Complicações
A sepse é definida como síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) resultante de uma infecção documentada ou presumida.
Os critérios para a SRIS é a presença de dois ou mais dos seguintes sinais vitais ou resultados laboratoriais: temperatura >38.4 °C (>100.4°F) ou <36°C (<96.8°F); frequência cardíaca >90 batimentos por minuto; frequência respiratória >20 respirações por minuto, ou PaCO₂ <32 mmHg; leucócitos >12 x 10⁹/L (>12,000/microlitro) ou <4 x 10⁹/L (<4000/microlitro) ou >10% neutrófilos imaturos. Isso caiu em desuso em diretrizes de consenso, por ser um mau preditor de mortalidade e pela natureza inespecífica desses critérios nas causas infecciosas e não infecciosas.[77]
Choque séptico inclui: ser compatível com a definição de sepse (escore de SOFA [Sequential Organ Failure Assessment] >2 pontos em relação aos escores de referência, com disfunção de órgãos), lactato elevado >2 mmol/L (>18 mg/dL), pressão arterial média persistente <65 mmHg, apesar da ressuscitação volêmica adequada ou o uso de vasopressores na ausência de hipovolemia.[38][77] Um escore de SOFA rápido (qSOFA): frequência respiratória de 22 respirações por minuto, estado mental alterado e pressão arterial sistólica <100 mmHg, pode ser usado em situações não críticas. Entretanto, ele não apresenta avaliação prospectiva para predição de mortalidade, e por isso não tem sido parte da definição de consenso para sepse.[77]
Esses achados (definição de sepse prévia usando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica [SRIS]), além da infecção cutânea acompanhada de dor desproporcional, evolução rápida, formação de bolhas, crepitação subcutânea e gás visível nos estudos de imagem, apontam uma sensibilidade de 85% na detecção de infecções cutâneas necrosantes.[21]
Choque séptico é uma hipotensão persistente (definição prévia: pressão arterial sistólica <90 mmHg ou <40 mmHg do valor de referência; consenso atual: pressão arterial média <65 mmHg) apesar da ressuscitação fluídica adequada, lactato elevado >2 mmol/L e compatibilidade com as definições de sepse (escore de SOFA >2 pontos em relação à referência com disfunção de órgãos).[21][77]
O mecanismo do choque na gangrena não é bem compreendido. O filtrado não concentrado de Clostridium perfringens, alfatoxina purificada e fitoxinas purificadas causa hipotensão, bradicardia e redução de débito cardíaco quando injetado em animais de laboratório. Como as alfatoxinas e fitoxinas são lipofílicas e podem permanecer localmente ligadas às membranas plasmáticas do tecido, as toxinas podem estimular a síntese de mediadores secundários que causam anormalidades cardiovasculares.[6] O choque está presente em 50% dos pacientes com gangrena no momento em que chegam ao hospital.[5]
As exotoxinas podem causar hemólise grave. Quando isso ocorre em combinação com hipotensão, hemoglobinúria e mioglobinúria, pode causar necrose tubular aguda e insuficiência renal.[1][18] Também pode haver um efeito direto das toxinas nas células tubulares renais, contribuindo para insuficiência renal.[5]
A alfatoxina, uma metaloenzima que tem atividade de fosfolipase C e causa destruição da célula pela hidrólise de componentes-chave da membrana celular, é produzida na gangrena gasosa. Ela pode causar lise de eritrócitos, leucócitos, plaquetas, fibroblastos e células musculares.[5]
Um número significativo de casos de gangrena resulta em perda parcial ou completa de um membro. É necessária observação cuidadosa para garantir que haja cura adequada.
Uma manifestação clínica de ativação inadequada da trombina. A ativação da trombina causa a conversão de fibrinogênio em fibrina, ativação e consumo de plaquetas, ativação de fatores V e VIII, ativação da proteína C, ativação da célula endotelial e fibrinólise. As principais causas são malignidade e infecção que causa gangrena. Às vezes, a CIVD pode ser o sinal presente da infecção; portanto, o reconhecimento imediato e o manejo adequado podem salvar vidas. Ela pode acorrer em qualquer idade, e a mortalidade relatada para essa complicação está perto de 35%, com uma morbidade em decorrência de amputação podendo atingir 85%.[78]
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