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Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017A calendarização das investigações depende do quadro clínico do paciente e da taxa e magnitude da alteração na creatinina sérica.
Em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos, as elevações na creatinina sérica podem ser sistematicamente avaliadas. Contudo, em pacientes em estado grave com comprometimento de múltiplos órgãos, a biópsia renal precoce deve ser considerada para agilizar o diagnóstico e o tratamento.
Se houver evidência de sobrecarga hídrica ou sinais e sintomas urêmicos, o tratamento deve ser realizado em paralelo com as investigações urgentes.
Avaliação inicial
Os valores correntes da creatinina sérica devem ser comparados com os prévios, se disponíveis, para distinguir as alterações agudas das crônicas. Se os valores prévios não estiverem disponíveis, todos os valores fora do intervalo de referência devem ser tratados como alterações agudas.
Os critérios da Acute Kidney Injury Network determinam se os pacientes atendem aos critérios para lesão renal aguda (LRA):[47]
Aumento absoluto da creatinina sérica de ≥26.4 micromoles/L (≥0.3 mg/dL) ou
Aumento percentual da creatinina sérica de ≥50% (1.5 vez o basal) ou
Redução no débito urinário (oligúria documentada de <0.5 mL/kg por hora por >6 horas).
Se a elevação da creatinina sérica for aguda, a magnitude e a taxa de elevação da creatinina sérica devem ser determinadas, pois isso fornece pistas quanto à causa subjacente e orienta o manejo apropriado:
A elevação típica da creatinina sérica na LRA é de 88 a 177 micromoles/L/dia (1 a 2 mg/dL/dia).
Elevações da creatinina sérica >88 a 177 micromoles/L/dia (>1 a 2 mg/dL/dia) devem suscitar suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva ou rabdomiólise. Elevações de até 442 micromoles/L/dia (5 mg/dL/dia) podem ser observadas na rabdomiólise.
O aumento agudo da creatinina sérica com história de doença renal crônica (DRC) pode indicar progressão da doença subjacente. Contudo, outras causas de creatinina sérica elevada devem ser descartadas primeiro. Problemas de equilíbrio hídrico, medicamentos, exposição a contraste e agravamento de condições comórbidas são as causas mais comuns e podem ser reversíveis.
História
A maioria das causas subjacentes produz poucos ou nenhum sintoma específico. A avaliação dos sintomas atuais deve incluir indagação sobre os sintomas de uremia.
Sintomas atuais
Os sintomas de uremia são muitas vezes vagos. Eles incluem náuseas, vômitos, fadiga, diminuição do apetite, cãibras musculares, prurido e estado mental alterado. A uremia geralmente ocorre na LRA avançada ou na DRC avançada.
História de trauma, vômitos intensos ou diarreia deve levantar suspeita de depleção de volume.
Dor nas articulações, erupção cutânea, dispneia progressiva, hemoptise, sinusite ou otite persistente, esclerite ou parestesia devem levar à suspeita de vasculite.[88]
Febre e faringite devem levantar suspeita de infecção por estreptococos (causando glomerulonefrite).
Icterícia deve levantar suspeita de infecção por hepatite B ou C ou síndrome hepatorrenal.
Dispneia com edema periférico pode indicar insuficiência cardíaca.
Perda de peso deve levantar suspeita de malignidade subjacente.
Sintomas obstrutivos (miccionais) e irritativos (depósito) devem levantar suspeita de uropatia obstrutiva.
Dor lombar intensa com hematúria franca deve levantar suspeita de infarto renal agudo ou nefrolitíase.
História de poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza e/ou perda de peso deve levantar a suspeita de cetoacidose diabética.
A gravidez deve suscitar suspeita de pré-eclâmpsia ou exacerbação de uma doença renal subjacente.
História médica pregressa
Insuficiência renal crônica.
Insuficiência renal aguda prévia.
Outras condições subjacentes que podem causar creatinina sérica elevada incluem hipertensão (nefropatia hipertensiva), diabetes (nefropatia diabética), doenças autoimunes (vasculite), cirrose (síndrome hepatorrenal), distúrbios linfoproliferativos (crioglobulinemia), paraproteinemias e infecções (glomerulonefrite pós-infecciosa, crioglobulinemia).
História de cirurgias
Uma cirurgia recente pode indicar hipovolemia, isquemia renal (decorrente de pinçamento das artérias durante cirurgia cardíaca) ou rejeição a transplante renal.
A síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol pode ocorrer após uma manipulação arterial, cirurgia vascular, colocação de stent ou cateterismo cardíaco.
É esperada uma pequena elevação na creatinina sérica após uma doação de rim ou uma nefrectomia unilateral ou parcial, e deve haver remissão.
História de medicamentos
É importante que a história de medicamentos seja detalhada, pois a variedade de medicamentos conhecidos por causar creatinina sérica elevada é extremamente ampla.
Cimetidina, gentamicina, derivados de fibratos diferentes da genfibrozila e trimetoprima inibem a secreção de creatinina.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores do receptor de angiotensina aumentam os níveis de creatinina sérica em 20% a 30% por causa de efeitos pré-renais.[70]
A penicilamina, o aurotiomalato de sódio, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), o captopril, a mitomicina C e a ciclosporina podem causar glomerulonefrite, assim como a heroína.
Muitos medicamentos são conhecidos por causar nefrite intersticial aguda.
Aminoglicosídeos, anfotericina-B, agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina), AINEs e meios de radiocontraste podem causar necrose tubular aguda.
Alguns pacientes apresentam um aumento na creatinina sérica dentro de alguns meses após iniciar o fenofibrato, uma entidade conhecida como aumento da creatinina associado a fenofibratos.[89]
História nutricional
A creatina é muitas vezes ingerida como suplemento para fortalecer a massa muscular e aumentar o desempenho atlético. A ingestão prolongada de suplementação de creatina de >10 g/dia pode aumentar as concentrações de creatinina sérica, mas não tende a afetar as estimativas do clearance de creatinina.[64][65] Os níveis de creatinina sérica devem retornar aos valores basais mediante a descontinuação do suplemento de creatina.
A dieta vegetariana está associada à diminuição da produção de creatinina, e a ingestão de carne cozida causa aumento transitório da creatinina sérica.
Exame
O exame físico pode não ser digno de nota em muitos pacientes, mas é muito útil para diferenciar os pacientes sistemicamente enfermos (que requerem tratamento imediato e biópsia renal precoce) de outros pacientes que possam ser investigados de maneira sistemática.
Pacientes em choque se apresentam em mal estado geral, com hipotensão, aumento na frequência cardíaca e aumento da frequência respiratória com possível diminuição nas saturações de oxigênio ou redução do nível de consciência.
Sinais urêmicos como asterixis (flapping) ou estado mental alterado e/ou sinais de sobrecarga hídrica (por exemplo, edema pulmonar ou periférico) indicam insuficiência renal grave com necessidade de tratamento imediato. Deve-se considerar uma biópsia renal precoce para se estabelecer a causa nesses pacientes.
A presença de rash deve levantar a suspeita de vasculite ou microangiopatias. Ascite deve levantar suspeita de cirrose. Icterícia deve levantar suspeita de cirrose ou infecção por hepatite B ou C. Edema periférico deve levantar suspeita de insuficiência cardíaca.
O surgimento de lesões cutâneas, "pododáctilos cianóticos, síndrome do dedo azul", pancreatite, acidente vascular cerebral, intestino isquêmico ou angina deve suscitar a suspeita de síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol.
Investigações
As investigações iniciais incluem exame de sangue e urinálise, com investigações adicionais específicas orientadas por características clínicas.
Exames de sangue
A relação ureia/creatinina sérica pode ajudar a distinguir as causas pré-renais das renais. Uma razão >100 (para unidades do sistema internacional; >20 para unidades convencionais) sugere causas pré-renais, enquanto uma razão <40 (para unidades do sistema internacional; <10 para unidades convencionais) sugere causas renais.
Urinálise
Fornece pistas úteis para o diagnóstico:
A proteinúria isolada sugere síndrome nefrótica, nefropatia diabética ou pré-eclâmpsia. A tira reagente não deve ser usada para identificar proteinúria em crianças e jovens.[10] Uma proteinúria incidental inexplicada em adultos ou crianças deve levar a investigações adicionais para DRC com uma estimativa da TFG baseada na creatinina e na relação albumina/creatinina (RAC).[10] A RAC é preferível em vez da relação proteína/creatinina (RPC) nos pacientes com DRC porque tem maior sensibilidade para níveis baixos de proteinúria.[10] RAC de ≥3 mg/mmol é considerada proteinúria clinicamente importante, mas deve ser confirmada com uma amostra matinal se estiver <70 mg/mmol. RAC de ≥70 mg/mmol não precisa ser confirmada.[10]
Uma proteinúria isolada sugere síndrome nefrótica, nefropatia diabética ou pré-eclâmpsia. A RAC na amostra de urina quantifica a proteinúria de forma razoavelmente precisa e bem mais facilmente que a coleta de urina de 24 horas, devendo ser sempre solicitada como acompanhamento de urinálise que apresente proteinúria.
A hematúria isolada sugere nefrolitíase.
Proteinúria e hematúria sem outras anormalidades sugerem nefrite intersticial aguda.
Os testes adicionais da urina incluem a microscopia, a gravidade específica, a osmolalidade, o sódio urinário aleatório e a excreção fracionária de sódio.
Cilindros normais ou hialinos, densidade >1.020, osmolalidade >500 mOsm/kg H₂O, sódio urinário (UNa) aleatório <20 mEq/L e excreção fracionada de sódio <1% sugerem patologia pré-renal. A excreção fracionada de sódio pode ser calculada pelo uso da fórmula a seguir: (sódio urinário x creatinina plasmática)/(sódio plasmático x creatinina urinária) x 100. [ Excreção fracionada de sódio (unidades SI) Opens in new window ]
Hematúria, proteinúria, cilindros eritrocitários, cilindros de células epiteliais, cilindros céreos, cilindros granulares, UNa >20 mEq/L e excreção fracionada de sódio <1% sugerem glomerulonefrite.
Cilindros granulares de coloração acastanhada, cilindros de células epiteliais, gravidade específica de aproximadamente 1.010, UNa >20 mEq/L e excreção fracionada de sódio >1% sugerem necrose tubular aguda.
Cilindros de mioglobina sugerem rabdomiólise.
Eosinofilúria sugere doença ateroembólica (êmbolos de colesterol).
Cristais sugerem nefropatia induzida por cristais. Os exemplos incluem cristalúria na síndrome da lise tumoral, oxalato de cálcio (intoxicação por etilenoglicol), medicamentos (aciclovir, indinavir, sulfadiazina).
Outras investigações são solicitadas, a depender das características clínicas, e incluem as seguintes:
Creatina quinase sérica: elevada na rabdomiólise e na síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol. É observada elevação leve nos pacientes que tomam suplementos de creatina.
Culturas de sangue, urina e escarro se houver suspeita de sepse.
Hemograma completo: pode mostrar anemia em casos de glomerulonefrite associada a doença sistêmica em pacientes com insuficiência cardíaca ou hemorragia aguda; leucocitose na infecção ou quadros inflamatórios.
Proteína C-reativa ou velocidade de hemossedimentação: pode estar elevada na inflamação sistêmica, como vasculite.
Sorologia para infecções subjacentes, incluindo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites B e C.
Marcadores de vasculite: anticorpos antimembrana basal glomerular (positivos na síndrome de Goodpasture), anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (positivos nas vasculites de pequenos vasos, por exemplo, granulomatose com poliangiite [anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener], poliarterite nodosa) e fatores antinucleares ou anticorpos anti-DNA de fita dupla (positivos no lúpus eritematoso sistêmico).
Anticorpos antiestreptolisina O ou antiDNAse devem ser solicitados se houver suspeita de glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Os anticorpos do receptor antifosfolipase A2 são altamente sensíveis e específicos para glomerulonefrite membranosa idiopática.[90]
Os títulos do complemento são baixos na glomerulonefrite posinfecciosa, no lúpus eritematoso sistêmico, na endocardite bacteriana subaguda, na embolia por colesterol, na crioglobulinemia mista essencial e na glomerulonefrite membranoproliferativa.
Deve ser solicitada eletroforese de proteínas urinárias e séricas se houver suspeita de paraproteinemia (a eletroforese mostra um pico de proteína correspondente à proteína monoclonal).
O ácido úrico está elevado na síndrome da lise tumoral.
A HbA1c é útil para avaliar o controle glicêmico em pessoas com diabetes.
Estudos de coagulação: podem ocorrer anormalidades no choque séptico e após o trauma.
Os testes da função hepática podem ser anormais e os níveis do fator de crescimento placentário baixos em mulheres com pré-eclâmpsia.
A relação plasmática de aldosterona/renina é <20 na estenose da artéria renal.
O ECG pode mostrar uma causa cardiogênica de choque ou evidência de hipertrofia ventricular esquerda ou doença arterial coronariana subjacente em pacientes com hipertensão ou insuficiência cardíaca congestiva.
A radiografia torácica e o ecocardiograma são úteis em casos de insuficiência cardíaca congestiva.
Exames de imagem
O American College of Radiology fornece diretrizes excelentes para a seleção das modalidades de imagem apropriadas.[77][91][92]
A ultrassonografia Doppler renal deve ser realizada se houver suspeita de estenose da artéria renal ou trombose da veia renal.
A trombose da veia renal também pode ser detectada por meio de venografia por ressonância magnética.
A TC abdominal e da pelve com contraste e arteriografia deve ser realizada para traumatismo contuso importante com suspeita de infarto renal.
Deve-se realizar uma ultrassonografia renal e do trato urinário se houver suspeita de uropatia obstrutiva. Se a causa suspeita de uropatia obstrutiva for nefrolitíase, a TC sem contraste é o exame preferencial.
Biópsia renal
A biópsia renal deve ser considerada como exame inicial em pacientes com sintomas urêmicos ou comprometimento de múltiplos órgãos; fornece um diagnóstico definitivo das causas renais subjacentes.
Em todos os outros pacientes, a biópsia renal é reservada aos casos em que a confirmação diagnóstica seja necessária após a conclusão de uma investigação sistemática.
Estimativa e medição da taxa de filtração glomerular (TFG)
O método mais preciso para se calcular a TFG é pela medição do clearance dos marcadores exógenos de filtração, como o iotalamato, o iohexol e a inulina. No entanto, esses métodos são caros e requerem exposição a radiação e observância de diretrizes regulatórias rigorosas. Na prática, portanto, o clearance da creatinina ou da cistatina C é utilizado para se estimar a TFG. Consulte Etiologia.
A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido informa que a TFGe é uma medida apropriada da função renal para a maioria dos pacientes, mas recomenda o uso da fórmula de Cockroft-Gault para estimar o clearance da creatinina ao determinar ajustes na dosagem para:[39]
anticoagulantes orais de ação direta
medicamentos nefrotóxicos (por exemplo, vancomicina, anfotericina B)
medicamentos que são amplamente excretados por via renal e têm um índice terapêutico estreito (por exemplo, solatol, digoxina)
pacientes com idade ≥75 anos; a TFGe superestima consideravelmente a função renal para prescrição em pacientes >65 anos[40]
pacientes com índice de massa corporal ≤18kg/m² ou ≥40 kg/m²
A função renal e os ajustes na dosagem devem ser revisados com frequência nas situações em que a TFGe ou o clearance da creatinina mudam rapidamente, por exemplo nos pacientes com LRA.
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