მწვავე თავის ტკივილის შეფასება ზრდასრულებში

მტკიცებულების საეჭვოობის გამო, დიაგნოსტიკური მიდგომა თავის ტკივილის მქონე პაციენტებთან დამოკიდებულია ანამნეზის და ფიზიკალურ გასინჯვის მნიშვნელოვან მაჩვენებლებზე.

მიმდინარე ავადმყოფობის ანამნეზი

ეს მათ ცხოვრებაში ყველაზე ძლიერი თავის ტკივილია?

• დიახ: ივარაუდეთ სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა (SAH).

ეს 'ტიპიური' თავის ტკივილია?

• დიახ: უმკურნალეთ ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტებით, დასვენებით, ჰიდრაციით.

გაუმჯობესდა თუ არა პაციენტის 'ტიპიური' თავის ტკივილი ჩვეულებრივი მკურნალობის შემდეგ?

• დიახ: შემდგომი მეთვალყურეობა თავის ტკივილის სპეციალისტთან.

• არა: განიხილეთ სხვა დიაგნოზი.

• შესაძლოა: გაითვალისწინეთ სხვა მიზეზები (მაგ. სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა, ვენური სინუსის თრომბოზი, მენინგიტი).

როდის დაიწყო თავის ტკივილი?

• უეცარი დაწყება, არაპროვოცირებული: SAH (უეცარი თავის ტკივილის 11%-დან 25%-მდე გამოწვეულია SAH-ით), ინსულტი, ვენური სინუსური თრომბოზი, მენინგიტი, ჰიპერტონული ენცეფალოპათია, ჰიპოფიზის აპოპლექსია, მწვავე დახურულკუთხოვანი გლაუკომა.[3]Chinthapalli K, Logan AM, Raj R, et al. Assessment of acute headache in adults - what the general physician needs to know. Clin Med (Lond). 2018 Oct;18(5):422-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6334100 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30287441?tool=bestpractice.com [4]Devenney E, Neale H, Forbes RB. A systematic review of causes of sudden and severe headache (thunderclap headache): should lists be evidence based? J Headache Pain. 2014 Aug 14;15(1):49. https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/1129-2377-15-49 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25123846?tool=bestpractice.com [5]Flores-Sánchez BC, Tatham AJ. Acute angle closure glaucoma. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Dec 2;80(12):C174-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31822188?tool=bestpractice.com [6]Renton BJ, Bastawrous A. Acute angle closure glaucoma (AACG): an important differential diagnosis for acute severe headache. Acute Med. 2011;10(2):77-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22041605?tool=bestpractice.com

• უეცრად დაწყებული, დატვირთვით , ორგაზმით, ხველით, ცემინებით პროვოცირებული: კეთილთვისებიანი გარდამავალი ქალასშიდა წნევის მატება, სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა

• ქვემწვავე, პროგრესირებადი კვირებიდან თვეებამდე: ინტრაკრანიალური დაზიანება (მაგ. სიმსივნე/მასიური), სუბდურული ჰემატომა, ჰიდროცეფალია

არის თუ არა პაციენტი 50 წელზე უფროსი ასაკის პირველადი თავის ტკივილით?

• დაუყოვნებელივ უნდა იფიქროთ: გიგანტურ-უჯრედულ არტერიტზე

რომელი ფაქტორები იწვევს გამწვავებას?

• ვერტიკალური მდებარეობა: მასური წარმონაქმნები

• დატვირთვა ან ვალსალვა: მასური წარმონაქმნები[20]Kernick DP, Ahmed F, Bahra A, et al. Imaging patients with suspected brain tumour: guidance for primary care. Br J Gen Pract. 2008 Dec;58(557):880-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2593538 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19068162?tool=bestpractice.com

• საკვები: კოფეინი, ნატრიუმის გლუტამატი

რას აკეთებს პაციენტი თავის ტკივილის დროს?

• შაკიკისთვის დამახასიათებელია ნორმალური ფუნქციონირების შეუძლებლობა.

• ჩვეულებრივი აქტივობების გაგრძელების უნარი მიუთითებს დაძაბვის ტიპის თავის ტკივილზე.​

რა მედიკამენტი იყო გამოყენებული?

• განიხილეთ მედიკამენტების გადაჭარბებით გამოყენების თავის ტკივილი, თუ პაციენტი იღებს:[21]British Association For The Study Of Headache. National headache management system for adults​ 2019. 2019 [internet publication]. https://headache.org.uk/landing-page/bash-guideline [22]Ashina S, Terwindt GM, Steiner TJ, et al. Medication overuse headache. Nat Rev Dis Primers. 2023 Feb 2;9(1):5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36732518?tool=bestpractice.com [23]National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Dec 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg150

  • მარტივი ანალგეზია (მაგ., პარაცეტამოლი, ასპირინი, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები [NSAIDs]) ≥15 დღეზე თვეში ან

  • ოპიოიდური, ერგოტი, ტრიპტანი ან კომბინირებული ანალგეზია ≥10 დღეზე თვეში.

სიმპტომების მიმოხილვა

აქვს თუ არა პაციენტს ცხელება?

• დაუყოვნებლივ უნდა იფიქროთ: მენინგიტზე, ენცეფალიტზე, თავის ტვინის აბსცესზე

• სხვა მოსაზრებები: ვირუსული სინდრომი, დეჰიდრატაცია

ქონდა თუ არა პაციენტს გულისრევa?

• დაუყოვნებლივ გასათვალისწინებელია: მენინგიტი, ინსულტი, სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა (SAH), სუბდურული ჰემატომა, ეპიდურული ჰემატომა

• სხვა მოსაზრებები: შაკიკი, ნახშირბადის მონოქსიდით მოწამვლა, იდიოპათიური ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია

აქვს თუ არა პაციენტს ჩივილები მხედველობის მხრივ??

• მხედველობის დარღვევა: ინსულტი, მენინგიტი, შაკიკი, მწვავე დახურულკუთხოვანი გლაუკომა, გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტი, იდიოპათიური ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია, ვენური სინუსის თრომბოზი.

• ფოტოფობია: მენინგიტი, შაკიკი

ჰქონდა თუ არა პაციენტს გულყრები?

• დაუყოვნებლივ გასათვალისწინებელია: მოცულობითი წარმონაქმნი, მენინგიტი, ენცეფალიტი, ინსულტი, ტოქსიკური ან მეტაბოლური მიზეზები

• სხვა მოსაზრებები: შაკიკი

აქვს თუ არა პაციენტს დაბინდული გონება ან შეცვლილი მენტალური მდგომარეობა?

• დაუყოვნებელი მოსაზრებები: SAH, ინსულტი, მენინგიტი, ენცეფალიტი

აქვს თუ არა პაციენტს თავბრუსხვევა?

• დაუყოვნებლივ გასათვალისწინებელია: ინსულტი

• სხვა მოსაზრებები: შაკიკი, ნახშირბადის მონოქსიდით მოწამვლა, იდიოპათიური ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია

აქვს თუ არა პაციენტს სისუსტე ან კეროვანი ნევროლოგიური სიმპტომატიკა?

• დაუყოვნებლივ გასათვალისწინებელია: ინსულტი, SAH

• სხვა მოსაზრებები: შაკიკი აურით

აქვს თუ არა პაციენტს კისრის ტკივილი?

• დაუყოვნებლივ უნდა იფიქროთ:მენინგიტზე, სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევაზე

• სხვა მოსაზრებები: დაძაბვის ტიპის თავის ტკივილი, ძვალკუნთოვანი ტკივილი (პარასპინალური კუნთების დაძაბვა/დაძაბულობა)

არის თუ არა თავის ტრავმა?

• დაუყოვნებლივ უნდა იფიქროთ: სუბდურულ ჰემატომაზე, სუბარაქნოიდულ სისხლჩაქცევაზე, ეპიდურალურ ჰემატომაზე

• გადაუდებელი მოსაზრებები: ტვინის შერყევა

აღინიშნება თუ არა ბოლოდროინდელ ანამნეზში მოგზაურობა?

• დაუყოვნებლივ გასათვალისწინებელი: მენინგიტი

• გადაუდებელი მოსაზრებები: ლაიმის დაავადება, ჩიკუნგუნია, "თვითმფრინავის თავის ტკივილი", ზიკას ვირუსის ინფექცია, დენგეს ცხელება

იყო თუ არა ახლო წარსულში ინფექცია თავის ან კისრის არეში?

• დაუყოვნებელი მოსაზრებები: თავის ტვინის აბსცესები

აქვს თუ არა პაციენტს სახის ტკივილი ან ტკივილის შეგრძნება?

• დაუყოვნებელივ უნდა იფიქროთ: გიგანტურ-უჯრედულ არტერიტზე

• სხვა მოსაზრებები: მწვავე სინუსიტი, საფეთქელ- ქვედა ყბის დარღვევები, ტრიგემინალური მიალგია, კბილის ტკივილი

აქვს თუ არა პაციენტს თვალის ტკივილი?

• დაუყოვნებლივ უნდა იფიქროთ:მწვავე დახურულკუთხოვანი გლაუკომაზე

• სხვა მოსაზრებები: სინუსიტი (ასევე ცხვირის გაჭედვით, ტკივილი, რომელიც იმატებს თავის პოზიციასთან დაკავშირებით, სახის სისავსე, სინუსების მომატებული მგრძნობელობა)

არის თუ არა პაციენტი ორსულად ან მშობიარობის შემდგომ პერიოდში?

• უნდა იფიქროთ პრეეკლამფსიაზე ან ეკლამფსიაზე

პაციენტი ქალია?

• პრემენსტრუალური, პერიმენოპაუზული, ჰორმონული კონტრაცეპცია.

აქვს თუ არა პაციენტს ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება ან ქრონიკული მწეველის ანამნეზი?

• განიხილეთ ჰიპოქსია ან ჰიპერკაპნია.

არიან ავად ოჯახის სხვა წევრები ან შინაური ცხოველები?

• იფიქრეთ ნახშირორჟანგით მოწამვლაზე.

წარსული სამედიცინო ანამნეზი

დაქვეითებული აქვს პაციენტს იმუნიტეტი?

• იფიქრეთ მენინგიტზე, ენცეფალიტზე, თავის ტვინის აბსცესზე, ლიმფომაზე, ტოქსოპლაზმოზზე.

ბოლო დროს წამლები ხომ არ შეუცვლია?

• იფიქრეთ მედიკამენტებით გამოწვეული თავის ტკივილზე, კოფეინის ან სხვა სტიმულანტებისთვის შეწყვეტაზე.

აქვს თუ არა პაციენტს კიბოS ანამნეზი?

• იფიქრეთ ტვინის მეტასტაზურ სიმსივნეზე.

აქვს თუ არა პაციენტს ჰიპეტენზია?

• გადაუდებელი მოსაზრებები: გადაუდებელი ჰიპერტენზიული მდგომარეობა.

როგორია პაციენტის ოჯახური ანამნეზი?

• იფიქრეთ შაკიკზე

• განიხილეთ თავის ტვინის სიმსივნე (პირველადი კიბო ან თავის ტვინის მეტასტაზები)

ფიზიკური გამოკვლევა

თავის ტკივილის მქონე პაციენტთა უმრავლესობის გასინჯვის შედეგი ნორმის ფარგლებშია . არსებობს გასინჯვის რამდენიმე ნიშანი და მნიშვნელოვანი ასპექტი, რომელიც საყურადღებოა.

სასიცოცხლო მაჩვენებლები და სასიცოცხლო ასპექტები

• მომატებული BP: განიხილეთ ჰიპერტენზიული კრიზი, გადაუდებელი ჰიპერტენზიული მდგომარეობა.

• ტემპერატურა: გაითვალისწინეთ ინფექციური წყარო.

• თუ მომატებულია ქალასშიდა წნევა, შესაძლოა იფიქროთ კუშინგის რეაქციაზე (ჰიპერტენზია, ბრადიკარდია და ბრადიპნოე).

თავი, თვალები, ყურები, ცხვირი და ყელი

• კისრის, თვალების და თავის ხმოანობა: ატრიოვენტრიკულური მალფორმაცია

• თავის და კისრის პალპაცია ტკივილის შეგრძნებაზე: პარასპინალური კუნთის ტკივილის შეგრძნება/დაძაბვის თავის ტკივილი

• ტკივილის შეგრძნება ფრონტალურ და/ან ჰაიმორის წიაღებში: იფიქრეთ სინუსიტზე

• მტკივნეულობა საფეთქელ-ქვედა ყბის სახსარში (TMJ): TMJ-ის დისფუქცია

• კისრის გაშეშება/მენინგიზმი: მენინგიტი

• საფეთქლის არტერიის პალპაცია ტკივილზე: გიგანტურ-უჯრედული არტერიიტი

• ფუნდოსკოპია და სნელენის ცხრილი: მხედველობის ნერვის დისკის შეშუპება (ქალასშიდა წნევის მომატების მიზეზი)

• სტომატოლოგიური კვლევა:კარიესი/სიბრძნის კბილის ჩაჭედვა

• ყურის გასინჯვა: შუა ოტიტი

ფოკუსირებული ფიზიკალური გასინჯვა

• ექსტრაკრანიალური სტრუქტურების შეფასება, როგორიცაა საძილე არტერიები, სინუსები, სკალპის არტერიები, კისრის პარასპინალური კუნთები.

• კისრის შემოწმება მოხრაზე, ლატერალურ როტაციაზე მენინგების გაღიზიანების შესამოწმებლად. კისრის მოხრის მინიმალური შეზღუდვაც კი შესაძლოა პათოლოგიად იქნას მიჩნეული.

ფოკუსირებული ნევროლოგიური გამოკვლევა

შესაძლოა გამოავლინოს ყველაზე პათოლოგიური ნიშნები, რომლებიც ვლინდება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ შეძენილი ან მეორეადი თავის ტკივილი. ეს გასინჯვა უნდა მოიცავდეს ქვემოთ ჩამოთვლილ გამოკვლევებს მაინც:

• ორიენტაციის შეფასება, ცნობიერება (გლაზგოს კომის სკალა), დაბნეულობის არსებობა და მეხსიერების დარღვევა

• ოფთალმოლოგიური გამოკვლევა: გუგების სიმეტრია და რეაქტიულობა, თვალის ფსკერი, მხედველობის ველები და თვალის მოძრაობა

• კრანიალური ნერვის გასინჯვა: რქოვანას რეფლექსები, სახის მგრძნობელობა და სახის სიმეტრია

• კუნთის სიმეტრიული ტონუსი, სიმძლავრე( შესაძლოა იყოს ისეთივე სუსტი როგორც მკლავის ან მუხლის ამოვარდნა), ან კუნთის დაჭიმვის რეფლექსი

• მგრძნობელობა

• ტერფის რეაქცია:სიარული, მკლავის და ფეხის კოორდინაცია

• ტერფის პათოლოგიური რეფლექსი (ბაბინსკის ნიშანი): დადებითია ცნს დაზიანებების დროს

• მუხლის მტკივნეული გაჭიმვა მოხრილი ბარძაყით (კერნიგის ნიშანი); მენინგიზმის დროს დადებითია 5%-ში

• ბარძაყის მოხრა კისრის მოხრასთან ერთად (ბრუდინსკის ნიშანი): 5% პოზიტიურია მენინგიზმის დროს

კვლევები

თავის ტვინის არაკონტრასტული კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT).[13]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria®: headache. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69482/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37236753?tool=bestpractice.com

• განიხილეთ, აქვს თუ არა პაციენტს:

  • უეცარად დაწყებული მძიმე ფორმის თავის ტკივილი, რომელიც მაქსიმუმს აღწევს ერთ საათში

  • თავის ტკივილი ჩამოთვლილი წითელი დროშის ≥1 ნიშნით: სიხშირის ან სიმძიმის მატება, ცხელება ან ნევროლოგიური დეფიციტი, კიბოს ანამნეზი ან იმუნოკომპრომისი, გამოვლინება ხანდაზმული ასაკში (>50 წელზე) ან პოსტტრავმული დაწყება

  • თავის ტკივილი ახალი დაწყებით ან გამოვლინებით ორსულობის ან მშობიარობის პერიოდში

  • თავის ტკივილი ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზიის ნიშნებით (მაგ., მხედველობის ნერვის დისკოს შეშუპება, პულსირებული ტინიტუსი, ვიზუალური სიმპტომები უარესდება ვალსალვაზე)

თავის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (მრტ)[13]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria®: headache. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69482/Narrative http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37236753?tool=bestpractice.com [24]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria; imaging of suspected intracranial hypotension. 2024 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/3195159/Narrative

• განიხილეთ, აქვს თუ არა პაციენტს:

  • თავის ტკივილი ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზიის ნიშნებით (მაგ., მხედველობის ნერვის დისკოს შეშუპება, პულსირებული ტინიტუსი, ვიზუალური სიმპტომები უარესდება ვალსალვაზე)

  • თავის ტკივილი ინტრაკრანიალური ჰიპოტენზიის ნიშნებით (მაგ., პოზიციური, უარესდება თავდაყირა, უკეთესია დაწოლისას)

  • თავის ტკივილი ახალი დაწყებით ან გამოვლინებით ორსულობის ან მშობიარობის პერიოდში

  • თავის ტკივილი ჩამოთვლილი წითელი დროშის ≥1 ნიშნით: სიხშირის ან სიმძიმის მატება, ცხელება ან ნევროლოგიური დეფიციტი, კიბოს ანამნეზი ან იმუნოკომპრომისი, გამოვლინება ხანდაზმული ასაკში (>50 წელზე) ან პოსტტრავმული დაწყება

  • ახალი პირველადი თავის ტკივილი საეჭვო ტრიგემინალური ავტონომიური წარმოშობის

მეორადი თავის ტკივილის დარღვევები ნაკლებად ხშირია, ვიდრე პირველადი თავის ტკივილი.[25]Health Quality Ontario. Neuroimaging for the evaluation of chronic headaches: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(26):1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377587 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074404?tool=bestpractice.com ​ თავის ტკივილის საერთაშორისო კლასიფიკაციის 3 კრიტერიუმის გამოყენება შეიძლება დაგვეხმაროს,რომ მოვახდინოთ პირველადი თავის ტკივილის დიფერენცირება მეორადი თავის ტკივილისგან, თანმხლები ნეიროვიზუალიზაციის კვლევების (CT და/ან MRI) შემცირებით, რომლებიც ტარდება იშვიათი მეორადი მიზეზების გამოსავლენად და/ან პაციენტის შფოთვის შესამსუბუქებლად.[26]Munoz-Ceron J, Marin-Careaga V, Peña L, et al. Headache at the emergency room: etiologies, diagnostic usefulness of the ICHD 3 criteria, red and green flags. PLoS One. 2019;14(1):e0208728. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30615622?tool=bestpractice.com [27]Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102417738202

ლუმბური პუნქცია (LP)

• LP უნდა გეკეთდეს უარყოფითი არაკონტრასტული კტ-ს შემდეგ:

  • თუ პაციენტს აქვს ცხოვრების განმავლობაში ყველაზე ძლიერი თავის ტკივილი ან "ელვისებური თავის ტკივილი" (SAH)[16]American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Acute Headache. Godwin SA, Cherkas DS, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2019 Oct;74(4):e41-74. https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(19)30577-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31543134?tool=bestpractice.com

  • თუ პაციენტს აქვს ცხელება (თავის ტვინის აბსცესი, მენინგიტი, ენცეფალიტი)

  • თუ პაციენტს აქვს კისრის რიგიდულობა (SAH, მენინგიტი)

  • თუ პაციენტი არის ახალგაზრდა, ჭარბი წონის და ქალია (სინუსური ვენური თრომბოზი, იდიოპათიური ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია)[27]Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102417738202 ​​

    ---

    

    ლუმბური პუნქციის დიაგნოზი ზრდასრულებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

    როგორ ჩატარდეს დიაგნოსტიკური ლუმბალური პუნქცია მოზრდილებში. მოიცავს პაციენტის პოზიციის განხილვას, ნემსის არჩევას და გახსნისა და დახურვის წნევის გაზომვას.

    ---

ლაბორატორული ტესტები

• გააკეთეთ ერითროციტების დალექვის სიჩქარე, თუ პაციენტი 50 წელზე უფროსი ასაკისაა და აქვს პირველი თავის ტკივილი, ბუნდოვანი მხედველობით, სახის მომატებული მგრძნობელობით (გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტი).

• გააკეთეთ ABG და კარბოქსიჰემოგლობინი, თუ ანამნეზში არსებობს კვამლის ინჰალაცია, ცოტა ხნის წინ გარდაცვლილი შინაური ცხოველები, ძველი სახლის/ღუმელის და/ან ავადმყოფი ოჯახის ისტორია (ჰიპოქსია, ჰიპერკარბია, ნახშირბადის მონოქსიდით მოწამვლა).

• პულსის CO-ოქსიმეტრმა შეიძლება გამოავლინოს CO-ს მომატებული დონე.

• უნდა ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი და ღვიძლის ფუნქციური ტესტები, თუ არსებობს პრეეკლამფსიის ეჭვი. ამ პაციენტებისთვის ასევე აუცილებელია შარდის ანალიზი.