneira conservadora com banhos de assento regulares e analgesia.[19]

Pequenos abscessos não rompidos também podem ser tratados com aplicação local de curativos quentes e umedecidos ou banhos de assento regulares a fim de promover a drenagem espontânea ou a evolução para um estágio adequado para incisão e drenagem.[6][19]

A incisão e a drenagem poderão ser necessárias se não ocorrer a drenagem espontânea. A proteção da cavidade pode reduzir o risco de recorrência.[32] Há recorrência do abscesso após a incisão e a drenagem em até 15% dos casos.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

associado a – antibióticos de amplo espectro

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associado a –

antibióticos de amplo espectro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o surgimento e a ruptura de um abscesso ocorrer de forma espontânea ou cirúrgica, será necessário administrar antibióticos de amplo espectro.[19] Geralmente, um ciclo de 1 semana é o suficiente. Embora não haja evidências que deem suporte a um esquema de antibioticoterapia em particular, sugere-se a cobertura das espécies estafilocócicas (incluindo MRSA) e estreptocócicas, bem como dos aeróbios Gram-negativos entéricos, especialmente Escherichia coli.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

Opções secundárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

cefixima: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

após a remissão da infecção/inflamação

Considerar – marsupialização ou inserção de cateter

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Considerar –

marsupialização ou inserção de cateter

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Métodos cirúrgicos definitivos são, preferencialmente, adiados até a remissão da infecção e da inflamação ativas. Não há evidências que deem suporte a uma estratégia de manejo específica. A permanência de um cateter in situ após a drenagem pode diminuir o risco de recorrência.[32]

A marsupialização pode ser realizada na presença de infecção, mas pode ocorrer o repuxamento das suturas em decorrência da inflamação dos tecidos. Se suturas maiores não forem eficazes, será necessário adiar o procedimento. Os objetivos da marsupialização são criar uma nova junção mucocutânea entre a parede do cisto e a pele dos lábios vaginais e colocá-la aproximadamente na posição normal.[10][26] Isso possibilita manter a patência da glândula de maneira a não perder a função secretora.

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Cisto de Bartholin

Algoritmo de tratamento

cisto de Bartholin assintomático

manejo conservador

cisto de Bartholin sintomático

marsupialização

antibióticos de amplo espectro

Opções primárias

Opções secundárias

drenagem com cateter

antibióticos de amplo espectro

Opções primárias

Opções secundárias

excisão cirúrgica

cauterização com nitrato de prata

Opções primárias

escleroterapia com álcool

abscesso de Bartholin

manejo conservador ± incisão e drenagem

Opções primárias

antibióticos de amplo espectro

Opções primárias

Opções secundárias

marsupialização ou inserção de cateter