Abordagem
O tratamento de capsulite adesiva requer uma abordagem multifacetada e individualizada, dependendo dos sintomas específicos e de sua gravidade. Uma abordagem em etapas, começando com um tratamento não invasivo, dará lugar a intervenções invasivas se as opções de tratamento anteriores se mostrarem ineficazes.
Mudanças das atividades físicas
Os pacientes devem ser aconselhados a evitar atividades agravantes a fim de interromper o ciclo de uma inflamação. Isso pode exigir um tempo significativo afastado do trabalho ou sem praticar atividades de lazer.
Fisioterapia
A fisioterapia é a base de um tratamento bem-sucedido e deve ser iniciada o quanto antes na evolução da doença. O ideal é que se siga um esquema de exercícios físicos em casa, consistindo em exercícios de amplitude de movimento ativa e passiva, combinados com um ciclo de terapia ambulatorial supervisionada.[38]
Existem dados que dão suporte ao uso de técnicas de mobilização de alto grau para melhorar a mobilidade.[38][39] Dentre elas, estão técnicas de mobilização passiva nas posições que envolvem as extremidades da articulação glenoumeral, versus técnicas de mobilização de baixo grau que são mobilizações passivas na zona livre de dor. Os achados preliminares de uma revisão sistemática de 7 técnicas diferentes de mobilização mostraram que a técnica de Maitland (uma técnica de mobilização de alto grau) e mobilizações combinadas apresentam efeitos benéficos. Entretanto, mais pesquisas são necessárias para determinar a técnica de mobilização mais bem-sucedida.[40]
Incluir modalidades de tratamento adicionais, como iontoforese (atividade com pulso elétrico), fonoforese (terapia com ultrassonografia) e crioterapia, pode ser benéfico. No entanto, as evidências que poderiam corroborar sua eficácia não são claras, e uma revisão sistemática não mostrou um benefício evidente da terapia com ultrassonografia.[41]
Um exercício eficiente que pode ser realizado na casa do paciente e com o terapeuta, é conhecido como "sleeper stretch" (um alongamento muscular específico), o qual ajuda a melhorar a rotação interna. Em decúbito lateral (o paciente fica de lado), com o ombro afetado para baixo contra o leito, o cotovelo é flexionado a 90° e o braço não afetado empurra o outro braço em direção ao leito.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Demonstração do exercício "sleeper stretch"Do acervo particular de Matthew T. Provencher, MD, CDR MC USN e Lance E. LeClere, MD, LCDR MC USN; usado com permissão [Citation ends].
Terapia medicamentosa por via oral
Como os estágios iniciais da capsulite adesiva estão associados a um processo inflamatório, ainda no início da evolução da doença, um esquema programado de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por via oral pode proporcionar um alívio sintomático, bem como uma redução na gravidade da doença. Os AINEs devem ser considerados para todos os pacientes que apresentam evidências de capsulite adesiva, contanto que não haja contraindicações. Eles são considerados a base do tratamento. As opções incluem ibuprofeno, meloxicam ou naproxeno.
Há evidências limitadas de que corticosteroides orais podem oferecer um alívio precoce da dor, mas os benefícios têm curta duração e podem não durar mais que 6 semanas.[42] Seu uso pode ser considerado nas fases precoces da doença, durante períodos dolorosos e de intensificações súbitas associadas à redução da amplitude do movimento glenoumeral. Um ensaio clínico randomizado e controlado mostrou, no entanto, que a injeção intra-articular proporciona maior melhora na amplitude de movimento e na satisfação do paciente após 4 semanas, em comparação com os corticosteroides orais.[43]
Diversos esquemas diferentes de corticosteroides orais foram estudados, com resultados semelhantes em curto prazo.[42][44][45] Um tipo de esquema faz uso da metilprednisolona, administrada diariamente por 6 dias. Há um risco teórico de necrose óssea avascular com o uso de corticosteroides orais.[46] No entanto, trata-se de um evento extremamente raro quando corticosteroides orais são administrados para uso em curto prazo.
Injeção de corticosteroides
Proporciona um tratamento local concentrado do processo inflamatório envolvido na capsulite adesiva. Proporciona também o benefício adicional do alívio da dor, sobretudo com amplitude de movimento ativa e passiva nos estágios iniciais da evolução da doença, o que é importante para a participação na fisioterapia.[43][47][48][49][50][51][52] Portanto, ela pode ser considerada para pacientes que se queixam de dor, apesar da fisioterapia inicial e do uso de AINEs.
Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma injeção de corticosteroide intra-articular administrada antes do início de um programa de fisioterapia proporcionava alívio mais rápido da dor, melhora da amplitude de movimentos e da função em comparação com AINEs orais e fisioterapia por até 8 semanas após tratamento. No entanto, não foi constatada diferença significativa no final do acompanhamento de 3 meses. Este achado é semelhante ao de estudos anteriores; entretanto, é razoável considerar o oferecimento de uma injeção de corticosteroide antes do início de um programa de fisioterapia, com o objetivo de facilitar a fisioterapia precoce intensa.[53][54]
Uma metanálise mostra que múltiplas injeções são benéficas, em média, por até 16 semanas; algo em torno de três injeções apresenta um efeito positivo.[49]
A técnica preferida é uma injeção glenoumeral por via intra-articular que utiliza triancinolona acetonida administrada juntamente com um anestésico local (por exemplo, lidocaína sem adrenalina). As injeções devem ser aplicadas principalmente na articulação glenoumeral. No entanto, existem algumas evidências de que a injeção de corticosteroide no espaço subacromial pode ser igualmente benéfica quando comparada com injeções intra-articulares, com possibilidade de menos efeitos adversos relacionados aos corticosteroides. Pode-se verificar isso particularmente em pacientes com diabetes, já que alguns estudos demonstraram menores variações nos níveis glicêmicos quando a injeção foi aplicada no espaço subacromial em vez de por via intra-articular.[55]
Manipulação sob anestesia
Se as intervenções farmacoterapêuticas por via oral e as injeções de corticosteroide não proporcionarem alívio suficiente da dor e, se o paciente não estiver progredindo com a fisioterapia, uma manipulação sob anestesia geral e um relaxamento muscular farmacológico poderão liberar tecidos adesivos e fibróticos e proporcionar um ganho na amplitude de movimento.[56]
A manipulação precoce é mais eficaz que a manipulação posterior na evolução da doença.[56]
Os pacientes podem sentir um aumento da dor após a manipulação. A colocação de um bloqueio anestésico interescalênico ou uma bomba de infusão interescalênica pode permitir uma analgesia pós-manipulativa e, deste modo, uma fisioterapia pós-manipulativa mais agressiva. É preciso ter cuidado ao tratar pacientes com história prévia de cirurgia ou com qualidade óssea comprometida para evitar fraturas ou rompimento de reparos cirúrgicos anteriores.
A preocupação quanto a uma fratura ou patologia intra-articular levou alguns especialistas a defenderem uma liberação capsular artroscópica, em vez de uma manipulação sob anestesia.[57][58] Os dois procedimentos também podem ser realizados em conjunto.
Até o momento, não há nenhum estudo de alta qualidade que dê suporte ao uso da liberação artroscópica com ou sem o acréscimo de uma manipulação sob anestesia. Contudo, uma revisão sistemática demonstrou um leve benefício da liberação capsular artroscópica em relação à manipulação sob anestesia em pacientes com capsulite adesiva diabética ou idiopática recalcitrante.[59]
Um ensaio randomizado e multicêntrico, de superioridade, composto por três grupos, comparou a manipulação sob anestesia, a liberação capsular artroscópica e a fisioterapia estruturada precoce em pacientes com capsulite adesiva encaminhados para cuidados secundários. O estudo indicou que nenhuma das intervenções era clinicamente superior com base nos objetivos de desfecho primário de uma diferença de 5 pontos no Oxford Shoulder Score (OSS; 0-48) entre a fisioterapia e qualquer forma de cirurgia, ou de 4 pontos de diferença entre a manipulação e a liberação capsular aos 12 meses após a randomização.[60]
Hidrodilatação
Há evidências de que a hidrodilatação (distensão artrográfica com solução salina e corticosteroide) pode proporcionar benefícios em curto prazo para a dor, amplitude de movimento e função em pacientes com capsulite adesiva.[61] Contudo, não está claro se essa intervenção é mais eficaz que as opções de tratamentos alternativos.
Um ensaio clínico randomizado que avaliou a eficácia de três métodos de injeção (isto é, corticosteroide intra-articular, corticosteroide no espaço subacromial e hidrodilatação) no tratamento da capsulite adesiva primária constatou alívio mais rápido da dor e maior amplitude de movimento com a hidrodilatação a 1 e 3 meses de acompanhamento, mas nos três grupos os desfechos clínicos foram semelhantes no acompanhamento final a 6 meses.[62]
Liberação capsular artroscópica
Inicialmente, a função da artroscopia no manejo da capsulite adesiva era a de avaliar a articulação glenoumeral quanto a qualquer patologia subjacente ou associada. Uma distensão da articulação por meio de um influxo de fluido para a artroscopia era uma vantagem adicional. Com o tempo, a artroscopia passou a ter um papel essencial no tratamento cirúrgico da capsulite adesiva refratária. A liberação artroscópica da cápsula anterior, o intervalo rotador e/ou a liberação do ligamento coracoumeral proporcionam melhora da dor e da função.[18][63][64][65] Foram mostrados benefícios em curto e longo prazos.[18][66][67]
Uma liberação capsular posterior pode ser considerada com a perda da rotação interna, independentemente de fisioterapia e alongamento adequados. A liberação da parte intra-articular do tendão subescapular e/ou uma liberação prolongada do ligamento glenoumeral inferior, do inferior para o posterior, pode melhorar a amplitude de movimento, mas só há resultados disponíveis em curto prazo.[68][69]
O uso da liberação artroscópica tem sido considerado precocemente na evolução da doença. No entanto, o momento ideal para realizar uma intervenção cirúrgica ainda não foi definido.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica da cápsula anterior contraída com sinovite extensa e espessamentoDo acervo particular de Matthew T. Provencher, MD, CDR MC USN e Lance E. LeClere, MD, LCDR MC USN; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica da liberação anterior concluídaDo acervo particular de Matthew T. Provencher, MD, CDR MC USN e Lance E. LeClere, MD, LCDR MC USN; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica do intervalo rotador contraído mostrando cicatrização e sinovite extensasDo acervo particular de Matthew T. Provencher, MD, CDR MC USN e Lance E. LeClere, MD, LCDR MC USN; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica da liberação do intervalo rotadorDo acervo particular de Matthew T. Provencher, MD, CDR MC USN e Lance E. LeClere, MD, LCDR MC USN; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica da liberação capsular posteriorDo acervo particular de Matthew T. Provencher, MD, CDR MC USN e Lance E. LeClere, MD, LCDR MC USN; usado com permissão [Citation ends].
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