Epicondilite

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apresentação inicial

1ª linha – repouso + gelo + anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + órtese/faixa

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1ª linha –

repouso + gelo + anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + órtese/faixa

A base do tratamento inicial para epicondilite medial e lateral é repouso, gelo e modificação da atividade do punho, cotovelo e antebraço durante 6 semanas.[1][4][24][57]

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) orais são recomendados durante os primeiros 10 a 21 dias após a lesão. Estudos de curta duração demonstraram que diclofenaco por via oral por 28 dias para epicondilite lateral é associado a uma redução da dor, mas não melhorou estatisticamente a força da preensão.[58][59]

Além dos AINEs, uma tira inelástica e não articular pode ser usada no antebraço proximal para epicondilite lateral. Foi demonstrado que o uso em curto prazo dessa técnica de órtese por até 12 semanas após a lesão é benéfico em epicondilite lateral.[60] Não há diferença em termos de melhora dos sintomas entre o uso de uma órtese presa ao antebraço e o de uma órtese com uma alça acima do cotovelo.[61]

O tratamento conservador deve continuar por cerca de 6 semanas.

O uso de dispositivos de estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) não parece trazer benefícios adicionais.[62]

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

meloxicam: 15 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

celecoxibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

CONTÍNUA

nenhuma resposta ao tratamento inicial em 6 semanas

1ª linha – fisioterapia ± injeção de anestésico local

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1ª linha –

fisioterapia ± injeção de anestésico local

O exame físico deve ser repetido para reavaliar outros processos etiológicos. Estudos radiográficos e/ou eletrofisiológicos também podem ser indicados para avaliar melhor o paciente.

Os procedimentos formais de fisioterapia, com ou sem injeções locais de anestésicos, podem ser benéficos e devem incluir um programa de carregamento excêntrico.[63][64][65][66][67][68] Técnicas de mobilização do nervo radial também demonstraram proporcionar alívio eficaz da dor em curto prazo em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado.[69]

Alguns médicos injetam lidocaína e bupivacaína. A base desse procedimento é que a lidocaína tem um início rápido, permitindo que a injeção tenha um bom valor diagnóstico, enquanto a bupivacaína tem ação mais prolongada e um início mais longo.

Os pacientes devem ser monitorados a cada 6 a 8 semanas por 6 meses para avaliar o progresso, como no retorno ao trabalho ou se praticarem algum esporte.

epicondilite lateral refratária ao tratamento 6 a 12 meses após a apresentação inicial

1ª linha – cirurgia

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1ª linha –

cirurgia

A intervenção cirúrgica para epicondilite medial e lateral é limitada aos casos refratários.[4][24][57] Todos os pacientes devem ser informados no pré-operatório sobre a possível diminuição da força de preensão após a cirurgia.[4]

Revisões sistemáticas sugeriram que as evidências atuais são insuficientes para dar suporte ou refutar a eficácia da intervenção cirúrgica.[77][78]

Revisões sistemáticas e um ensaio clínico randomizado e controlado (publicado após pesquisas em revisões sistemáticas) não relatam diferenças significativas entre as cirurgias artroscópica e por via aberta (por exemplo, desfechos funcionais, taxa de falha, alívio da dor) em pacientes com epicondilite lateral.[79][80][81] Uma revisão revelou que as complicações pós-operatórias (como limitação leve de flexo-extensão, hematoma, infecção da ferida, necessidade de revisão, parestesias do antebraço por 2 semanas após a cirurgia) foram significativamente mais comuns após a cirurgia aberta.[79] A cirurgia artroscópica foi associada a aumento do tempo operatório.[80][81]

Os dados de acompanhamento de longo prazo são limitados. Uma série de um único cirurgião (com acompanhamento médio >9.8 anos) relata melhora geral subjetiva em >90% dos pacientes submetidos a um procedimento cirúrgico aberto para epicondilite lateral.[82][83] Em uma série, a satisfação do paciente foi em média de 8.9/10.[82]

2ª linha – tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

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2ª linha –

tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

A tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia demonstrou melhora sintomática em estudos não randomizados.[85]

É uma opção de tratamento segura e eficaz para tendinopatia crônica refratária lateral e medial do cotovelo, apresentando melhora significativa da dor e da função ao longo de um ano. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar sua eficácia em diversas populações de pacientes usando desenhos do estudo controlados.[86]

2ª linha – agulhamento a seco

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2ª linha –

agulhamento a seco

O agulhamento a seco é uma terapia de baixo custo, minimamente invasiva e de baixo risco para epicondilite lateral refratária. Ele envolve múltiplas inserções de agulhas no tendão extensor radial curto do carpo e geralmente é realizado por via percutânea sob anestesia local. Foi demonstrado em alguns estudos pequenos que a agulhamento a seco proporciona melhora sintomática.[87][88]

2ª linha – terapia extracorpórea por ondas de choque

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2ª linha –

terapia extracorpórea por ondas de choque

A terapia extracorpórea por ondas de choque pode ser eficaz nos pacientes com fatores de risco que impeçam a cirurgia ou que desejem evitar a cirurgia.[89]

Revisões sistemáticas sugerem que a terapia extracorpórea por ondas de choque pode ter um benefício modesto no tratamento da epicondilite lateral, mas ECRCs de alta qualidade são necessários.[90][91]

2ª linha – injeção com agentes não anestésicos

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2ª linha –

injeção com agentes não anestésicos

Modalidades de infiltração, incluindo sangue autólogo, plasma rico em plaquetas, ácido hialurônico e toxina botulínica, foram propostas como tratamentos para epicondilite lateral e medial recalcitrante.

Considera-se que o sangue autólogo ou plasma rico em plaquetas que são injetados nos tendões estimulem uma reação inflamatória local. Os usos de injeções com sangue autólogo/plasma rico em plaquetas podem ser considerados como tratamentos alternativos à intervenção cirúrgica, mas as respectivas evidências são atualmente limitadas.[92][93] O NICE recomenda hemoderivados autólogos para o tratamento da tendinopatia; no entanto, a sua eficácia é incerta.[94]

Duas revisões sistemáticas em pacientes com epicondilite lateral relataram que o sangue ou plasma rico em plaquetas autólogo melhorou significativamente a dor e a função do cotovelo em um prazo intermediário (12 a 26 semanas), e que a injeção de plasma rico em plaquetas melhorou a função e a dor a 24 semanas, em comparação com injeções de corticosteroides.[95][96]

No entanto, uma revisão Cochrane subsequente concluiu que as injeções de sangue/plasma risco em plaquetas autólogo fornecem pouco ou nenhum benefício clinicamente importante para a dor ou função em pacientes com dor lateral no cotovelo.[97] Ela também, relatou que não se sabe ao certo se as injeções melhoram o sucesso do tratamento ou o alívio da dor (>50%).[97] [ ]

Em pacientes com epicondilite lateral, o sangue autólogo ou plasma rico em plaquetas melhorou significativamente a dor e a função do cotovelo em um prazo intermediário (12 a 26 semanas).[95] Foi demonstrado que a injeção de plasma rico em plaquetas é mais eficaz que o tratamento com corticosteroides em 24 semanas, 12 e 24 meses.[96][108][109]

Foi relatada redução da dor após a injeção de toxina botulínica em pessoas com epicondilite lateral, mas também há um alto risco de complicações, incluindo paresia digital e fraqueza.[98][99][100][101]

Foi demonstrado que as injeções de ácido hialurônico melhoram a dor e a força de preensão em pacientes com epicondilite lateral crônica em comparação com o placebo. Nenhum efeito adverso grave foi relatado e a melhora persistiu após 1 ano.[102] No entanto, poucos estudos de alta qualidade estão disponíveis.

2ª linha – laserterapia de baixa potência

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2ª linha –

laserterapia de baixa potência

A laserterapia de baixa potência com dosagem ideal, administrada diretamente nas inserções dos tendões do cotovelo lateral, parece oferecer alívio da dor em curto prazo e menos incapacidade na epicondilite lateral, tanto isolada quanto combinada com um esquema de exercícios. Há evidências conflitantes sobre a eficácia dessa intervenção.[103][104][105][106][107]

epicondilite medial refratária ao tratamento 6 a 12 meses após a apresentação inicial

1ª linha – cirurgia

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1ª linha –

cirurgia

A intervenção cirúrgica para epicondilite medial e lateral é limitada aos casos refratários.[4][24][57][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: sonda colocada na área do tendão degenerativo, mostrando perda da aparência normal do tendãoDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@71bcfdd9 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: capturas elevando a área do tendão degenerativo após a incisão elíptica para excisão da áreaDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@4f415cf1 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Marcações do local da incisão em swing para paciente com epicondilite medial crônica refratáriaDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@5140597d [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: tendão degenerativo removidoDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: epicôndilo medial expostoDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@516e4110

Intervenção cirúrgica para epicondilite medial envolve desbridamento aberto e excisão da superfície inferior da massa do flexor pronador. Foi considerado que a estimativa subjetiva média da função do cotovelo melhorou de 38% para 98% do normal após a cirurgia para epicondilite medial.[84]

Possíveis efeitos adversos da cirurgia incluem lesão do nervo ulnar e/ou fraqueza na flexão do punho.

2ª linha – tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

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tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

A tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia demonstrou melhora sintomática em estudos não randomizados.[85]

2ª linha – injeção com agentes não anestésicos

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injeção com agentes não anestésicos

Considera-se que o sangue autólogo ou plasma rico em plaquetas injetados nos tendões estimulem uma reação inflamatória local. Os usos de injeções com plasma autólogo/sangue rico em plaquetas podem ser considerados como tratamentos alternativos à intervenção cirúrgica, mas as respectivas evidências são atualmente limitadas.[92][93] O NICE recomenda hemoderivados autólogos para o tratamento da tendinopatia; no entanto, a sua eficácia é incerta.[94]

A redução da dor após injeção de toxina botulínica foi relatada em pessoas com epicondilite lateral, mas também há um alto risco de complicações, incluindo paresia digital e fraqueza.[98][99][100][101]

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Epicondilite

Algoritmo de tratamento

apresentação inicial

repouso + gelo + anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + órtese/faixa

Opções primárias

nenhuma resposta ao tratamento inicial em 6 semanas

fisioterapia ± injeção de anestésico local

epicondilite lateral refratária ao tratamento 6 a 12 meses após a apresentação inicial

cirurgia

tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

agulhamento a seco

terapia extracorpórea por ondas de choque

injeção com agentes não anestésicos

laserterapia de baixa potência

epicondilite medial refratária ao tratamento 6 a 12 meses após a apresentação inicial

cirurgia

tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

injeção com agentes não anestésicos