Considerações de urgência
Diretriz confiável
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Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017Ver Diferenciais para obter mais detalhes
Síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol
A síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol (SEMC) é caracterizada por creatinina sérica elevada em alguns dias ou semanas após uma manipulação arterial, cirurgia vascular, colocação de stent ou cateterismo cardíaco. É uma elevação progressiva gradual aguda ou subaguda na creatinina sérica, e inclui comprometimento de múltiplos órgãos (lesões cutâneas, "pododáctilos cianóticos, síndrome do dedo azul", pancreatite, acidente vascular cerebral [AVC], intestino isquêmico, angina). É necessário um alto índice de suspeita para o diagnóstico.[72] Recomenda-se avaliação e tratamento clínico de suporte imediatos.[73]
A síndrome de embolia gordurosa deve ser distinguida da lesão renal aguda induzida por contraste, em que o comprometimento de múltiplos órgãos está ausente, e a creatinina sérica se eleva dentro de 48 horas, tem seu pico e retorna ao nível basal dentro de 7 a 10 dias.
Lesão renal aguda induzida por contraste
A lesão renal aguda induzida por contraste (anteriormente conhecida como nefropatia induzida por contraste) é uma deterioração súbita da função renal causada pela administração de um meio de contraste iodado. Os critérios para o diagnóstico variam; um aumento na concentração basal de creatinina sérica de pelo menos 26.5 micromoles/L (0.3 mg/dL) dentro de 48 horas após a exposição aos meios de contraste é frequentemente usado.[74] A LRA induzida por contraste geralmente tem seu pico em 4 a 5 dias e retorna ao basal em 7 a 10 dias.
A insuficiência renal preexistente é o fator de risco mais significativo.[74] O tratamento é de suporte. O diagnóstico diferencial inclui a SEMC.
A profilaxia com soro fisiológico intravenoso é indicada para pacientes sem contraindicação, que apresentam LRA ou TFGe abaixo de 30 mL/minuto/1.73 m² que não serão submetidos à diálise de manutenção.[75]
Elevações na creatinina relacionadas à gestação
A creatinina sérica normal durante a gravidez é de 36 a 45 micromoles/L (0.4 a 0.5 mg/dL), sendo preocupante qualquer valor acima destes. A elevação da creatinina sérica pode implicar lesão renal aguda relacionada à gravidez ou progressão de DRC não detectada ou conhecida. Durante a gestação, a mulher pode perder até 50% de sua função renal e ainda manter a creatinina sérica <133 micromoles/L (<1.5 mg/dL) por causa da hiperfiltração nos néfrons remanescentes.[76]
O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular estão diminuídos na pré-eclâmpsia, e pode ser observado um aumento na creatinina sérica nos estágios posteriores. É necessária avaliação imediata para descartar essas causas em todos os pacientes.
Rejeição de transplante renal
A maioria das rejeições agudas de transplante renal ocorre nos primeiros 3 meses. A elevação na creatinina sérica geralmente é o evento de alerta para o médico e pode estar associada a febre, oligúria e sensibilidade no enxerto. Outras razões para a creatinina sérica elevada incluem complicações cirúrgicas e infecciosas, medicamentos imunossupressores e não adesão terapêutica aos medicamentos. A creatinina sérica elevada em um receptor de transplante requer pronta avaliação por especialista em transplante de órgãos.
Infarto renal traumático
O infarto renal traumático ocorre em 1% a 2% de todos os traumas abdominais não penetrantes. A probabilidade aumenta na presença de lesão vertebral lombar.[69] É necessário um alto índice de suspeita para o diagnóstico.
Os testes de rastreamento inicial podem incluir tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste e angiografia. A taxa de revascularização bem-sucedida é baixa, mesmo com detecção precoce. É necessária avaliação imediata.
Trombose da veia renal
Dor lombar, testicular ou no flanco em pacientes com rim solitário, transplante renal, lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome nefrótica pode ser o sintoma manifesto de trombose da veia renal e pode ter associação com hematúria, aumento da proteinúria e creatinina sérica elevada.
A ultrassonografia com Doppler renal e a venografia por ressonância magnética são ferramentas de imagem úteis.[77] Geralmente são necessárias internação hospitalar e início de terapia com anticoagulantes imediata.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
A vasculite renal pode se apresentar como glomerulonefrite rapidamente progressiva com lesão renal aguda, proteinúria e hematúria. A vasculite associada a ANCA é a causa mais comum na população idosa.
A glomerulonefrite rapidamente progressiva pode ser uma emergência urêmica que necessita de início imediato de cuidados de suporte e diálise. Os pacientes necessitam de consulta urgente com um nefrologista para análise de biópsia renal. As terapias específicas incluem plasmaférese e imunossupressão.[78]
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Paciente com doença renal em estágio terminal com sintomas de urêmicos
Os pacientes com doença renal em estágio terminal que não conseguem manter a adesão aos medicamentos ou mal compensados que estejam em diálise podem apresentar sinais e sintomas urêmicos, inclusive pericardite e derrame pericárdico. A terapia dialítica imediata e rigorosa pode tratar a pericardite e evitar o tamponamento cardíaco.
Sepse
A sepse é uma disfunção orgânica com risco à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.[79] Até 60% dos pacientes com sepse apresentam lesão renal aguda (LRA). A cascata inflamatória deletéria característica da sepse, hipovolemia e/ou exposição a terapias nefrotóxicas contribui para a LRA.
Os pacientes com sepse complicada por LRA têm significativo aumento da mortalidade em relação aos pacientes sem LRA. Os pacientes com LRA associada a sepse têm aumento significativo da mortalidade em relação àqueles com LRA de outra etiologia.[80]
A apresentação varia desde sintomas súbitos e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[81] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.
Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (devido a doença ou medicamentos), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, gravidez ou gravidez recente.[81]
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[81][82][Evidência C][Evidência C] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, um limiar baixo para a suspeita de sepse é importante. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Várias abordagens de estratificação do risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[81][83][84][85][86] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[85]
A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[82][87] O tratamento recomendado para os pacientes com suspeita de sepse é:
Meça o nível de lactato e realize novamente a medição se o lactato inicial estiver elevado (>2 mmol/L).
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos.
Administrar antibióticos de amplo espectro (com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA], se houver alto risco de MRSA) para os adultos com possível choque séptico ou com alta probabilidade de sepse.
Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica, deve-se administrar terapia antifúngica empírica.
Comece uma administração rápida de cristaloides se houver hipotensão ou um nível de lactato ≥4 mmol / L.Consulte os protocolos locais.
Administre vasopressores de maneira periférica se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter uma PAM ≥65 mmHg, em vez de se protelar o início até que um acesso venoso central esteja assegurado. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.
Para adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, deve-se administrar oxigênio nasal de alto fluxo.
Idealmente, essas intervenções devem começar na primeira hora após a identificação da sepse.[87]
Para os adultos com possível sepse sem choque, se a preocupação relativa a infecção persistir, deve-se administrar antibióticos até 3 horas após o reconhecimento inicial de sepse.[82] Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, os antibióticos podem ser postergados e pode-se continuar monitorando o paciente rigorosamente.[82]
O excesso na administração de fluidos nos pacientes com LRA é prejudicial. A ressuscitação aplicada em excesso ou em menor quantidade que o necessário têm sido associadas a desfechos adversos no contexto do choque.[80]
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