Abordagem
Nos adultos, o ronco frequentemente é uma condição multifatorial com uma variedade de fatores causais; assim sendo, nunca haverá uma única cura universal. É importante descartar a apneia obstrutiva do sono (AOS) e a síndrome da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS) nos pacientes que roncam. Para essas condições, a CPAP é a principal forma de tratamento.
Uma avaliação precisa para identificar o local anatômico originário do ronco do paciente é essencial para orientar o tratamento. A maioria dos pacientes precisa perder peso, abandonar o tabagismo e evitar a ingestão de bebidas alcoólicas. O tratamento clínico de distúrbios nasais e placas de avanço mandibular também pode desempenhar um importante papel.
Nos pacientes com ronco intenso sem AOS que não tiverem sobrepeso, que não tiverem tido sucesso com medidas conservadoras e que tiverem um local de obstrução único e bem definido (geralmente no nível do palato), a cirurgia pode ser considerada. Existe um grande número de opções cirúrgicas, mas, em geral, os procedimentos com morbidade mínima, como cirurgia nasal, redução volumétrica tecidual por radiofrequência e implantes palatinos, devem ser considerados antes da uvulopalatofaringoplastia (UPFP), a menos que o paciente tenha amígdalas grandes. Outras cirurgias estão disponíveis, como injeção roncoplástica, enxerto uvulopalatino, tonsilectomia lingual, diatermia palatina pontual, e enrijecimento palatino assistido por cautério.[36][37][38][39][40] Fatores como os aspectos clínicos e as preferências do paciente, juntamente com o treinamento e a experiência do cirurgião, determinarão o procedimento mais adequado em cada caso.
Crianças necessitam de uma abordagem ao tratamento diferente da dos adultos. Rinite alérgica deve ser tratada e crianças obesas devem ser incentivadas e ajudadas a perder peso. Corticosteroides intranasais podem melhorar os sintomas do ronco em crianças.[41] A adenotonsilectomia pode curar o ronco; porém, para a maioria das crianças, grande parte dos cirurgiões atualmente acreditam que ronco simples sem evidência de AOS ou SRVAS seja um fenômeno autolimitado benigno que não necessita de outro tratamento além da tranquilização dos pais.[42] No entanto, estão surgindo evidências de que algumas crianças com ronco simples na ausência de AOS apresentam sequelas cognitivas e comportamentais.[43] Mesmo assim, poucos cirurgiões recomendariam atualmente a cirurgia em crianças para ronco simples isolado. Contudo, se houver outras indicações para cirurgia (por exemplo, amigdalite recorrente ou obstrução nasal decorrente de hipertrofia das adenoides), uma adenoidectomia, tonsilectomia ou um procedimento combinado pode ser curativo.
Para obter mais informações sobre apneia obstrutiva do sono, consulte Apneia obstrutiva do sono em adultos e Dissonias em crianças.
Medidas gerais
Pacientes com ronco simples podem ser tranquilizados de que não há evidências de risco à saúde em longo prazo. Para alguns pacientes, essa tranquilização será suficiente, enquanto outros necessitarão de tratamento adicional.
Caso o índice de massa corporal (IMC) do paciente seja superior a 25, a perda de peso é muito importante. Os pacientes também devem ser aconselhados a evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e sedativos. Se o paciente apresentar congestão nasal na posição horizontal, poderá ser aconselhável que ele durma com a cabeça elevada para reduzir a congestão hidrostática. Se o ronco piorar quando o paciente estiver em decúbito dorsal, medidas simples, como prender meias enroladas nas costas do pijama ou usar uma camiseta de trás para frente com um pequeno objeto no bolso, como uma bola de squash, para desencorajá-lo a deitar de costas durante o sono podem ser bem-sucedidas. Caso o ronco perturbe apenas o companheiro, este poderá usar tampões ou protetores de orelha para ajudar a reduzir o volume.[44]
Existe uma variedade de recursos disponíveis que supostamente diminuem o nível sonoro do ronco. No entanto, ensaios clínicos randomizados e controlados não mostraram benefício do uso de aerossóis lubrificantes da garganta, tiras dilatadoras nasais e travesseiros com formato ergonômico.[34][45] Exercícios orofaríngeos podem ter benefícios limitados.[46]
Tratamentos nasais
Uma área nasal transversal reduzida aumenta a resistência nasal ao fluxo aéreo e estimula o colapso inspiratório da orofaringe e da hipofaringe.[47] Relatórios clínicos descrevem o ronco induzido pela obstrução nasal, mas a função exata das vias aéreas nasais em sua patogênese é obscura.[48][49][50] Se os pacientes se queixarem de obstrução nasal e ronco, este último poderá melhorar com tratamento nasal.
Estudos relatando efeitos subjetivos dos dilatadores nasais (de venda livre na maioria das farmácias) sugerem redução do ronco e melhora na qualidade do sono, mas não há avaliações objetivas ou elas são menos convincentes, e nenhum dilatador específico parece ser superior.[51][52][53][54][55][56] Em pacientes com rinite alérgica tratados com um corticosteroide intranasal, as perturbações do sono e a fadiga diurna tendem a melhorar.[57] No ronco transitório associado a uma infecção do trato respiratório superior, descongestionantes nasais, como oximetazolina tópica, podem ser considerados por um curto período. A correção cirúrgica de um desvio de septo, hipertrofia dos cornetos e remoção de pólipos nasais pode auxiliar o ronco eliminando a obstrução nasal, embora isso não possa ser garantido.[23] Opções para solucionar a obstrução nasal decorrente de hipertrofia do corneto nasal incluem cauterização, laserterapia, radiofrequência, redução e fraturamento externo.[58] A melhora no ronco depois da cirurgia é mais provável se o IMC estiver abaixo de 28.[59][60]
Em crianças, corticosteroides intranasais tópicos podem ter um efeito em reduzir o tamanho das adenoides e melhorar os sintomas do ronco.[10][41][61]
Placa de avanço mandibular (PAM)
Esse aparelho é geralmente ajustado por um dentista ou cirurgião maxilofacial e é usado na boca durante a noite. Ele se assemelha a uma combinação de protetores bucais superior e inferior, unidos de forma a manter a mandíbula avançada. Isso, por sua vez, move a base da língua para frente, aumentando, portanto, as vias aéreas orofaríngeas. Em vista disso, a PAM é utilizada principalmente em pacientes nos quais o ronco ocorre ao nível da base da língua. A PAM funciona efetivamente apenas em pacientes que tenham um número suficiente de dentes fixos nos maxilares superior e inferior; portanto, ela geralmente é inadequada para pacientes com dentaduras ou com dentição deficiente.
Um ensaio clínico randomizado e controlado comparando uma PAM com placebo para o ronco simples mostrou melhora subjetiva na frequência do ronco em 76% dos pacientes e na intensidade do ronco em 84% dos pacientes.[62] Outro ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que uma PAM termoplástica foi um tratamento efetivo em 2 de cada 3 pacientes que roncavam, e o sono e o cansaço diurno dos companheiros também melhorou.[63]
No entanto, uma revisão constatou que a PAM, em comparação com placebo, causou uma redução da intensidade do ronco em apenas 38% de pacientes com ronco sem AOS e uma melhora na perturbação do sono em 54% dos companheiros.[64]
Esse é um tratamento relativamente simples, reversível, custo-efetivo e constitui uma alternativa não cirúrgica genuína para pacientes que apresentam um alto risco cirúrgico. Os pacientes podem desenvolver algumas complicações secundárias na mandíbula, com dor na boca ou nos dentes e alterações na oclusão dentária.
Implantes palatais
Em uma tentativa de fornecer um procedimento de tratamento único, com base clínica, foram desenvolvidos implantes palatais. O objetivo é colocar 3 implantes perto da junção entre o palato duro e o palato mole, estendendo, portanto, a rigidez do palato duro até o palato mole. Isso ajuda a reduzir a vibração e a flutuação do palato mole, reduzindo, portanto, o ronco.[2] Pode ocorrer uma melhora geral do ronco em 88% dos pacientes (incluindo outros procedimentos) e 79% nos pacientes tratados apenas com implantes palatais.[65] Resultados em longo prazo mostram uma redução do escore de ronco na escala visual analógica (EVA) de 7.1 para 4.8 aos 360 dias, com 80% de pacientes e 71% de companheiros de leito satisfeitos com o resultado dessa intervenção.[66] Um estudo de metanálise envolvendo pacientes que roncavam constatou que a intensidade do ronco, avaliada pelos companheiros de leito em um escore EVA, foi reduzida em uma diferença média padronizada de -0.591 (P <0.001) depois do tratamento com implantes palatais, que, de acordo com a conclusão dos investigadores, constituiu um efeito moderado sobre o ronco.[67] O procedimento é relativamente dispendioso e pode ocorrer a extrusão do implante.
Tratamento por radiofrequência do palato mole e da base da língua
A radiofrequência é administrada por via submucosa através de uma agulha colocada no palato mole. Isso resulta em uma área de cicatrização e, portanto, em endurecimento do palato mole com vibração reduzida. Além disso, ocorre redução volumétrica do tecido.[68] As principais vantagens dessa técnica são que ela pode ser realizada como procedimento cirúrgico ambulatorial com anestesia local e causa muito menos dor pós-operatória e outras complicações que a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) ou uvulopalatoplastia (UPP).[69][70][71]
Os resultados iniciais têm sido muito encorajadores, com redução de 82% no escore de ronco na EVA em pacientes com IMC abaixo de 25. Esse número diminui drasticamente para apenas 31% nos pacientes com IMC acima de 30.[60] É possível aplicar vários pontos e repetir o procedimento. Quanto mais lesões forem tratadas e quanto mais o procedimento for repetido, melhor será o desfecho.[72]
A radiofrequência também pode ser aplicada à base da língua, com anestesia local; demonstrou-se que o procedimento reduz os índices de ronco em uma EVA, mas não a ponto de satisfazer o paciente.[73] No entanto, pode ser necessário repetição do procedimento antes que seja observada uma melhora clinicamente significativa. São relatadas complicações a uma taxa de 2%, incluindo úlceras da base da língua ou do palato mole, disfagia, paralisia temporária do nervo hipoglosso e um abscesso da base da língua.[74] Os quatro geradores de radiofrequência disponíveis têm eficácia comparável e segurança adequada.[75]
UPP assistida por laser ou por radiofrequência
Esse procedimento pode ser executado sob anestesia local ou geral. É tradicionalmente realizado com laser. A úvula é vaporizada pelo laser e são criadas depressões através do palato mole em cada lado da base da úvula para formar uma neoúvula. Existem diversas variações dessa técnica, mas o princípio geral é endurecer o palato mole, o que minimiza o ronco decorrente da sua flutuação.[12]
Os resultados em curto e longo prazos são similares aos da UPFP, ocorrendo um declínio significativo do beneficio com o tempo, apresentando índices de sucesso iniciais de 74% a 79% e índices de sucesso em longo prazo de 55%.[76][77] Ocasionalmente, cicatrização hipertrófica e contração do espaço velofaríngeo podem causar agravamento da respiração nasal e do ronco.[78]
A aplicação de radiofrequência é uma técnica relativamente nova que usa energia de radiofrequência de baixa temperatura fornecida por meio de uma sonda. A uvulopalatoplastia assistida por radiofrequência usa o mesmo método que a uvulopalatoplastia assistida por laser (LAUP), mas emprega radiofrequência, apresentando significativamente menos dor pós-operatória e complicações, ao mesmo tempo que mantém as vantagens da LAUP.[79][80]
UPFP
Esse procedimento é executado sob anestesia geral, envolvendo tonsilectomia e excisão da úvula. Os pilares tonsilares são então unidos por sutura. O efeito desse procedimento é enrijecer o palato mole por cicatrização e aumentar o espaço atrás do mesmo para minimizar a obstrução. As complicações incluem dor pós-operatória intensa, hemorragia, regurgitação nasal decorrente de excessiva ressecção do palato, garganta seca, problemas na deglutição e alterações na voz.[12] Os índices de sucesso em curto prazo relatados variam de 65% a 100% em grupos de pacientes bem selecionados; contudo, o sucesso em longo prazo diminui drasticamente para cerca de 45%.[81][82][83] Pacientes com amígdalas maiores (tamanho 3 ou 4), línguas menores (tamanho 1 ou 2) e IMC mais baixo tendem a apresentar melhores resultados. Pacientes com IMC acima de 40 tendem a não se beneficiar.[84][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Orofaringe obstruída pelas amígdalas, pelos pilares posteriores proeminentes e pela úvula grandeDo acervo do Dr. Showkat Mirza; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Uvulopalatofaringoplastia com remoção das amígdalas e da úvula, com sutura do coto da úvula e dos pilares, criando, portanto, uma entrada orofaríngea aumentadaDo acervo do Dr. Showkat Mirza; usado com permissão [Citation ends].
Tonsilectomia e adenoidectomia
Para a maioria das crianças com ronco simples sem evidência de AOS ou SRVAS, a cirurgia não seria normalmente considerada. No entanto, se houver outras indicações para cirurgia (por exemplo, amigdalite recorrente ou obstrução nasal decorrente de hipertrofia das adenoides), uma adenoidectomia, tonsilectomia ou um procedimento combinado pode ser curativo.
Para a maioria das crianças com AOS, a adenotonsilectomia acarreta melhora nos parâmetros respiratórios medidos por polissonografia e por medições da qualidade de vida, embora a correlação entre as duas seja insuficiente.[85] A AOS pré-operatoriamente intensa está associada à persistência da AOS depois de adenotonsilectomia. Relatos pós-operatórios de sintomas, como ronco e apneias observadas, se correlacionam bem com a persistência da AOS depois de adenotonsilectomia.[85]
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Dormir com uma máscara com selo periférico sobre o rosto, com aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, evita o colapso das mesmas, interrompendo, portanto, a obstrução e o ronco. Esse constitui o tratamento de primeira linha em adultos com SRVAS ou AOS.
A CPAP também é eficaz em crianças com AOS, mas geralmente só é usada em caso de contraindicação ou falha da adenotonsilectomia.[86] Aproximadamente 20% das crianças apresentam dificuldade de tolerância à CPAP. Uma vez que as crianças crescem rapidamente, são necessárias consultas de acompanhamento frequentes e a máscara deve ser ajustada pelo menos a cada 6 meses.
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