Diagnósticos diferenciais
Diretriz confiável
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Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017comuns
Glomerulonefrite
História
frequentemente assintomático; pode causar sintomas generalizados de anorexia, náusea, perda de peso, mal-estar; história de febre com etiologia pós-infecciosa; história de faringite se pós-estreptocócica; história pregressa de HIV, hepatite B; história de fenômeno de Raynaud, esclerodactilia, DRGE, úlceras digitais, espessamento da pele, telangiectasias; pode ter hematúria visível (mais comumente não visível); pode ter sintomas de vasculite na glomerulonefrite rapidamente progressiva
Exame físico
edema (se houver síndrome nefrótica), hipertensão, sinais e sintomas urêmicos; inchaço difuso das mãos, muitas vezes pior pela manhã (característico de esclerodermia), pode ser acompanhado por inchaço nos pés
Primeira investigação
- medições seriadas de creatinina sérica:
rápida elevação
Mais - urinálise:
proteinúria, hematúria (mais comumente não visível) pode mostrar cilindros eritrocitários, cilindros de células epiteliais, cilindros cerosos ou cilindros granulares
Mais - excreção fracionada de sódio (FENa):
<1%
Mais - sódio urinário (UNa) aleatório:
>20 mEq/L
Outras investigações
- hemograma completo:
pode ser normal; anemia microcítica com sangramento gastrointestinal crônico; anemia hemolítica microangiopática com crise renal esclerodérmica
- Proteína C-reativa ou velocidade de hemossedimentação:
elevada ou normal
Mais - proporção creatinina/albumina em amostra de urina (RCA):
normal ou elevado
Mais - antiestreptolisina O:
glomerulonefrite pós-estreptocócica: positiva
- anti-DNase:
glomerulonefrite pós-estreptocócica: positiva
- títulos do complemento:
baixo em glomerulonefrite pós-infecciosa, crioglobulinemia mista essencial, lúpus eritematoso sistêmico, endocardite bacteriana subaguda e glomerulonefrite membranoproliferativa
- sorologia para vírus da hepatite B e vírus da hepatite C:
pode ser positiva
- sorologia do HIV:
pode ser positiva
- crioglobulinas:
positivas em crioglobulinemia
- fator reumatoide:
pode ser positiva
Mais - anticorpo anticitoplasma de neutrófilo:
pode ser positiva
Mais - anticorpo antimembrana basal glomerular:
pode ser positiva
Mais - anti-DNA de fita dupla:
pode ser positiva
- fator antinuclear (FAN):
pode ser positiva
- eletroforese de proteínas séricas e urinárias:
gamopatia monoclonal ou policlonal ou normal
Mais - anticorpos anti-receptor da fosfolipase A2:
pode ser positiva
Mais - biópsia renal:
achados característicos à microscopia óptica, de imunofluorescência e eletrônica
Mais
Nefropatia diabética
História
história de diabetes mellitus, frequentemente assintomática; os fatores de risco incluem hiperglicemia sustentada, hipertensão, história familiar de hipertensão ou doença renal, obesidade e tabagismo
Exame físico
achados inespecíficos
Primeira investigação
- hemoglobina A1c:
elevado
Vasculite sistêmica
História
pode haver história de artralgias; erupção cutânea malar fotossensível (borboleta), generalizada ou discoide; fadiga, perda de peso, rash purpúreo
Exame físico
sensibilidade à palpação nas articulações, edema em várias articulações, alopecia, úlceras orais, linfadenopatia
Primeira investigação
- urinálise:
hematúria, proteinúria, deposição de eritrócitos
Mais - fator antinuclear:
positivo no lúpus eritematoso sistêmico (LES)
- anticorpos antimembrana basal glomerular:
positivo na síndrome de Goodpasture
- anticorpos anticitoplasma de neutrófilo:
positivo na granulomatose com poliangiite, poliarterite nodosa
Outras investigações
- anti-DNA de fita dupla:
positivo no lúpus eritematoso sistêmico (LES)
- biópsia renal:
vasculite; o padrão dos vasos sanguíneos afetados depende da causa subjacente
Aumento da creatinina relacionado a drogas
História
uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina; história de uso de agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina), penicilamina, aurotiomalato de sódio, anti-inflamatórios não esteroidais, mitomicina C, ciclosporina ou aminoglicosídeos, e também heroína; história de uso de cimetidina, gentamicina, fibratos (exceto genfibrozila) ou trimetoprima; a creatinina sérica pode aumentar dentro de alguns meses após o início do fenofibrato
Exame físico
normal
Primeira investigação
- teste de descontinuação do medicamento desencadeante:
a creatinina retorna à linha basal
Outras investigações
Lesão renal aguda induzida por contraste
História
exame radiológico de imagem com agente de contraste nas 48 horas precedentes à elevação da creatinina sérica
Exame físico
nenhum achado específico; pode ter características de doença subjacente
Primeira investigação
- urinálise:
alta gravidade específica da urina, traços de proteinúria
- excreção fracionada de sódio (FENa):
<1%
Mais
Outras investigações
Choque
História
história de hipotensão, fator pré-renal que causa diminuição da perfusão renal; falência múltipla de órgãos; história de lesão aguda ou sepse; história de dor torácica em choque cardiogênico
Exame físico
hipotensão arterial, tonturas, taquicardia, edema; pele fria, sudorética ou mosqueada; oligúria, alterações do estado mental; disfunção orgânica progressiva
Primeira investigação
- densidade urinária:
elevada (>1.020)
- ureia sérica e eletrólitos séricos:
creatinina elevada; relação nitrogênio ureico no sangue/creatinina sérica >20; hipercalemia em trauma ou lesão renal aguda
- gasometria arterial ou venosa:
lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL); pode mostrar acidose metabólica (pH <7.35) e baixo teor de bicarbonato (<22 mmol/L); gasometria arterial pode mostrar hipoxemia ou hipercapnia
Outras investigações
- osmolalidade urinária:
elevada (>500 mOsm/kg H₂O)
- sódio urinário (UNa) aleatório:
>20 mEq/L
Mais - excreção fracionada de sódio (FENa):
>1%
Mais - hemograma completo:
a contagem de leucócitos pode estar elevada na inflamação ou infecção; hemoglobina pode diminuir com hemorragia aguda
- glicose:
pode estar elevada
- exames de coagulação:
pode estar anormal no choque séptico e no trauma
- proteína C-reativa:
elevado no choque séptico
- culturas de sangue, urina e escarro:
positivas para organismos na sepse
- eletrocardiograma:
pode demonstrar a causa do choque cardiogênico ou da hipercalemia
Depleção de volume
História
ingestão diminuída de fluidos, vômitos, diarreia, lesão por queimadura; sintomas de depleção de volume: sede, tontura postural, fadiga, confusão, cãibras musculares
Exame físico
hipotensão ortostática, taquicardia, turgor cutâneo diminuído, membranas mucosas ressecadas
Primeira investigação
- pressão arterial ortostática:
anormal
- proporção ureia/creatinina sérica:
15-20:1
- densidade urinária:
elevada (>1.020)
Outras investigações
- osmolalidade urinária:
elevado
- sódio urinário (UNa) aleatório:
<20 mEq/L
- excreção fracionada de sódio (FENa):
<1%
Mais
Hipertensão
História
história de hipertensão
Exame físico
pressão arterial elevada se não estiver bem controlada
Primeira investigação
- perfil metabólico em jejum:
creatinina sérica elevada; pode apresentar hiperglicemia
- urinálise:
pode acusar proteinúria
Mais
Outras investigações
- proporção creatinina/albumina em amostra de urina (RCA):
RAC de ≥3 mg/mmol é considerada proteinúria clinicamente importante na DRC
Mais - eletrocardiograma (ECG):
pode apresentar evidências de infarto do miocárdio antigo ou hipertrofia do ventrículo esquerdo
- perfil lipídico:
pode mostrar lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevada, lipoproteína de alta densidade (HDL) reduzida ou triglicerídeos elevados
Mais
Insuficiência cardíaca congestiva
História
história de insuficiência cardíaca congestiva; fator pré-renal que provoca diminuição da perfusão renal; ortopneia e dispneia paroxística noturna, noctúria e dispneia
Exame físico
sinais de insuficiência cardíaca direita ou esquerda, presença de pressão venosa jugular elevada e terceira bulha cardíaca, estertores
Primeira investigação
- eletrocardiograma (ECG):
evidências de doença arterial coronariana subjacente, hipertrofia ventricular esquerda ou aumento atrial direito; pode haver anormalidades de condução e duração anormal do QRS
- radiografia torácica:
anormal
Mais - eletrólitos séricos:
sódio diminuído (geralmente, <135 mg/dL), potássio alterado
- creatinina sérica ou ureia:
elevado
Outras investigações
- ecocardiografia transtorácica:
insuficiência cardíaca sistólica: ventrículo esquerdo e/ou direito contraído e dilatado com baixa fração de ejeção; insuficiência cardíaca diastólica: fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal, mas hipertrofia ventricular esquerda e padrões de enchimento diastólico anormais
- hemograma completo:
anemia, alta percentagem de linfócitos
Pré-eclâmpsia
História
elevação na creatinina sérica em gestantes; o intervalo de referência para a creatinina sérica é menor na gravidez (36 a 45 micromoles/L [0.4 a 0.5 mg/dL]), e os valores acima disso são uma preocupação em relação ao agravamento da função renal, cefaleia, dor na parte superior do abdome, movimentação fetal reduzida, edema
Exame físico
hipertensão, edema
Primeira investigação
- urinálise:
proteinúria
Mais
Outras investigações
- fator de crescimento placentário:
baixa
Mais - Hemograma completo:
pode revelar plaquetopenia
- testes da função hepática:
pode estar elevada
Nefrite intersticial aguda
História
o paciente apresenta insuficiência renal aguda não oligúrica com erupção cutânea, febre e eosinofilia (a "tríade da hipersensibilidade") desencadeada por um medicamento; tubulopatia por toxinas, hipercalcemia, lesão tubular induzida por lítio; pode haver uma história de lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose ou síndrome de Sjogren
Exame físico
piúria, hematúria, proteinúria, eosinofilúria
Primeira investigação
- urinálise:
micro-hematúria; piúria estéril; proteinúria; cilindros granulares acastanhados, cilindros epiteliais
Mais - ureia e creatinina sérica:
elevado
- excreção fracionada de sódio (FENa):
>1%
Mais - sódio urinário (UNa) aleatório:
>20 mEq/L
- teste de descontinuação do medicamento desencadeante:
a creatinina retorna à linha basal
Mais
Outras investigações
- densidade urinária:
1.012-1.015
- osmolalidade urinária:
<350 mOsm/kg H₂O
- hemograma completo com diferencial:
eosinofilia
- anticorpo anticitoplasma de neutrófilo:
pode ser positiva
Mais - anti-DNA de fita dupla:
positivo no lúpus eritematoso sistêmico
- fator antinuclear (FAN):
positivo no lúpus eritematoso sistêmico
- estudos de complemento:
níveis baixos de C3/C4 no lúpus eritematoso sistêmico
Necrose tubular aguda
História
lesão por hipotensão; queda prolongada da pressão arterial (PA)
Exame físico
achados inespecíficos
Primeira investigação
- ureia e creatinina séricas:
creatinina sérica elevada, ureia elevada
- urinálise:
cilindros granulares grossos; cilindros granulares acastanhados; cilindros de células epiteliais
- osmolalidade urinária:
<450 mOsmol/kg dá suporte para necrose tubular aguda
Outras investigações
- relação nitrogênio ureico no sangue a creatinina sérica:
10:1 ou maior
- eletrólitos aleatórios na urina:
aumento na excreção de sódio
- excreção fracionada de sódio (FENa):
>1%
Mais - mioglobina urinária:
elevada se a necrose tubular aguda for causada por rabdomiólise
Cirurgia cardíaca
História
cirurgia cardíaca envolvendo pinçamento prolongado das artérias principais e hipoperfusão renal, sangramento extenso
Exame físico
sobrecarga hídrica, débito urinário diminuído
Primeira investigação
- nenhuma:
diagnóstico clínico
Outras investigações
Nefrectomia
História
doador de rim ou após nefrectomia unilateral ou parcial; estado fisiológico alterado
Exame físico
normal, exceto por cicatrizes cirúrgicas
Primeira investigação
- creatinina sérica:
elevação inicial, que remite após adaptação fisiológica
Outras investigações
Rejeição de transplante renal
História
receptor de transplante renal: a elevação da creatinina sérica geralmente é o evento de alerta para o médico; outras razões para a creatinina sérica elevada nos receptores de transplante renal incluem complicações cirúrgicas e infecciosas, medicamentos imunossupressores, não adesão terapêutica aos medicamentos
Exame físico
febre, oligúria, sensibilidade no local do enxerto, ou assintomática
Primeira investigação
- perfil metabólico básico:
elevação na creatinina sérica
Outras investigações
- níveis sanguíneos de medicamentos imunossupressores:
pode estar elevada
- exame microbiológico para causas infecciosas:
pode ser positivo, título de citomegalovírus (CMV), título de vírus BK
Mais
Variação biológica da creatinina sérica
História
sexo feminino; idosos; variações na produção de creatinina por causa das diferenças na massa muscular; variabilidade intra e interpacientes na produção, na secreção tubular, na excreção renal e extrarrenal e na degradação da creatinina
Exame físico
achados inespecíficos
Primeira investigação
- nenhuma:
fator clínico a ser considerado na ausência de outra causa de creatinina elevada
Outras investigações
Incomuns
Trombose da veia renal
História
dor lombar, testicular ou no flanco em paciente com rim solitário, transplante renal, lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome nefrótica podem indicar história de estado hipercoagulável
Exame físico
massa abdominal ou normal no exame físico hematúria
Primeira investigação
- ultrassonografia duplex:
oclusão da veia renal
- venografia por ressonância magnética:
oclusão da veia renal
Outras investigações
- perfil metabólico completo:
creatinina sérica anormal
- urinálise:
hematúria, proteinúria
Radioterapia
História
história de radioterapia
Exame físico
achados inespecíficos
Primeira investigação
- nenhuma:
diagnóstico clínico
Outras investigações
Nefrotoxinas endógenas (mioglobina, ácido úrico, calcifilaxia)
História
história de rabdomiólise, síndrome da lise tumoral, calcifilaxia
Exame físico
achados inespecíficos; lesões cutâneas necróticas dolorosas em calcifilaxia
Primeira investigação
- creatina quinase:
rabdomiólise: elevação acentuada
Outras investigações
- mioglobina urinária:
rabdomiólise: elevação acentuada
- ácido úrico:
síndrome da lise tumoral: ácido úrico elevado
- biópsia de pele:
calcifilaxia: calcificação, hiperplasia fibro-intimal e trombose em microvasos no tecido adiposo subcutâneo e na derme
Mais
Estenose da artéria renal
História
história de hipertensão, disfunção renal ou lesão renal aguda, levando a nefropatia isquêmica
Exame físico
pressão arterial elevada, sopro abdominal
Primeira investigação
- ultrassonografia renal com Doppler:
tamanho assimétrico dos rins, fluxo da artéria renal diminuído
Infarto renal traumático
História
trauma abdominal não penetrante (o infarto renal traumático constitui 1% a 2% de todos os traumas abdominais não penetrantes); evidência de lesão vertebral lombar
Exame físico
trauma na região vertebral lombar
Primeira investigação
- perfil metabólico básico:
creatinina sérica elevada
- tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve com contraste:
anormal
Mais
Síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol
História
aumento agudo ou subagudo na creatinina sérica após manipulação arterial, como cirurgia, colocação de stent ou cateterismo cardíaco; comprometimento de múltiplos órgãos (lesões cutâneas, pododáctilos cianóticos/síndrome do dedo azul, pancreatite, AVC, isquemia intestinal, angina, dias ou semanas após procedimento vascular); sintomas gastrointestinais, cardíacos, renais, neurológicos
Exame físico
pododáctilos cianóticos/síndrome do dedo azul, lesões cutâneas; deficits de campo visual
Primeira investigação
- creatinina sérica:
elevação gradual da creatinina sérica
Outras investigações
- hemograma completo com diferencial:
eosinofilia periférica transitória, anemia, leucocitose
- urinálise:
pode mostrar eosinofilúria
- eletrólitos aleatórios na urina:
excreção insignificante de sódio
- velocidade de hemossedimentação:
elevado
- estudos do complemento (C3, C4):
baixa
- amilase:
pode estar elevada
Mais - lipase:
pode estar elevada
Mais - lactato desidrogenase:
pode estar elevada
- creatina quinase:
pode estar elevada
Mais
Uropatia obstrutiva
História
sintomas obstrutivos (micção) e irritativos (armazenamento), disúria, dor nos flancos, maior urgência ou frequência urinárias, sensação de plenitude vesical, retenção urinária, cólica renal, incontinência por transbordamento, história de nefrolitíase; tumor: perda de peso, alteração no hábito intestinal
Exame físico
achados inespecíficos; sensibilidade costovertebral, repleção suprapúbica, hematúria, aumento da próstata
Primeira investigação
- ultrassonografia geniturinária:
hidronefrose, hidroureter, bexiga distendida
- tomografia computadorizada (TC) sem contraste:
pode mostrar cálculos no trato urinário
Mais - urinálise:
nitritos normais ou positivos, esterase leucocitária e/ou sangue na presença de infecção; hematúria microscópica na cólica renal
Mais
Outras investigações
- ultrassonografia da bexiga:
aumento do volume residual pós-miccional
- inserção de cateter de Foley:
aumento do volume residual pós-miccional
Suplementação de creatina
História
creatina ingerida como suplemento para fortalecer a massa muscular e para aumentar o desempenho atlético
Exame físico
normal
Primeira investigação
- creatinina sérica:
pode estar elevada caso haja ingestão prolongada de >10 g/dia de suplemento de creatina; retorno aos níveis basais em 3 a 4 semanas da descontinuação do suplemento de creatina
Outras investigações
- creatinina urinária:
elevado
- creatina quinase:
leve elevação
Doença renal hereditária
História
história familiar de doenças renais hereditárias (doença de Fabry, síndrome de Alport, doença da membrana basal fina e síndrome unha-patela)
Exame físico
achados inespecíficos
Primeira investigação
- creatinina sérica:
anormal
Outras investigações
- urinálise:
proteinúria
- proporção creatinina/albumina em amostra de urina (RCA):
RAC de ≥3 mg/mmol é considerada proteinúria clinicamente importante na DRC
Mais
Variações metodológicas da medição da creatinina
História
diferenças entre o método do picrato alcalino (Jaffe) e os resultados da creatinina sérica enzimática podem exceder a meta recomendada de 5%, especialmente a concentrações <100 micromoles/L (1.13 mg/dL)
Exame físico
normal
Primeira investigação
- nenhuma:
fator clínico a ser considerado na ausência de outra causa de creatinina elevada
Outras investigações
Substâncias que interferem no ensaio
História
os ensaios de aferição estão sujeitos à interferência de várias substâncias (glicose, frutose, piruvato, acetoacetato, ácido úrico, ácido ascórbico, cefalosporinas, bilirrubina, substâncias exógenas e endógenas e proteínas); os cromógenos interferentes podem elevar falsamente os valores da creatinina sérica em 20% ou até mais em doenças como a cetoacidose diabética; os cromógenos sem creatinina não afetam significativamente os níveis de creatinina urinária e têm menos efeito sobre a reação total na disfunção renal avançada que na função renal normal
Exame físico
normal
Primeira investigação
- creatinina sérica medida por método diferente:
elevado
Mais
Outras investigações
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