Síndrome de Tourette

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

sem transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

1ª linha – abordagens cognitivo-comportamentais

Back

1ª linha –

abordagens cognitivo-comportamentais

Uma intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT), com terapia de reversão de hábitos como principal componente, é recomendada como tratamento de primeira linha para a ST.[65]

A medicação deve ser recomendada apenas quando a intervenção comportamental não foi efetiva ou não estiver disponível.[66]

2ª linha – agonista alfa-2

Back

2ª linha –

agonista alfa-2

Usados para tiques leves a moderados, com ou sem ansiedade, que interferem na vida do paciente mas que não são graves o suficiente para requerer antipsicóticos.

A farmacoterapia de primeira linha geralmente se constitui de um agonista alfa-2 (por exemplo, clonidina ou guanfacina).[65] Tanto a clonidina quanto a guanfacina mostraram ser eficazes para os tiques; geralmente, a guanfacina apresenta um perfil de efeitos colaterais ligeiramente mais favorável, já que tem menor probabilidade de causar torpor ou sedação. Contudo, ainda não há comparações diretas com a clonidina.[50][74]

A monoterapia com posologia mínima necessária é preferível, embora o tratamento deva ser personalizado de acordo com a condição de cada paciente.

Opções primárias

guanfacina: crianças >6 anos de idade: 0.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas; adultos: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

clonidina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.1 a 0.4 mg/dia por via oral

clonidina transdérmica: adultos: adesivo de 0.1 mg/24 horas uma vez por semana inicialmente, aumentar em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo adesivo de 0.5 mg/24 horas por semana

3ª linha – antipsicótico ou tetrabenazina ou topiramato

Back

3ª linha –

antipsicótico ou tetrabenazina ou topiramato

Os pacientes com tiques moderados a graves podem ser tratados com antipsicóticos.[65]

O haloperidol, a pimozida e o aripiprazol são as únicas medicações aprovadas pela Food and Drug Administration dos EUA. No entanto, os efeitos adversos associados ao seu uso são significativos, tais como: sedação; depressão; ganho de peso; hepatotoxicidade; distúrbios do movimento induzidos por medicamentos; sintomas extrapiramidais agudos (acatisia e reações distônicas agudas); parkinsonismo; e, com uso crônico, síndromes tardias (como discinesias tardias e distonia tardia).[75][76][77] O aripiprazol também pode estar associado a efeitos adversos metabólicos, inclui ganho de peso, aumento da glicemia e resistência insulínica e aumento nos lipídios.[78]

O uso dos antipsicóticos atípicos (por exemplo, aripiprazol, risperidona, ziprasidona) ganhou espaço em relação ao haloperidol e à pimozida, por causa da menor ocorrência de sintomas extrapiramidais. O risco de desenvolvimento de síndromes tardias pode ser menor com os agentes de segunda geração.[79][80]

A tetrabenazina, que depleta as reservas de monoamina pré-sináptica e bloqueia receptores de dopamina pós-sinápticos, tem sido usada off-label no tratamento da ST e parece ser bem tolerada.[89] Os efeitos adversos mais comuns são similares àqueles dos antipsicóticos, incluindo os sintomas extrapiramidais, com exceção das síndromes tardias. Ela pode também causar ou agravar a depressão, mas a depressão foi relatada como efeito adverso em apenas 7.6% dos pacientes em uma revisão de tratamentos de longo prazo dos distúrbios do movimento hipercinéticos.[90]

O topiramato demonstrou eficácia na ST em comparação com o placebo num ensaio clínico randomizado e controlado, e é uma opção de tratamento.[87][88]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente, de acordo com a resposta.

Opções primárias

aripiprazol: crianças <6 anos de idade: 1 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia; adultos: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

risperidona: crianças >6 anos de idade: 0.01 a 0.05 mg/kg/dia por via oral; adultos: 0.25 a 3 mg/dia por via oral

ziprasidona: crianças >6 anos de idade e adultos: 5 mg/dia por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

Opções secundárias

haloperidol: crianças >2 anos de idade: 0.05 a 0.15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 1-15 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

pimozida: crianças >6 anos de idade: 1-6 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 2-10 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

Opções terciárias

tetrabenazina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

topiramato: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

4ª linha – toxina botulínica

Back

4ª linha –

toxina botulínica

Pode ser considerada quando outras opções farmacológicas não reduzirem tiques que estiverem causando sofrimento significativo ou comprometimento funcional.

Existem relatos de que injeções de toxina botulínica do tipo A reduzem tanto os componentes motores dos tiques quanto as sensações premonitórias.[93] No entanto, as evidências são limitadas e os estudos têm se concentrado no tratamento de tiques específicos ou leves.[94][95][96]

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH)

1ª linha – estimulante

Back

1ª linha –

estimulante

TDAH comórbido pode ser a parte mais proeminente do quadro clínico geral e deve ser tratado no contexto do manejo dos tiques.

Os estimulantes do sistema nervoso central, incluindo o metilfenidato e a dexanfetamina, são o tratamento mais efetivo para o TDAH. Metanálises de ensaios controlados não respaldam uma associação entre um novo início ou o agravamento dos tiques e uso de psicoestimulantes.[97][98] O metilfenidato pode ser mais bem tolerado que as anfetaminas e é a medicação recomendada se um estimulante for indicado.[99]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

metilfenidato: crianças >5 anos de idade e adultos: 2.5 a 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

Mais

dexanfetamina: crianças 4-6 anos de idade: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; crianças >6 anos de idade e adultos: 5 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

anfetamina/dexanfetamina: crianças com 3-5 anos de idade: 2.5 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas; crianças >5 anos de idade: 5 mg por via oral (liberação modificada) uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; adultos: 5-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

Considerar – agonista alfa-2

Back

Considerar –

agonista alfa-2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou-se que a clonidina e a guanfacina são efetivas para o TDAH em crianças com tiques comórbidos em combinação com estimulantes do SNC.[101] Uma metanálise sobre a eficácia dos medicamentos em crianças com tiques persistentes e TDAH revelou que o metilfenidato apresentou melhores resultados para o TDAH, e que os agonistas alfa-2 foram melhores para o TDAH e os sintomas de tiques.[97][102]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

clonidina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.1 a 0.4 mg/dia por via oral

clonidina transdérmica: adultos: adesivo de 0.1 mg/24 horas uma vez por semana inicialmente, aumentar em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo adesivo de 0.5 mg/24 horas por semana

2ª linha – atomoxetina

Back

2ª linha –

atomoxetina

A atomoxetina também demonstrou benefícios; um estudo demonstrou que, em crianças com TDAH e tiques, os tiques melhoraram em relação ao placebo.[100]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

atomoxetina: 40 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã por pelo menos 3 dias, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

1ª linha – tratamento primário para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Back

1ª linha –

tratamento primário para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é um tratamento consagrado para o TOC e é o tratamento de primeira escolha, com ou sem farmacoterapia.

Ele envolve um método conhecido como exposição e prevenção de resposta, que tem como objetivo habituar o paciente às situações que produzem ansiedade.

Considerar – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou clomipramina

Back

Considerar –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou clomipramina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os sintomas forem refratários ou tratados de maneira incompleta com a TCC, a terapia farmacológica pode ser benéfica.

Há relatos de que ISRSs como a fluoxetina são efetivos no tratamento do TOC e dos tiques.[104]

A clomipramina, um antidepressivo tricíclico, também inibe a recaptação da noradrenalina e da serotonina e demonstrou ser tão efetiva quanto o ISRS fluvoxamina para tratar o TOC.[105]

As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta.

Opções primárias

fluoxetina: crianças >6 anos de idade: 10-60 mg/dia por via oral; adultos: 40-80 mg/dia por via oral

sertralina: crianças >5 anos de idade: 25-200 mg/dia por via oral; adultos: 50-200 mg/dia por via oral

fluvoxamina: crianças ≥8 anos de idade: 25-200 mg/dia por via oral; adultos: 50-300 mg/dia

Opções secundárias

clomipramina: crianças >9 anos de idade: 25-200 mg/dia por via oral; adultos: 25-250 mg/dia por via oral

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Síndrome de Tourette

Algoritmo de tratamento

sem transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

abordagens cognitivo-comportamentais

agonista alfa-2

Opções primárias

antipsicótico ou tetrabenazina ou topiramato

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

toxina botulínica

Opções primárias

com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH)

estimulante

Opções primárias

agonista alfa-2

Opções primárias

atomoxetina

Opções primárias

com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

tratamento primário para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou clomipramina

Opções primárias

Opções secundárias