Abordagem
Os cistos ganglionares são principalmente uma deformidade estética, e o tratamento conservador geralmente é de primeira linha.
A intervenção adicional (aspiração ou cirurgia) pode ser explorada se os cistos forem estruturas esteticamente desagradáveis ou causadoras de comprometimento neurovascular local secundário ao efeito de massa. Os pacientes com comprometimento neurovascular associado aos cistos ganglionares são tipicamente tratados com ressecção cirúrgica. A desvascularização completa dos dedos/mão é extremamente rara, portanto a intervenção cirúrgica pode geralmente ser realizada de uma forma não emergencial, mas oportuna.
Estudos randomizados e pseudorrandomizados publicados não têm detalhes metodológicos e medidas de desfecho suficientes e não são adequados para determinar a efetividade relativa do tratamento clínico contra a mera tranquilização.[24]
Observação
Uma vez que os cistos ganglionares são os tumores benignos mais comuns da mão e do punho, sem casos relatados de degeneração maligna, a linha inicial mais apropriada de tratamento consiste na observação ou em medidas conservadoras como a modificação da atividade para evitar posições dolorosas do punho ou a imobilização volar do punho para controlar a dor.[11][25]
A observação pode ser continuada indefinidamente com um tratamento mais avançado reservado para o comprometimento neurovascular, a dor, as limitações funcionais ou a deformidade estética. O tratamento conservador resulta na remissão espontânea em até 58% dos adultos e até 93% das crianças em um período de 9 a 12 meses.[26][27][28]
Analgesia
Os pacientes podem relatar desconforto ou dor, especialmente após a atividade. Geralmente isso pode ser aliviado por um anti-inflamatório não esteroidal e pela modificação da atividade. Os envoltórios compressivos ou os suportes do punho, usados durante as atividades que agravam o desconforto, também podem ajudar.
Aspiração do cisto
A punção e drenagem do cisto, com ou sem injeção de corticosteroide, é a principal forma do manejo fechado dos cistos ganglionares dorsais e pode ser curativa e também diagnóstica.
A aspiração de cistos ganglionares volares não é recomendada devido ao risco potencial de lesão da artéria radial.[22]
Embora a aspiração possa ser feita na clínica, é necessário cuidado devido à extensão direta da haste do cisto à articulação do punho. A artrite séptica é uma complicação rara, mas possível, desse procedimento.
Foi relatado que a aspiração dos cistos ganglionares dorsais tem uma taxa de sucesso de 13% com a punção única e a drenagem. Essa taxa pode aumentar para aproximadamente 40% se o punho for imobilizado por 3 semanas depois e aproximadamente 85% com até 3 tratamentos.[26][29][30]
Evidências sugerem que a simples aspiração produz taxas de sucesso (33%) semelhantes às da aspiração e da injeção de corticosteroide.[31] A injeção de corticosteroide pode reduzir a inflamação e aumentar a taxa de sucesso, mas o benefício definitivo não foi demonstrado.[32]
A punção de cistos dorsais pode causar descompressão geral e a punção múltipla da base ou da haste do cisto pode aumentar a taxa de remissão para 42%.[26] A punção múltipla pode ser dolorosa ou desconfortável e a injeção de anestésico local pode ser necessária.
Risco de recorrência após aspiração do cisto.
Uma revisão sistemática de estudos que relataram desfechos de tratamento para gânglios do punho adulto revelou que 59% dos pacientes submetidos à aspiração tiveram recorrência.[33] A aspiração não foi associada a uma redução significativa na recorrência em comparação com a garantia.[33]
Excisão cirúrgica
Os cistos que são recalcitrantes ao manejo conservador podem ser tratados cirurgicamente se forem dolorosos ou esteticamente desagradáveis e o paciente desejar a excisão da massa. A cirurgia é recomendada como um tratamento de primeira linha quando há parestesias, fraqueza muscular ou insuficiência vascular.
A cirurgia é o tratamento de maior sucesso, mas não é uma cura garantida. As opções cirúrgicas incluem excisão aberta formal versus descompressão artroscópica e ressecção. Antes da cirurgia, os pacientes devem ser informados de que trocarão massas cosméticas por cicatrizes cirúrgicas e que a excisão completa pode ser evitada se o cisto encapsular estruturas neurovasculares.
A recorrência dos cistos ganglionares dorsais é reduzida quando um manguito de tecido normal é removido junto com a haste dos cistos ganglionares. No entanto, é necessário cuidado para evitar a lesão do ligamento interósseo escafossemilunar ou uma diástase escafossemilunar resultante pode se desenvolver. Frequentemente, os cistos ganglionares volares do punho envolvem estreitamente ou são ligados à artéria radial e têm uma taxa ligeiramente superior de recorrência. Um manguito do cisto ganglionar pode permanecer após a cirurgia nesses pacientes para evitar a lesão ou arteriotomia da artéria. A imobilização do punho após a cirurgia pode ajudar a reduzir a taxa de recorrência, mas o movimento deve ser iniciado em um tempo relativamente curto após a cirurgia para reduzir o risco de rigidez.
Risco de recorrência após excisão cirúrgica.
O risco de recorrência após a cirurgia por via aberta varia. Tipicamente, os cistos ganglionares dorsais têm uma taxa de recorrência de 3% a 9% e os cistos ganglionares volares têm uma taxa de recorrência de 7% a 19%. A excisão cirúrgica aberta está associada a uma chance significativamente menor de recorrência em comparação com a aspiração.[33] Em pacientes pediátricos com cistos ganglionares no punho, a idade do paciente é um fator importante para a recorrência, e os adolescentes têm as taxas de recorrência mais altas.[34]
O desbridamento artroscópico oferece o benefício de tratar qualquer outra patologia intra-articular que possa ser observada no exame físico. Uma revisão sistemática relatou taxas de recorrência agrupadas de 9% e 20% para excisão artroscópica e cirurgia aberta de cistos ganglionares dorsais, respectivamente.[35] Quando estudos de baixa qualidade e/ou aqueles com alto risco de viés foram excluídos, as taxas de recorrência foram de 7.9% para cirurgia artroscópica e 9.8% para cirurgia aberta.[35] Em um subconjunto de estudos, as taxas de complicações foram relatadas como semelhantes entre a cirurgia aberta e artroscópica (6% versus 4%, respectivamente).[35]
Outros tratamentos
Ruptura fechada de cistos ganglionares usando massagem forçada ou um golpe forte com um objeto pesado foram relatados. Essas técnicas não são recomendadas e podem levar à fratura do rádio distal ou lesão das estruturas vizinhas.
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