მიდგომა
პერიფერიული შეშუპება გასინჯვით მიღებული მონაცემია. მისი არსებობის დასადგენად ერთადერთი დიაგნოსტიკური ტესტი გასინჯვა და კიდურების პალპაციაა. შეშუპების ფონური მიზეზის დიაგნოსტიკა კვლევის შეფასების მიზანია.
ანამნეზი.
შეშუპების სიმპტომები
პაციენტები აღნიშნავენ შეშუპებას და დაჭიმვის შეგრძნებას კიდურებში, რაც, როგორც წესი, კიდევ უფრო იმატებს კიდურის ჩამოშვებულ მდგომარეობაში დიდხანს ყოფნისას. მწოლიარე პირებში შეშუპება შეიძლება ლოკალიზებული იყოს ბარძაყების გარშემო, დუნდულებში და კუდუსუნთან.
დაზიანებული კიდური ხშირად შეიგრძნობა, როგორც დამძიმებული ან პაციენტებს აქვთ კიდურებში სისუსტის შეგრძნება.
პაციენტებმა შეიძლება აღწერონ შეგრძნება, თითქოს ტანსაცმელი ან სამკაულები აღარ ერგებათ, ან შეიძლება მიუთითონ საერთო წონის ცვლილებაზე. თუ სითხის შეკავება სისტემურია, რბილი შეშუპების გაჩენამდე სხეულის წონა შეიძლება 10% -მდე გაიზარდოს.[35]
სასარგებლოა იმის გარკვევა, გაივლის თუ არა შეშუპება კიდურის აწევის დროს: მაგ., უკუგანვითარდება თუ არა შეშუპება კოჭის არეში ღამის განმავლობაში, წოლის დროს. შეშუპება, რომელიც კუპირდება, მაღალი ალბათობით ასახავს ჭარბი ინტერსტიციული სითხის წარმოქმნას, მაშინ, როცა შეშუპება, რომელიც მნიშვნელოვნად არ უმჯობესდება, მიუთითებს სავარაუდოდ, ლიმფის დრენაჟის პრობლემაზე. ლიმფედემის დროს შეშუპება იწყება კიდურებზე დისტალურად და ვრცელდება პროქსიმულად.
გამოვლინების სიჩქარე
განსაზღვრავს, პერიფერიული შეშუპება მწვავეა თუ ქრონიკული. უეცრად დაწყებული შეშუპება უფრო სავარაუდოა, რომ მნიშვნელოვანი სისტემური დაავადების გამოვლინება იყოს, რაც მოითხოვს უფრო სწრაფ შეფასებას.
დაკავშირებული სიმპტომები
წვივის ტკივილი, სიწითლე, ლოკალური ტკივილი ღრმა ვენური სისტემის საპროექციოს არის გასწვრივ, გაგანიერებული ზედაპირული ვენები ტერფებსა და ფეხებზე, ასევე უნილატერალური შეშუპება შეიძლება იყოს ღრმა ვენების თრომბოზის ნიშნები.
წელის ტკივილი ან წონის კლება შესაძლოა მიუთითებდეს მენჯის ღრუს ავთვისებიანი დაავადების არსებობაზე, რაც იწვევს ქვედა კიდურების ვენურ შეგუბებას.
ანამნეზის შეგროვებისას მნიშვნელოვანია გულის, ფილტვების, ღვიძლის, თირკმლის ან ენდოკრინულ დაავადებასთან დაკავშირებული სიმტომების გამოვლენა შემდგომი ტესტირებისთვის.
კარდიული: დისპნოე, ორთოპნოე და ღამის პაროქსიზმული ქოშინი შესაძლოა მიუთითებდეს გულის უკმარისობაზე; თავბრუსხვევა, გულის ფრიალი, ტკივილი გულმკერდის არეში.
ფილტვის: ქოშინი და ტკივილი გულმკერდის არეში შესაძლოა განვითრდეს ფილტვის ემბოლიის დროს.
ღვიძლის: მუცლის შებერვა ასციტის დროს, დისკომფორტი მუცლის არეში ღვიძლში შეგუბებისას.
თირკმლის: ქაფიანი შარდი შეიძლება აღინიშნოს ნეფროზული სინდრომის დროს (შარდში ცილის კონცენტრაციის მომატების შედეგად); შარდის გამოყოფის ან ფერის ცვლილებები.
ენდოკრინოლოგიური: დაღლილობა, სიცივის აუტანლობა, კანის სიმშრალე, ყაბზობა, წონის მატება და თმის გაუხეშება შეიძლება მიუთითებდეს ჰიპოთიროიდიზმზე; შეშუპების ციკლური ხასიათი შეიძლება მიუთითებდეს პრემენსტრუალური პერიოდის შეშუპებაზე.
წარსული სამედიცინო ანამნეზი
საყურადღებოა ბოლოდროინდელი ანამნეზი, განსაკუთრებით, ტრავმის, ქირურგიული ჩარევის ან ხანგრძლივი ადინამიის, რომელიც ზრდის ვენური თრომბოზის განვითარების ალბათობას.
ორსულობა დაკავშირებულია ქვედა კიდურების შეშუპებასთან, რომელიც იწყება მეორე ტრიმესტრში.
ვენის თრომბოზის ანამნეზი ქმნის წინასწარგანწყობას ქრონიკული ვენური უკმარისობისთვის.
მეორეული ლიმფედემის მიზეზი შეიძლება იყოს ანამნეზში არსებული ავთვისებიანი დაავადება, დასხივება, ქირურგიული ჩარევა ან ინფექცია.
საზარდულის ან იღლიის გამჭოლი ტრავმა შეიძლება გახდეს მეორეული ლიმფედემის მიზეზი.
მედიკამენტური ანამნეზი
მჭიდრო დროებითი კავშირი შეშუპების გამოვლინებასა და ისეთი მედიკამენტების მიღების დაწყებასთან, როგორიცაა ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები, კალციუმის არხების ბლოკერები, თიაზოლიდინდიონები, კორტიკოსტეროიდები, გაბაპენტინი, პრეგაბალინი, ესტროგენის შემცველი პერორალური კონტრაცეპტივები ან ლევოდოპა, მიანიშნებს მედიკამენტებით გამოწვეულ ეტიოლოგიაზე.[36][37]
ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორების გამოყენებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ანგიოედემა.
ოჯახური ანამნეზი
შესაძლოა მიანიშნებდეს პირველად ლიმფედემაზე.
მოგზაურობის ისტორია
გაარკვიეთ, იმყოფებოდა, თუ არა პაციენტი ფილარიაზის ენდემურ ადგილებში.
გასინჯვა
შეშუპების ხარისხს, სიმძიმის ზრდის მიხედვით, ხშირად აღწერენ 0-დან 4+ სუბიექტური სკალით.[35] კლინიკური შეფასების ერთი მეთოდი იყენებს ქულების შეფასების შემდეგ სისტემას:[38]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: კლინიკური შეფასების ქულათა სისტემაშექმნილია BMJ Knowledge Centre-ის მიერ; ადაპტირებულია Brodovicz KG, McNaughton K, Uemura N, და სხვ. მეთოდების საიმედოობა და შესაბამისობა პერიფერიული შეშუპების რაოდენობრივი შეფასებისთვის. Clin Med Res. 2009 ივნისი;7(1-2):21-31. [Citation ends].
პერიფერიული შეშუპების სიმძიმის შეფასებისთვის ასევე ინფორმატიულია პროქსიმულად კიდურებზე შეშუპების გავრცელების დონის აღწერა. თუმცა, აღნიშნული არაზუსტია და შესაძლოა მერყეობდეს პაციენტის პოზიციის მიხედვით.
კლინიკური პრაქტიკისთვის კოჭის გარშემოწერილობა მარტივი რაოდენობრივი ტესტია შემფასებელთა შორის თანხმობის კარგი სანდოობით. იზომება მედიალური ბორცვიდან 7 სმ პროქსიმულად.[38]
შტემერის ნიშანი დადებითია, როდესაც პაციენტის ფეხის მეორე თითის ძირში შეუძლებელია კანის ნაკეცის ჩქმეტა. პირველადი და მეორეული ლიმფედემისთვის ეს მგრძნობიარე ტესტია.[39] ლიმფედემა ადრეულ სტადიაზე ვლინდება რბილი შეშუპებით და შემდეგ ლიმფედემის პროგრესირებისას, ცხიმოვანი ქსოვილის დეპონირების და ფიბროზის გამო, ხდება უნაჭდევო (არარბილი).
ეტიოლოგიის განსაზღვრის ძირითადი განმასხვავებელი ფაქტორია შეშუპების ერთი კიდურით შემოფარგვლა ან მისი გენერალიზებული ხასიათი. გენერალიზებული შეშუპება მიანიშნებს სისტემურ დაავადებაზე, როგორიცაა გულის უკმარისობა, ციროზი ან ნეფროზული სინდრომი. ადგილობრივი შეშუპება მიუთითებს ლოკალურ ვენურ ან ლიმფურ პათოლოგიაზე.
გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს დეტალურ გასინჯვას, განსაკუთრებული ყურადღების გამახვილებით კარდიულ და პულმონურ სისტემებზე.
გასინჯვით მიღებული მონაცემები, რომელიც მიუთითებს პერიფერიული შეშუპების გამომწვევ ფონურ მიზეზებზე:
გულ-სისხლძარღვთა: გულის დამატებითი ტონები- S3 ან S4 ტონი, გალოპის რითმი, საუღლე ვენების მომატებული წნევა გულის უკმარისობის დროს; პარადოქსული პულსი, პერიკარდიუმის ხახუნის ხმიანობა, გულის ტონების მოყრუება და საუღლე ვენების წნევის მომატება პერიკარდიუმის დაავადების დროს; კუსმაულის ნიშანი (საუღლე ვენების წნევის მომატება ჩასუნთქვის დროს), გულის S3 ტონი, მიტრალური რეგურგიტაციის შუილი, საუღლე ვენებში წნევის მატება რესტრიქციული კარდიომიოპათიის დროს; სისტოლური შული მკერდის ძვლის მარცხენა ქვედა საზღვართან და გამოხატული პარკუჭოვანი იმპულსი მარცხენა პარასტერნულ მოდამოში სამკარიანი სარქვლის რეგურგიტაციის დროს.
რესპირატორული: ხიხინი ფილტვის შეშუპების დროს, მსტვინავი სუნთქვა ფილტვისმიერი გულის შემთხვევაში, რაც გამოწვეულია ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებით.
აბდომინური: სპლენომეგალია, ასციტი, სიყვითლე, ობობასებრი ჰემანგიომა და გადიდებული პერიუმბილიკალური ვენები ("მედუზას თავი") ციროზის დროს; მტკივნეული ჰეპატომეგალია ბად-კიარის სინდრომის დროს, ჰეპატომეგალია და ასციტი გულის უკმარისობის, რესტრიქციული კარდიომიოპათიის ან სამკარიანი სარქვლის რეგურგიტაციის შემთხვევაში; პალპირებადი წარმონაქმნები მუცლის ქვედა ნაწილში შესაძლოა მიუთითებდეს სიმსივნეზე, რომელიც იწვევს გარე ზეწოლას მენჯის ღრუს ვენებზე.
დერმატოლოგიური: ვარიკოზული ვენების, ფიბროზის, წყლულების ან კანის ცვილებების არსებობა (მაგ., ჰემოსიდერინით შეღებვა, თეთრი ატროფიუი ნაწიბური და ვენური სტაზით გამოწვეული დერმატიტი) მიუთითებს ქრონიკულ ვენურ უკმარისობაზე. ლიმფური უკმარისობა ხშირად ვენური უკმარისობის თანმხლებია. წვივების ასიმეტრიულობა, სიმხურვალე, მტკივნეულობა და ერითემა, ზედაპირული ვენების გაგანიერება და/ან პალპირებადი ძარღვები ფეხის უკან გვხვდება ღრმა ვენების თრომბოზის შემთხვევაში. პერიორბიტალური შეშუპება დამახასიათებელია ნეფროზული სინდრომისთვის. მშრალი კანი და გაუხეშებული თმა გვხვდება მიქსედემის დროს.
ძვალ-კუნთოვანი: ძლიერი ტკივილი პასიური გაჭიმვისას კომპარტმენტ სინდრომის დროს, რომელიც დაზიანების სიმძიმის არაპროპორციულია. კომპარტმენტ სინდრომის დროს პულსი შეიძლება ნორმალური იყოს, ხოლო არტერიის დაზიანების არარსებობისას, ასევე ნორმაში იყოს კაპილარების ავსებაც.
ზოგადი: ტაქიპნოე, ტაქიკარდია, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, ჰიპოტენზია, შარდის გამოყოფის შემცირება, დიარეა, თბილი ჰიპერემიული ან ცივი წებოვანი კანი სეფსისის დროს. სიმსუქნე, გადიდებული ტონზილები, მოკლე, დიდი გარშემოწერილობის კისერი მიუთითებს ძილის ობსტრუქციულ აპნოეზე.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: თეთრი ატროფია (Atrophie blanche) და ჰემოსიდერინის ჩალაგება ქრონიკული ვენური უკმარისობის მქონე პაციენტთანFrom the collection of Dr Joseph L. Mills; used with permission [Citation ends].
დიაგნოსტიკური კვლევა
შეშუპების ფონური ეტიოლოგია შეიძლება შემოთავზებული იყოს საწყისი სკრინინგული ტესტებით.[6][40] ნაჩვენებია შრატის ბიოქიმიური ანალიზი, ღვიძლის ფუნქციები, შრატის ცილის, ალბუმინის და შარდის საერთო ანალიზები. თიროიდმასტიმულირებელი ჰორმონის დონე, კარდიული ტროპონინები, B ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდი/N-ტერმინალური პრო-B-ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდი, ეკგ, გულმკერდის რენტგენი და/ან ექოკარდიოგრაფია შეიძლება ინფორმატიული იყოს, როდესაც ანამნეზის ან გასინჯვის ზოგიერთი მაჩვენებელი მიანიშნებს ენდოკრინულ ან კარდიოპულმონურ დაავადებაზე. ლიმფური დრენაჟის სისტემის შეფასება ლიმფოსცინტიგრაფიით გვეხმარება, როცა კლინიკური შეფასებითა და გამოკვლევებით გამოირიცხება სისტემური და ლოკალური ვასკულური ფაქტორები, როგორც პერიფერიული შეშუპების მიზეზი.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პერიფერიული შეშუპების მქონე პაციენტისადმი მიდგომა. DVT, ღრმა ვენების თრომბოზი; HTN, ჰიპერტენზიაშექმნილია Ethan Cumbler, MD-ის მიერ [Citation ends].
ასიმეტრიული შეშუპება
პაციენტების ტესტირება, ასიმეტრიული პერიფერიული შეშუპებითა და გამოკვეთილი მიზეზის გარეშე (როგორიცაა რადიაცია ან ლიმფური კვანძის ქირურგიული დისსექცია), ფოკუსირებული უნდა იყოს პროქსიმულ ვენურ ან ლიმფურ ობსტრუქციაზე.
ვენების დუპლექს ულტრაბგერითი გამოკვლევით შესაძლებელია ვენური უკმარისობის, ვენის თრომბოზის ან კეროვანი კომპრესიის (მაგ., მეი-ტერნერის სინდრომი: მარცხენა თეძოს საერთო ვენის კომპრესია ზემდებარე თეძოს მარჯვენა საერთო არტერიით) იდენტიფიცირება. ულტრაბგერით ასევე შეიძლება გამოვლინდეს ჰიპოექოგენური უბნები წვივის შუა ნაწილის კუნთების ზედაპირულად, ბეიკერის კისტის გასკდომის შემთხვევაში მენჯის ღრუს ულტრაბგერითი გამოკვლევით შეიძლება ასევე გამოვლინდეს წარმონაქმნის არსებობა, რომელიც იწვევს უპირატესად ერთი ქვედა კიდურიდან ვენური ნაკადის კომპრესიას.
თუ ანამნეზით საეჭვოა ფილარიაზი, მიკროფილარიების გამოსავლენად ნაჩვენებია სისხლის ნაცხის აღება.
პირველადი ლიმფედემის მქონე პაციენტებში შეიძლება საჭირო გახდეს გენეტიკური ტესტირება, თუმცა ოჯახური/სინდრომული მიზეზები იშვიათია (შემთხვევათა დაახლოებით 10-15%).[41]
ბილატერალური შეშუპება
დიფუზური ან ბილატერალური შეშუპების მქონე პაციენტებისთვის თავდაპირველი დიაგნოსტიკის თვალსაზრისით, ყურადღება გამახვილებულია იმის განსაზღვრაზე, ორგანოთა რომელი სისტემის დისფუნქციასთან გვაქვს საქმე.
შრატის ცილის და ალბუმინის განსაზღვრით შეიძლება ჰიპოპროტეინემიის გამომწვევი ეტიოლოგიის სკრინინგი, როგორიცაა ნეფროზული სინდრომი, ცილის კარგვით მიმდინარე ენტეროპათიები ან მძიმე მალნუტრიცია. ცილის დაბალი შემცველობა ასევე ციროზის ნიშანია. თუ ალბუმინის რაოდენობა დაქვეითებულია, იმის დასადგენად, მიზეზი თირკმლის პროტეინის კარგვაა თუ არა, ნაჩვენებია შარდის საერთო და შრატში კრეატინინის ანალიზი, ხოლო ღვიძლის ფუნქციური სინჯი და კოაგულოგრამა ნაჩვენებია ღვიძლის სინთეზური დისფუნქციის შესაფასებლად.
შარდის და ღვიძლის ფუნქციის ანალიზებით ნორმალური მაჩვენებლები მიანიშნებს მალნუტრიციასა ან ცილის კარგვით მიმდინარე ენტეროპათიაზე, როგორც ჰიპოპროტეინემიის მიზეზზე. ამ ორი კლინიკური ჯგუფის დიფერენცირებაში გვეხმარება ანამნეზი.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ფეხების ბილატერალური გავრცობილი შეშუპებაEthan Cumbler, MD კოლექციიდან; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].
თუ საეჭვოა თირკმლის, გულის უკმარისობა ან ციროზი, უნდა შემოწმდეს შრატის ბიოქიმიური ანალიზი, შარდოვანა და კრეატინინი. კრეატინის მომატებული დონე და გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარის დაქვეითება მიუთთებს თირკმლის დაავადებაზე, ხოლო ჰიპონატრემია გულის უკმარისობის ან ციროზის ხშირი ნიშანია.
როგორც საწყისი სკრინინგის ნაწილი, შესაძლოა ნაჩვენები იყოს თიროიდმასტიმულირებელი ჰორმონის დონის განსაზღვრა, განსაკუთრებით, თუ ანამნეზში სხვა ნიშნები და გასინჯვა მიანიშნებს ჰიპოთირეოზზე.
ეკგ და გულმკერდის რენტგენოგრაფია რეკომენდებულია კარდიული შეგუბების ნიშნების შესაფასებლად, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც გასინჯვა აჩვენებს მომატებულ წნევას საუღლე ვენაში ან კარდიოპულმონური გასინჯვისას - პათოლოგიურ შედეგებს.
თუ ეკგ-სა და გულმკერდის რენტგენოგრაფიაზე აღინიშნება პათოლოგია, ნაჩვენებია ექოკარდიოგრაფია. აღნიშნული კვლევით შეიძლება დადგინდეს გულის მარჯვენა ან მარცხენა ნაწილის დისფუნქცია (როგორც შეგუბების ნიშნების მიზეზი) ან შეიძლება მიგვანიშნოს ფილტვის ჰიპერტენზიაზე (როგორც ფილტვის დაავადების ან ძილთან დაკავშირებული სუნთქვის დარღვევის შედეგი).
B ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის (BNP) ან N- ტერმინალური პრო-BNP გაზომვა ასევე ინფორმატიულია გულის უკმარისობის დიაგნოსტიკის ან მისი გამორიცხვისთვის.[42][43] შემდგომი ტესტირებით ფასდება გულის ან ფილტვის დისფუნქციის ფონური მიზეზი.
ლიმფოსცინტიგრაფია
ლიმფოსცინტიგრაფია მოიცავს პერიფერიული ინტრადერმული ან რადიაქტიული ნიშნული ატომის კანქვეშა ინექციას. გამოსახულებები იწერება გამა კამერით, რაც აჩვენებს ლიმფურ სისტემაში ნიშნული ატომის მოძრაობას. ლიმფოსცინტიგრაფიით შეიძლება ობიექტურად ლიმფური პათოლოგიის პერიფერიული შეშუპების სხვა მიზეზებისგან დიფერენცირება.
ლიმფური დისფუნქციის ნიშნებია რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში ნიშნული ატომის დაგვიანებული, ასიმეტრიული გადატანა ან დარღვევის არარსებობა და "დერმული უკუდინება" (დერმულ ლიმფურ არხებში რადიოაქტიური ნიშნული ატომის არსებობა).[44] ნორმალური შედეგი გვიჩვენებს ნიშნული ატომის სიმეტრიულ გადატანას დისკრეტულ ლიმფურ კვანძებში.[45] ლიმფოსცინტიგრაფიის მგრძნობელობა ლიმფედემისთვის 96%, ხოლო სპეციფიკურობა 100%-ია.[46]
როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.
როგორ ჩაიწეროს ეკგ. აჩვენებს გულმკერდის და კიდურების ელექტროდების განლაგებას.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას