ურგენტული საკითხები
იხ. დიფერენციული დიაგნოზები დამატებითი დეტალებისთვის
ღრმა ვენების თრომბოზი (DVT)
ქვედა კიდურების მწვავედ დაწყებული, ასიმეტრიული, მტკივნეული შეშუპება (შეშუპებით და სიწითლით) შეიძლება ახლადგანვითარებული თრომბოზის ნიშანი იყოს, რომელიც ფილტვში ემბოლიის განვითარებისას შესაძლოა სიცოცხლისთვის საშიში გახდეს.[13] პაციენტებს ასევე შეიძლება აღენიშნოთ ლოკალური ტკივილი ღრმა ვენური სისტემის საპროექციო არეში ან გაგანიერებული ზედაპირული ვენები ფეხსა და ტერფზე.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: მარჯვენა ფეხის ღრმა ვენების თრომბოზი (DVT), ასოცირებული შეშუპებასა და სიწითლესთანJames Heilman, MD, კოლექციიდან. [Citation ends].
მასიური ვენური თრომბოზი შეიძლება უკავშირდებოდეს სინდრომს, რომელიც აზიანებს კიდურს და ეწოდება ლურჯი მტკივნეული ფლეგმაზია - phlegmasia dolens. ამ შემთხვევაში ვენური შეგუბება იწვევს ისეთი ხარისხის ინტერსტიციულ შეშუპებას, როგორიც შეიძლება აღინიშნოს კომპარტმენტ სინდრომის, არტერიული უკმარისობის და განგრენის დროს.[14]
უელსის კლინიკური პროგნოზირების წესებით განსაზღვრული DVT, მაღალი პრეტესტური ალბათობის მქონე პაციენტებისთვის [ ველსის მოდიფიცირებული შკალა ღრმა ვენების თრომბოზისთვის Opens in new window ] დულექს ულტრაბგერითი გამოკვლევა პირველი რიგის ტესტია შემთხვევათა უმეტესობაში, განსაკუთრებით, თუ საეჭვოა მუხლქვეშა, ბარძაყის ზედაპირული ან ბარძაყის საერთო ვენების თრომბოზი. იმ შემთხვევაში, თუ პრეტესტური ალბათობა დაბალია, D-დიმერის უარყოფითი ტესტი საშუალებას იძლევა ულტრაბგერითი გამოკვლევა უსაფრთხოდ გამოვტოვოთ.[13][15]
უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში ანტიკოაგულაციური თერაპია უნდა დაიწყოს დაუყოვნებლივ, დიაგნოზის დასმისთანავე.[13][15] მასიური თრომბოზისთვის შესაძლოა საჭირო გახდეს უფრო აგრესიული მკურნალობა, როგორიცაა თრომბოლიზისი, თრომბექტომია და/ან ფასციოტომია.
გულის უკმარისობა
მწვავედ დაწყებული გულის უკმარისობა, რომელიც შეიძლება გამოვლინდეს დისპნოეთი და ქვედა კიდურების შეშუპებით, კარდიული დისფუნქციის ფონური ეტიოლოგიის დადგენისთვის საჭიროებს ურგენტულ შეფასებას.[16] გულის უკმარისობის ახალი სიმპტომების სწრაფად განვითარებისას გასათვალისწინებელია ისეთი გადაუდებელი მდგომარეობები, როგორიცაა მიოკარდიუმის იშემია, უხვი პერიკარდიული გამონაჟონი გულის ტამპონადით, კონსტრიქციული პერიკარდიტი, სარქვლოვანი დაავადება ან კარდიომიოპათია.[17] ტკივილი გულმკერდის არეში, ქოშინი, ორთოპნოე ან ღამის პაროქსიზმული დისპნოე შესაძლოა მიანიშნებდეს კარდიული მწვავე მიზეზით განვითარებულ პერიფერიულ შეშუპებაზე.
ფილტვის შეშუპების ნიშნები, საუღლე ვენის მომატებული წნევა, გულის შუილი, პერიკარდიუმის ხახუნის ხმიანობა ან პარადოქსული პულსის არსებობა შემდგომ ადასტურებს შეშუპების კარდიულ ეტიოლოგიას. ეკგ, გულმკერდის რენტგენოგრაფია, კარდიული ტროპონინების, B ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის/N-ტერმინალური პრო-B-ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის განსაზღვრა და ექოკარდიოგრაფია სათანადო კვლევებია საეჭვო მწვავე კარდიული დაავადების შესაფასებლად, როცა პერიფერიული შეშუპება გამოვლენილი სინდრომის კომპონენტია.[18][19]
უფრო ხშირად გულის არსებული ქრონიკული უკმარისობის გამწვავება პაციენტის მიერ შესამჩნევია, სითხის შეკავებისა და ქვედა კიდურების შეშუპების მომატების სახით.[17] უნდა ვეძებოთ დეკომპენსაციის მიზეზი. შეშუპების სიმპტომების გაუარესება უკვე დიაგნოსტირებული გულის უკმარისობის დროს საჭიროებს მკურნალობას ეუვოლემიის აღსადგენად (როგორც წესი, მარყუჟოვანი დიურეზულებით) და სხვა ზომების განხორციელებას, გულის ფუნქციის გაუმჯობესებისა და შენარჩუნებისთვის.[17][20] უხვი პერიკარდიული გამონაჟონი ტამპონადასთან ერთად საჭიროებს პერიკარდიოცენტეზს.[21]
ახლად გამოვლინებული თირკმლის დაავადება
ხშირად ნეფროზული სინდრომის მანიფესტირებული სიმპტომია პერიფერიული შეშუპება, რომელიც იწყება ქვედა კიდურებიდან/ფეხებიდან და შეიძლება დიფუზურად გავრცელდეს მთელ სხეულზე (ანასარკა), და პერიორბიტალური შეშუპება.[22] პაციენტებს ასევე შეიძლება აღენიშნოთ ქაფიანი შარდი. თავდაპირველი გამოკვლევები უნდა მოიცავდეს პროტეინურიის, შრატში კრეატინინისა და ალბუმინის ტესტირებას. თირკმლის მძიმე დაავადება ცილის ხარჯვით ან თირკმლის მწვავე უკმარისობა მოცულობის გადატვირთვით ადრეულ ეტაპზევე საჭიროებს ნეფროლოგიურ შეფასებას.
მიქსედემური კომა
პერიფერიული შეშუპება ერთ-ერთი დამახასიათებელი ნიშანია მძიმე ჰიპოთირეოზისთვის, რომელიც ენდოკრინოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობაა.[23] აღნიშნული იზოლირებულად კი არ ვლინდება, არამედ მულტისისტემური დარღვევის ნაწილია. სხვა სიმპტომები შესაძლოა იყოს: ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, ლეთარგია, ყაბზობა, წონის მომატება, თმის გაუხეშება, კანის სიმშრალე და სიცივის აუტანლობა.[23] საჭიროა ინტრავენური თიროიდული ჰორმონით ჩანაცვლებითი თერაპია.[23]
ღვიძლის ან პორტული ვენის მწვავე თრომბოზი
ვენურმა ობსტრუქციამ ღვიძლის დონეზე (მათ შორის, ბად-კიარის სინდრომი, პორტული ვენის თრომბოზი და ღვიძლის ვენოოკლუზიური დაავადება) შეიძლება გამოიწვიოს პერიფერიული შეშუპება, რომელიც, როგორც წესი, დაკავშირებულია მუცლის ტკივილთან, ჰეპატომეგალიასა და ასციტთან.[24] მიუხედავად იმისა, რომ ობსტრუქცია შეიძლება გამოწვეული იყოს სხვადასხვა პათოლოგიური პროცესით, თრომბის წარმოქმნა დაკავშირებული იქნება სიმპტომების სწრაფ დაწყებასთან. პერიფერიული შეშუპების, ჰეპატომეგალიის, ასციტის და მუცლის ტკივილის კომბინაციამ ტრანსამინაზების მომატებასთან და შესაძლო სიყვითლესთან ერთად უნდა დააჩქაროს ღვიძლის სისხლის ნაკადის შეფასება დუპლექს ულტრაბგერითი გამოკვლევით. ასევე შეიძლება კომპიუტერული ტომოგრაფიის ან მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევის გამოყენება. ღვიძლის შეგუბების მსგავსი სურათი შეიძლება ჩანდეს გულის დაავადების დროს და გასათვალისწინებელია ამ გამოვლინების დიფერენციული დიაგნოზისთვის.
როგორც წესი, ღვიძლის ან პორტული ვენების თრომბოზს თავდაპირველად მკურნალობენ ანტიკოაგულანტებით, ხოლო სიმპტომურ პერიფერიულ შეშუპებას - შარდმდენებით და სუფრის მარილის მოხმარების შეზღუდვით. ასციტის დროს შეიძლება საჭირო გახდეს პარაცენტეზი.
კომპარტმენტ სინდრომი
კომპარტმენტ სინდრომმა შეიძლება სწრაფად შეუქმნას საფრთხე კიდურის სიცოცხლისუნარიანობას და მასზე ეჭვის შემთხვევაში საჭირო აგრესული კვლევა და მართვა. ტიპური კლინიკური სიტუაციები მოიცავს მოტეხილობებს, რბილი ქსოვილების დაზიანებას, სისხლძარღვოვან კომპრომისს კიდურების ტრავმის ან დამწვრობის გამო.
სიმპტომები, რომლებმაც შეიძლება კლინიცისტს ეს დიაგნოზი აფიქრებინოს, მოიცავს: უნილატერალურ შეშუპებას, კიდურის ძლიერ ტკივილს, განსაკუთრებით, კუნთის პასიური გაჭიმვისას, პალპაციით მგრძნობირე კომპარტმენტს, კუნთების სისუსტეს და ჰიპოესთეზიას. შესაბამის შემთხვევებში უნდა გაიჭრას თაბაშირის სახვევები ან ოკლუზიური ნახვევი. დაუყოვნებლივ უნდა მოიხსნას ნებისმიერი დამწოლი და წრიულად დადებული ნახვევი.
კომპარტმენტის წნევის გაზომვა ნაჩვენებია, როდესაც რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტის დიაგნოზი გაურკვეველია. კომპარტმენტის პერფუზიული წნევა (კომპარტმენტის დელტა წნევა) განისაზღვრება როგორც დიასტოლურ წნევას გამოკლებული კომპარმენტშიგა წნევა (ანუ დიასტოლურ წნევას მინუს კომპარმენტშიგა წნევა). დელტა წნევა ≤30 მმ.ვწყ.სვ ითვლება ფასციოტომიის ძლიერ ინდიკატორად.[25][26][27] ამავე დროს, ამ კრიტერიუმის გამოყენებისას სიფრთხილეა საჭირო პაციენტებში რომლებიც იღებენ ვაზოდილატაციურ მედიკამენტებს ან აქვთ დაბალი დიასტოლური წნევა.
სეფსისი
პერიფერიული შეშუპება თავისთავად არ არის სეფსისის დამახასიათებელი მანიფესტირებული სიმპტომი, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც ფონური მიზეზი კიდურის კეროვანი ინფექციაა. სეფსისის მქონე პაციენტებში შეშუპება უფრო ხშირია რეჰიდრატაციიდან რამდენიმე დღის შემდეგ. მიუხედავად ამისა, ნებისმიერ პაციენტთან, რომელსაც აქვს შეშუპება და აღენიშნება ინფექციის სავარაუდო ნიშნები, მნიშვნელოვანია სეფსისის შესაძლო არსებობის გათვალისწინება.[28]
სეფსისი დაავადების სპექტრია, რომლის დროსაც აღინიშნება ინფექციის მიმართ მასპინძლის სისტემური და დისრეგულირებული პასუხი.[29] პრეზენტაცია მერყეობს სუსტი, არასპეციფიკური სიმპტომებიდან (მაგ., შეუძლოდ ყოფნა ნორმალური ტემპერატურით) მძიმე სიმპტომებამდე მულტიორგანული დისფუნქციის და სეპტიკური შოკის ნიშნებით. პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნოთ ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, ჰიპოტენზია, ცხელება ან ჰიპოთერმია, სუსტი კაპილარული ავსება, აჭრელებული ან მონაცრისფრო ფერის კანი, ციანოზი, ფსიქიკური მდგომარეობის მწვავე ცვლილება ან შარდის გამოყოფის შემცირება.[28]სეფსისი და სეპტიკური შოკი წარმოადგენენ გადაუდებელ სამედიცინო მდგომარეობას.
სეფსისის რისკფაქტორებია: 1 წლამდე ასაკი, 75 წელზე უფროსი ასაკი, სისუსტე, დაქვეითებული იმუნიტეტი (ავადმყოფობის ან მედიკამენტების გამო), ახლახან გადატანილი ქირურგიული ჩარევა ან სხვა ინვაზიური პროცედურები, კანის მთლიანობის ნებისიერი დარღვევა (მაგ., ჭრილობა, დამწვრობა), ინტრავენური ნარკოტიკების მოხმარება, ინტრავენური გადასხმის სისტემები ან კათეტერები და ორსულობა ან ბოლოდროინდელი ორსულობა.[28]
სეფსისის ადრეული ამოცნობა აუცილებელია, რადგან ადრეული მკურნალობა (როდესაც სეფსისი საეჭვოა, მაგრამ ჯერ არ არის დადასტურებული) დაკავშირებულია მნიშვნელოვან მოკლე და გრძელვადიან სარგებელთან.[28] თუმცა, ამოცნობა შეიძლება რთული იყოს, რადგან სეფსისის კლინიკური გამოვლინება შეიძლება მსუბუქი და არასპეციფიკური იყოს. ამიტომ, მნიშვნელოვანია, რომ უმცირესი გამოვლენის დროსაც კი ეჭვი მივიტანოთ სეფსის არსებობაზე. ადრეული ამოცნობის წინაპირობაა სისტემატური იდენტიფიკაცია პაციენტისა, რომელთაც ინფექციის ნიშნები ან სიმპტომები აქვთ და ორგანოების დისფუნქციის გამო მდგომარეობის დამძიმების რისკის ქვეშ არიან. შემოთავაზებულია რისკის სტრატიფიკაციის რამდენიმე მეთოდი. ყველა მათგანი ეყრდნობა სტრუქტურირებულ კლინიკურ შეფასებას და პაციენტის სასიცოცხლო ნიშნების ჩანაწერს.[28][30][31][32] მნიშვნელოვანია შეამოწმოთ ლოკალური გზამკვლევი ინფორმაციის მისაღებად, თუ რა მიდგომას გირჩევთ თქვენი დაწესებულება. შემდგომი გამოკვლევებისა და მკურნალობის ვადები უნდა განისაზღვროს ამ ადრეული შეფასების მიხედვით.[32]
"სეფსისის გადარჩენის" კამპანიის მკურნალობის გაიდლაინები შემუშავებულია და კვლავაც ყველაზე ფართოდ მიღებულ სტანდარტებად რჩება.[33][34]
შესაძლო სეფსისის რეკომენდებული მკურნალობაა:
ლაქტატის დონის გაზომვა და ტესტის გამეორება, თუ ლაქტატის საწყისი დონე მომატებულია (>2 მმოლი/ლ)
სისხლის კულტურის მიღება ანტიბიოტიკების დანიშვნამდე
დანიშნეთ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები (მეთიცილინრეზისტენტული ოქროსფერი სტრაფილოკოკის [MRSA] გადაფარვით, თუ არსებობს MRSA-ს მაღალი რისკი) შესაძლო სეპტიკური შოკის მქონე მოზრდილებში ან სეფსისის მაღალი ალბათობის მქონე პაციენტებში.
სეფსისის ან სეპტიკური შოკის მქონე მოზრდილებში, სოკოვანი ინფექციის მაღალი რისკით, უნდა ჩატარდეს სოკოს საწინააღმდეგო ემპირიული თერაპია.
დაიწყეთ კრისტალოიდის სწრაფი შეყვანა, 30 მლ/კგ, ჰიპოტენზიის დროს ან თუ ლაქტატის დონე ≥4 მმოლ/ლ.
შეიყვანეთ ვაზოპრესორები პერიფერიულად, თუ პაციენტს აღენიშნება ჰიპოტენზია რეჰიდრატაციის დროს ან მის შემდეგ, რათა შევინარჩუნოთ MAP ≥ 65 მმ.ვწყ.სვ., არ დაელოდოთ ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმას. ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი) უპირატესი ვაზოპრესორია
სეფსისით გამოწვეული ჰიპოქსემიური სუნთქვის უკმარისობის დროს საჭიროა ნაზალურად მაღალი ნაკადის ჟანგბადის მიცემა.
იდეალურ შემთხვევაში, აღნიშნული ჩარევები უნდა დაიწყოს სეფსისის ამოცნობიდან პირველი საათის განმავლობაში.[34]
მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ შესაძლო სეფსისი შოკის გარეშე, თუ ინფექცია პერსისტირებს, ანტიბიოტიკთერაპია უნდა დაიწყოს სეფსისის ამოცნობის მომენტიდან პირველ სამ საათში.[33] მოზრდილებში, ინფექციის დაბალი ალბათობით და შოკის გარეშე, ანტიბიოტიკების დანიშვნა შეიძლება დაყოვნდეს. ამასთან, უნდა გაგრძელდეს პაციენტზე ინტენსიური მეთვალყურეობა.[33]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას