პემფიგუსი

პემფიგუსის დიაგნოზი დამოკიდებულია ოთხ კრიტერიუმზე:[1]Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16752 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32830877?tool=bestpractice.com [29]Murrell DF, Peña S, Joly P, et al. Diagnosis and management of pemphigus: recommendations of an international panel of experts. J Am Acad Dermatol. 2020 Mar;82(3):575-85.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438767?tool=bestpractice.com

• კლინიკური მონაცემები

• ჰისტოპათოლოგია

• დაზიანების გარშემო კანის პირდაპირი იმუნოფლუორესცენცია ან ლორწოვანის ბიოფსია

• ეპითელური უჯრედის ზედაპირზე აუტოანტისხეულების სეროლოგიური გამოვლენა არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენციით (IIF) და/ან ფერმენტებთან შეკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზით (ELISA Dsg1 და Dsg3).

Pemphigus vulgaris (PV) ტიპურად პირის ღრუს ლორწოვანსა და კანს მოიცავს. მან ასევე შესაძლოა დააზიანოს ცხვირ-ხახის, კონიუნქტივას და საყლაპავის ლორწოვანი. იშვიათად, PV დაკავშირებულია მხოლოდ კანთან ან პირის ღრუს ლორწოვანთან.

ექსფოლიაციური პემფიგუსი (PF) დაკავშირებულია კანთან, მაგრამ შესაძლოა პროგრესირდეს და დააზიანოს პირი.

Pemphigus vulgaris-ისა (PV) და Pemphigus foliaceus-ის (PF) კლასიკური დაზიანება ეროზია ან ზედაპირული ბუშტუკია. ხშირად ეს ბლისტერები არ არის ანთებადი, მაგრამ მეტ ქრონიკულ შემთხვევებში მეორადი ბაქტერიული ან საფუარის ინფექციები ხშირია და პროტოტიპულ არაანთებით ეროზიებს ან ბულებს ნაკლებად აშკარას ხდის.

პარანეოპლასტიური პემფიგუსი (PNP) ხასიათდება ლორწოვანი გარსის აგრესიული ჩართულობით, თუმცა გვხვდება კანსა და ფილტვებზეც.

პემფიგუსის დიაგნოზის დაყოვნება არ არის იშვიათი. ვულგარული პემფიგუსის (PV) და ექსფოლიაციური პემფიგუსის (PF) მქონე პაციენტებში სიმპტომების გამოვლენამდე პაციენტების მხოლოდ 25%-ს აქვს დადებითი დესმოგლეინ 1 ან 3.[30]Raneses E, McGinley Simpson M, Rosenberg A, et al. A retrospective review of autoimmune bullous disease antibody positivity before clinical symptoms. J Am Acad Dermatol. 2021 Feb 4;S0190-9622(21)00315-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33549648?tool=bestpractice.com არასწორი დიაგნოზი თავდაპირველად მოიცავს მდგომარეობას, როგორიცაა ვარდისფერი პიტირიაზი და აფთოზური სტომატიტი.

თავდაპირველი დიაგნოსტიკის დროს მნიშვნელოვანია ჩამოთვლილის გათვალისწინება:[1]Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16752 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32830877?tool=bestpractice.com [29]Murrell DF, Peña S, Joly P, et al. Diagnosis and management of pemphigus: recommendations of an international panel of experts. J Am Acad Dermatol. 2020 Mar;82(3):575-85.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438767?tool=bestpractice.com [31]Harman KE, Brown D, Exton LS, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of pemphigus vulgaris 2017. Br J Dermatol. 2017 Nov;177(5):1170-1201. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.15930 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29192996?tool=bestpractice.com

• რისკფაქტორებისა და თანმხლები დაავადებების განსაზღვრა

• თავდაპირველი ჩართულობის ტიპის დაკონკრეტება (კანი, ლორწოვანი) და გავრცელების მასშტაბი.

• პროგნოზის შეფასება ასაკისა და ზოგადი მდგომარეობის მიხედვით

• დაავადების სიმძიმის შეფასება ქულების რომელიმე სისტემის გამოყენებით: Pemphigus Disease Area Index (PDAI, პემფიგუსის დაავადების მასშტაბის ინდექსი) ან Autoimmune Bullous Skin Intensity and Severity Score (ABSIS, კანის აუტოიმუნური ბულოზური დაავადების ინტენსივობის და სიმძიმის ქულა)

• დაავადების გავლენის გაზომვა ცხოვრების ხარისხზე დერმატოლოგიის სპეციფიკური ქულის გამოყენებით (DLQI).

ანამნეზი და გასინჯვა

ანამნეზში და გასინჯვისას გასავლელი მნიშვნელოვანი საკითხები:[1]Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16752 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32830877?tool=bestpractice.com [29]Murrell DF, Peña S, Joly P, et al. Diagnosis and management of pemphigus: recommendations of an international panel of experts. J Am Acad Dermatol. 2020 Mar;82(3):575-85.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438767?tool=bestpractice.com [31]Harman KE, Brown D, Exton LS, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of pemphigus vulgaris 2017. Br J Dermatol. 2017 Nov;177(5):1170-1201. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.15930 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29192996?tool=bestpractice.com

• პირველი სიმპტომების დაწყებიდან გასული დრო

• ფუნქციური სიმპტომები (ტკივილი, ქავილი, დისფაგიის ინტენსივობა, თვალის და ყელ-ყურ-ცხვირის სიმპტომები, დიზურია, ანოგენიტალური პრობლემები და წონის კლება)

• ჰემატოლოგიური, ონკოლოგიური, ენდოკრინული, გულსისხლძარღვთა და ინფექციური ანამნეზი რისკფაქტორების განსაზღვრის მიზნით პერორალური სტეროიდების დანიშვნამდე და გართულებების დასაფიქსირებლად იმუნოსუპრესიული თერაპიის დანიშვნის შემდეგ

• სამომავლოდ ორსულობის განხილვა ქალ პაციენტებთან (განსაკუთრებით თუ განიხილება იმუნოსუპრესიული თერაპია)

• მედიკამენტური ანამნეზის შეკრება იმ მედიკამენტების განსაზღვრის მიზნით, რომლებიც შეიძლება პემფიგუსს იწვევდნენ

• ცხოვრების ხარისხზე გავლენის შეფასება ვალიდური კითხვარების გამოყენებით, მაგ., DLQI

• ვაქცინაციის სტატუსის შემოწმება; დაინტერესდით სამომავლო მოგზაურობის შესახებ, რამაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს იმუნოსუპრესიაზე.

PV ან PF-ის ანამნეზის საკვანძო კომპონენტი კანის, ლორწოვანის ქრონიკული ეროზიული, ბლისტერული დერმატიტი ქავილითა და ტკივილით. ვულგარული პემფიგუსის დროს პირის ღრუს ლორწოვანი ხშირადაა ჩართული. კანი ხშირად არის დაზიანებული. ცხვირის ლორწოვანი და კონიუქტივა ასევე შესაძლოა დაზიანებულიო იყოს. ცხვირის დაზიანებებმა შესაძლოა ცხვირიდან სისხლდენა გამოიწვიოს.

PF-ის დროს დაზიანებები დაკავშირებულია კანთან და ხშირად ძლიერდება სკალპზე, სახესა და ტანის ზედა ნაწილზე. გასინჯვისას ნიკოლსკის ნიშნის არსებობა (მაგ: ზედაპირული დესქვამაცია კანზე ლატერალური ზეწოლისას) PV და PF-ზე მიუთითებს. გაიდლაინების თანახმად, ექსპერტების უმეტესობა აღარ უწევს რეკომენდაციას ნიკოლსკის ნიშნის გამოყენებას, რადგან დაავადების აქტივობის შესაფასებლად სხვა ინსტრუმენტებიც არსებობს.[1]Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16752 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32830877?tool=bestpractice.com

პარანეოპლასტიური პემფიგუსი ხასიათდება აგრესიული მუკოზიტით, კერძოდ ტუჩებსა და ენაზე. კონიუქტივის დაზიანებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ნაწიბუროვანი კონიუქტივიტი, რაც ლორწოვანი მემბრანის პემფიგოიდზე მიუთითებს (მაგ: ნაწიბუროვანი კონიუქტივიტი). ფილტვების ეპითელიუმის დაზიანება გამოხატულია და სუნთქვის უკმარისობა ამ პაციენტების სივკდილის გამომწვევი მიზეზია.[32]Nousari HC, Deterding R, Wojtczack H, et al. The mechanism of respiratory failure in paraneoplastic pemphigus. N Engl J Med. 1999 May 6;340(18):1406-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10228191?tool=bestpractice.com პაციენტებს ასევე შესაძლოა ქონდეთ დაზიანებები, რომლებიც მულტიფორმულ ერითემაზე, ბრტყელ ლიქენსა ან ტრანსპლანტი -მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადებაზე მიუთითებს.

კანის ბიოფსია, ჰემატოქსილინი და ეოზინის საღებავი

პემფიგუსის პირველი დიაგნოსტიკური ანალიზია კანის, ლორწოვანის ან ორივეს ბიოფსია. კანის ბიოფსია უნდა მოიცავსეს ეპიდერმისსა და დერმისს. აუცილებელია ჰემატოქსილინითა და ეოზინით ფიქსირებული ქსოვილის რუტინული შეღებვა და გაყინული ქსოვილის პირდაპირი იმუნოფლუორესცენტული შეღებვა. კანის ბიოფსია უნდა ჩატარდეს აქტიური ბლისტერის მიმდებარე კანიდან. აქტიური ბლისტერის ბიოფსიით შესაძლოა პემფიგუსის დიაგნოზის დადგენა გაართულოს, რადგანაც ეპიდერმისი არ არსებობს.

კანის ბიოფსია, იმუნოფლუორესცენცია

იმუნოფლუორესცენტული შეღებვა უფრო სპეციფიკური დიაგნოსტიკური ანალიზია, ვიდრე ჰემატოქსილინით და ეოზინით შეღებვა და უნდა შესრულდეს, როგორც საწყისი კვლევის ნაწილი.

პირდაპირი იმუნოფლუორესცენციის (DIF) ანალიზი მოიცავს ეპიდერმისში IgA, IgG, IgM, C3-ის და ფიბრინის არსებობის დემონსტრირებას. IgG, C3-ის ან ორივეს არსებობა ეპიტელურ კერატოციტებს შორის დიაგნოსტიკურია PV და PF-თვის.

კერატოციტების (როგორც ეს ჩანს PV და PF-ში) ეპითელური ზედაპირის და დერმულ-ეპიდერმული კავშირის შეღებვა PNP-ს დიაგნოზს მხარს უჭერს.

არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენტული (IIF) შეღებვა მოიცავს პაციენტის შრატის სუბსტრატზე დამატებას (მაგ: ადამიანის ნორმალური კანი, მაიმუნის საყლაპავი, ზღვის გოჭის საყლაპავი ან მღრღნელების შარდის ბუშტი). აუტოანტისხეულების არსებობა დამახასიათებლად ღებავს სუბსტრატს, რაც მტკიცედ უჭერს მხარს პემფიგუსის დიაგნოზს.

DIF ანალიზი უფრო სენსიტიურია, ვიდრე IIF შეღებვა პემფიგუსის დიაგნოსტირებისას; თუმცა, IIF შეღებვა მეტ სპეციფიკურობას მატებს დიაგნოსტიკურ სამუშაოს.

ისევე როგორც ჰემატოქსილინით და ეოზინით შეღებვა, ასევე კანის ბიოფსია უნდა ჩატარდეს ნებისიერი ბლისტერის მიმდებარე დაზიანებული კანიდან.

დაავადების სიმძიმე

პემფიგუსის გაიდლაინებით რეკომენდებულია ჩამოთვლილი საკითხების ჩანიშვნა:[1]Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):1900-13. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16752 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32830877?tool=bestpractice.com [29]Murrell DF, Peña S, Joly P, et al. Diagnosis and management of pemphigus: recommendations of an international panel of experts. J Am Acad Dermatol. 2020 Mar;82(3):575-85.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438767?tool=bestpractice.com

• კანისა და ლორწოვანი გარსების ჩართულობის ხარისხი, ლორწოვანის დაზიანების ხარისხი და ფუნქციური შეზღუდვა (დისფაგია, დისფონია, წონის კლება, მხედველობის დაქვეითება, დისპარეუნია)

• კანისა და ლორწოვანის დაზიანების სიმძიმე ორი შეფასების სისტემიდან ერთის გამოყენებით (PDAI ან ABSIS)

• სხეულის წონა

• არტერიული წნევა

• ზოგადი მდგომარეობა, თანმხლები დაავადებები (ნეოპლასტიკური, გულ -სისხლძარღვთა, კუნთოვანი, დიაბეტი და სხვა).

სხეულის დაზიანებული სისტემები საწყისი ბიოფსიის შემდეგ კიდევ უნდა გამოვიკვლიოთ. მაგალითად, ზემო გასტროინტესტინური ტრაქტის ენდოსკოპია ნაჩვენებია ლორწოვანის ჩართულობის მასშტაბის განსაზღვრის მიზნით, დისფაგიის მქონე პაციენტებში.

ფილტვის გასინჯვა, რაც მოიცავს რენტგენს, კომპიუტერულ ტომოგრაფიას და ფილტვის ფუნქციურ სინჯებს, უნდა მოხდეს დისპნოეს ან პარანეოპლაზიური პემფიგუსის მქონე პაციენტებში.

სპეციალიზებული იმუნოლოგიური ტესტები

შრატის არაპირდაპირი ანალიზები, როგორიცაა ELISA და შრატის იმუნოპრეციპიტაცია, შესაძლოა აგრეთვე გამოყენებულ იქნას სპეციფიკური აუტოანტისხეულების განსასაზღვრად, განსაკუთრებით დესმოგლეინ 1 და 3 ანტისხეულების.

იმუნობლოტმა (დასავლეთ ბლოტმა) შესაძლოა აგრეთვე გამოავლინოს აუტოანტისხეულები როგორც დესმოსომების, ისე კერატოციტების ჰემიდესმოსომების მიმართ.