Abordagem

A maioria dos pacientes afetados por epicondilite terá remissão completa dos sintomas com repouso do braço e tratamento com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE).[4][24][56]

Pode ser necessária terapia adicional se não houver melhora após 6 semanas ou se os sintomas forem refratários ao tratamento.

Apresentação inicial

A base do tratamento inicial para epicondilite medial e lateral é repouso, gelo e modificação da atividade do punho, cotovelo e antebraço durante 6 semanas.[1][4][24][57]

Os AINEs orais são recomendados durante os primeiros 10 a 21 dias após a lesão. Estudos de curta duração mostraram que o diclofenaco por via oral por 28 dias é associado a uma redução da dor na epicondilite lateral, mas não a uma melhora estatística na força de preensão.[58][59]

Além dos AINEs, uma tira inelástica e não articular pode ser usada no antebraço proximal para epicondilite lateral. Foi demonstrado que o uso em curto prazo dessa técnica de órtese (órtese imobilizadora) por até 12 semanas após a lesão é benéfico.[60] Não há diferença em termos de melhora dos sintomas entre o uso de uma órtese imobilizadora presa ao antebraço e o de uma órtese com uma alça acima do cotovelo.[61] O tratamento conservador deve continuar por cerca de 6 semanas.

O uso de dispositivos de estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) não parece trazer benefícios adicionais.[62]

Nenhuma resposta ao tratamento inicial em 6 semanas

Se o paciente não melhorar com repouso, AINEs e órtese, deve-se repetir o exame físico para reavaliação de outros processos etiológicos. Estudos radiográficos e/ou eletrofisiológicos também podem ser indicados para avaliar melhor o paciente.

Os procedimentos formais de fisioterapia, com ou sem injeções locais de anestésicos, podem ser benéficos e devem incluir um programa de carregamento excêntrico.[63][64][65][66][67][68]

Técnicas de mobilização do nervo radial também demonstraram proporcionar alívio eficaz da dor em curto prazo em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC).[69]

Os pacientes devem ser monitorados a cada 6 a 8 semanas por 6 meses para avaliar o progresso, como no retorno ao trabalho ou se praticarem algum esporte.

Outras medidas conservadoras

Uma visão geral de revisões sistemáticas da efetividade clínica de intervenções conservadoras sugeriu incerteza com relação à efetividade de muitas intervenções conservadoras para o tratamento de epicondilite lateral. Isso se deu principalmente por conta dos tamanhos pequenos das amostras nos ECRCs que foram relatados. As conclusões com relação ao custo-efetividade também foram incertas.[70]

Uma metanálise de dados coletados de ECRCs indicou uma ausência de benefício clínico em prazo intermediário a longo após um tratamento não cirúrgico de epicondilite lateral comparado com apenas observação ou placebo. Os tratamentos não cirúrgicos incluíram injeções (corticosteroide, plasma rico em plaquetas, sangue autólogo, hialuronato de sódio ou polissulfato glicosaminoglicano), fisioterapia, terapia por ondas de choque, laser, ultrassonografia, iontoforese de corticosteroides, nitroglicerina tópica ou naproxeno.[71]

Embora tenha sido demonstrado que injeções de corticosteroides aumentam o alívio da dor em curto prazo (4-6 semanas) em comparação com o placebo e a órtese, há evidências de que o desfecho em longo prazo após a injeção de corticosteroide para tratamento de cotovelo de tenista é mais desfavorável que a ausência de tratamento ou a fisioterapia isolada.[72][73]​ Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o uso de injeção de corticosteroide em comparação à injeção de placebo resultou em desfechos clínicos mais desfavoráveis após um ano.[74]

Se for tomada a decisão de administrar injeções de corticosteroides, deve-se ter cuidado para evitar tanto o nervo medialmente (paralisia) quanto o tecido adiposo subcuticular (necrose).[24][37][57][72][75][76]

Refratário ao tratamento 6 a 12 meses após a apresentação inicial

Os pacientes com epicondilite que não melhoram com as intervenções terapêuticas iniciais são encaminhados a um especialista ortopédico. A história e o exame físico completo devem ser repetidos.

Se epicondilite recalcitrante for diagnosticada (dor persistente por 6-12 meses após a apresentação inicial ou recorrente), serão consideradas intervenções cirúrgicas. O uso de injeções com sangue autólogo/plasma rico em plaquetas ou terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) podem ser considerados tratamentos alternativos à intervenção cirúrgica, mas as respectivas evidências são atualmente limitadas. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Intervenções cirúrgicas

A intervenção cirúrgica para epicondilite medial e lateral é limitada aos casos recalcitrantes.[4][24][57] Todos os pacientes devem ser informados no pré-operatório sobre a possível diminuição da força de preensão após a cirurgia.[4]

Epicondilite lateral

Revisões sistemáticas sugeriram que as evidências atuais são insuficientes para dar suporte ou refutar a eficácia da intervenção cirúrgica.[77][78]

Revisões sistemáticas e um ensaio clínico randomizado e controlado (publicado após pesquisas em revisões sistemáticas) não relatam diferenças significativas entre as cirurgias artroscópica e por via aberta (por exemplo, desfechos funcionais, taxa de falha, alívio da dor) em pacientes com epicondilite lateral.[79][80][81] Uma revisão revelou que complicações pós-operatórias (como limitação leve de flexo-extensão, hematoma, infecção da ferida, necessidade de revisão, parestesias do antebraço por 2 semanas após a cirurgia) foram significativamente mais comuns após a cirurgia por via aberta.[79] A cirurgia artroscópica foi associada a aumento do tempo operatório.[80][81]

Os dados de acompanhamento de longo prazo são limitados. Uma série de um único cirurgião (com acompanhamento médio >9.8 anos) relata melhora geral subjetiva em >90% dos pacientes submetidos a um procedimento cirúrgico aberto para epicondilite lateral.[82][83] Em uma série, a satisfação do paciente foi em média de 8.9/10.[82]

Epicondilite medial

Intervenção cirúrgica para epicondilite medial envolve desbridamento aberto e excisão da superfície inferior da massa do flexor pronador. Foi considerado que a estimativa subjetiva média da função do cotovelo melhorou de 38% para 98% do normal após a cirurgia para epicondilite medial.[84]

Possíveis efeitos adversos da cirurgia incluem lesão do nervo ulnar e/ou fraqueza na flexão do punho.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: sonda colocada na área do tendão degenerativo, mostrando perda da aparência normal do tendãoDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3cf2d80d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: capturas elevando a área do tendão degenerativo após a incisão elíptica para excisão da áreaDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7f6900f4[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Marcações do local da incisão em swing para paciente com epicondilite medial crônica refratáriaDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@40b8f559[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: tendão degenerativo removidoDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@21ad630e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia para epicondilite medial refratária: epicôndilo medial expostoDo acervo de Dr. Brian Fitzgerald, Naval Medical Center San Diego, CA; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4411dc29

Tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia

A tenotomia minimamente invasiva guiada por ultrassonografia demonstrou melhora sintomática em estudos não randomizados.[85]

​É uma opção de tratamento segura e eficaz para tendinopatia crônica refratária lateral e medial do cotovelo, apresentando melhora significativa da dor e da função ao longo de um ano. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar sua eficácia em diversas populações de pacientes usando desenhos do estudo controlados.[86]

Agulhamento a seco

O agulhamento a seco é uma terapia de baixo custo, minimamente invasiva e de baixo risco para epicondilite lateral refratária. Ele envolve múltiplas inserções de agulhas no tendão extensor radial curto do carpo e geralmente é realizado por via percutânea sob anestesia local. Foi demonstrado em alguns estudos pequenos que a agulhamento a seco proporciona melhora sintomática.[87][88]

Terapia extracorpórea por ondas de choque

A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) pode ser eficaz em pacientes que desejam evitar a cirurgia ou em pessoas com fatores de risco que impedem a cirurgia.[89]

A TOC não é indicada em casos de epicondilite medial. Revisões sistemáticas sugerem que a terapia extracorpórea por ondas de choque pode ter um benefício modesto no tratamento da epicondilite lateral, mas ECRCs de alta qualidade são necessários.[90][91]

Terapia de infiltração

Modalidades de infiltração, incluindo sangue autólogo, plasma rico em plaquetas, ácido hialurônico e toxina botulínica, foram propostas como tratamentos para epicondilite lateral e medial recalcitrante.

Sangue autólogo ou plasma rico em plaquetas

Injetado nos tendões para epicondilite medial e lateral e acredita-se que estimule uma reação inflamatória local.

O uso de injeções com plasma autólogo/sangue rico em plaquetas ou a TOC podem ser considerados como tratamentos alternativos à intervenção cirúrgica, mas as respectivas evidências são atualmente limitadas.[92][93] O NICE recomenda hemoderivados autólogos para o tratamento da tendinopatia; no entanto, a sua eficácia é incerta.[94]

Duas revisões sistemáticas em pacientes com epicondilite lateral relataram que o sangue ou plasma rico em plaquetas autólogo melhorou significativamente a dor e a função do cotovelo em um prazo intermediário (12 a 26 semanas), e que a injeção de plasma rico em plaquetas melhorou a função e a dor a 24 semanas, em comparação com injeções de corticosteroides.[95][96]

No entanto, uma revisão Cochrane subsequente concluiu que as injeções de sangue/plasma risco em plaquetas autólogo fornecem pouco ou nenhum benefício clinicamente importante para a dor ou função em pacientes com dor lateral no cotovelo.[97] Ela também, relatou que não se sabe ao certo se as injeções melhoram o sucesso do tratamento ou o alívio da dor (>50%).[97] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Toxina botulínica

A redução da dor após injeção de toxina botulínica foi relatada em pessoas com epicondilite lateral, mas também há um alto risco de complicações, incluindo paresia digital e fraqueza.[98][99][100][101]

Acido hialurônico

Foi demonstrado que as injeções de ácido hialurônico melhoram a dor e a força de preensão em pacientes com epicondilite lateral crônica em comparação com o placebo. Nenhum efeito adverso grave foi relatado e a melhora persistiu após 1 ano.[102] No entanto, poucos estudos de alta qualidade estão disponíveis.

Laserterapia de baixa potência

A laserterapia de baixa potência com dosagem ideal, administrada diretamente nas inserções dos tendões do cotovelo lateral, pode oferecer alívio da dor em curto prazo e menos incapacidade na epicondilite lateral, tanto isolada quanto combinada com um esquema de exercícios. Há evidências conflitantes sobre a eficácia dessa intervenção.[103][104][105][106][107]

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