Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adequado para cirurgia

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adequado para cirurgia
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cirurgia

A cirurgia é essencial para remover o tecido necrótico e conter a disseminação da infecção. A necrose resulta de trombose vascular, que impede a passagem adequada dos agentes antifúngicos.[1] A cirurgia exerce um papel vital em todas as formas de mucormicose, sempre que for possível realizá-la.

Em pacientes com mucormicose rino-órbito-cerebral, o desbridamento cirúrgico extensivo frequentemente requer a remoção dos seios paranasais junto com a doença do nariz e da órbita, caso estejam comprometidos.[36]

Em pacientes com doença cutânea isolada causada por queimadura ou em pacientes com trauma, o desbridamento cirúrgico agressivo para remover todo o tecido necrótico é essencial.

associado a – terapia antifúngica

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adequado para cirurgia
associado a – 

terapia antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anfotericina B é recomendada como tratamento de primeira linha.[35] A anfotericina B pertence à classe de antifúngicos polienos, e é a terapia mais efetiva contra os agentes da mucormicose. Formulações lipossomais ou lipídicas são preferíveis à formulação de desoxicolato, pois minimizam a disfunção renal, as reações à infusão e a toxicidade.[35] A anfotericina desoxicolato é eficaz, mas deve ser evitada; seu uso é limitado pela toxicidade substancial das doses e da duração do tratamento necessário para mucormicose. Ela só deve ser usada quando não houver nenhuma outra opção de tratamento antifúngico disponível.[35]

Posaconazol ou isavuconazol são antifúngicos azólicos e podem ser usados como agentes de segunda linha. São os tratamentos de escolha em pacientes com comprometimento renal preexistente, pois a anfotericina B pode causar nefrotoxicidade, mesmo em formulações lipídicas ou lipossomais.[35]

O isavuconazol está aprovado em alguns países para o tratamento da mucormicose. Ele apresenta menos potencial nefrotóxico que outros azóis intravenosos.[38]

Posaconazol foi utilizado como terapia de resgate em casos de falha ou incapacidade de tolerar a anfotericina B. Posaconazol requer cerca de 1 semana para atingir o estado estável de concentração sérica e não deve ser a terapia inicial para um paciente com mucormicose.[39][40]

Os esquemas de tratamento iniciais são apresentados aqui. Esses esquemas dependem da localização geográfica, pois nem todos os tratamentos recomendados têm aprovação regulamentar em todas as regiões ou estão disponíveis para uso em todos os ambientes clínicos.[35] A duração da terapia depende da resposta clínica.

O tratamento adicional depende da resposta clínica inicial e da toxicidade apresentada pelo paciente com os esquemas de tratamento iniciais. Quando o paciente estiver estável ou apresentar resposta parcial, dê continuidade ao esquema terapêutico de primeira linha ou mude para um esquema oral adequado. Consulte um especialista em doenças infecciosas se a doença evoluir ou para obter orientações adicionais sobre a continuação dos esquemas antifúngicos.[35]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas iniciados no dia 1

Mais

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas iniciados no dia 1

Mais

Opções secundárias

posaconazol: 300 mg por via intravenosa a cada 12 horas no dia 1, seguidos por 300 mg a cada 24 horas a partir do dia 2; 200 mg por via oral (suspensão) quatro vezes ao dia

ou

isavuconazol: 200 mg por via intravenosa a cada 8 horas nos dias 1-2, seguidos por 200 mg a cada 24 horas a partir do dia 3

associado a – manejo específico do problema médico subjacente

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associado a – 

manejo específico do problema médico subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, a reversão da acidose é essencial.

Em receptores de transplante (órgão sólido/célula-tronco), encoraja-se suspender ou reduzir os agentes imunossupressores, como corticosteroides e quimioterapia, sempre que possível.[1] O fator estimulador de colônia de granulócitos, fator estimulador de colônia de granulócitos macrófagos e gamainterferona podem ser benéficos por reverter a neutropenia induzida por terapia. No entanto, faltam ensaios controlados adequados.[1]

Pacientes com sobrecarga de ferro que são tratados com desferroxamina como quelante de ferro devem ter seu quelante de ferro alterado para uma alternativa adequada, como a deferiprona.[41]

não adequado para cirurgia

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terapia antifúngica

Alguns pacientes podem estar muito indispostos para passar por uma cirurgia e devem receber terapia antifúngica como primeira linha.[35]

Anfotericina B é recomendada como tratamento de primeira linha.[35] A anfotericina B pertence à classe de antifúngicos polienos, e é a terapia mais efetiva contra os agentes da mucormicose. Formulações lipossomais ou lipídicas são preferíveis à formulação de desoxicolato, pois minimizam a disfunção renal, as reações à infusão e a toxicidade.[35] A anfotericina desoxicolato é eficaz, mas deve ser evitada; seu uso é limitado pela toxicidade substancial das doses e da duração do tratamento necessário para mucormicose. Ela só deve ser usada quando não houver nenhuma outra opção de tratamento antifúngico disponível.[35]

Posaconazol ou isavuconazol são antifúngicos azólicos e podem ser usados como agentes de segunda linha. São os tratamentos de escolha em pacientes com comprometimento renal preexistente, pois a anfotericina B pode causar nefrotoxicidade, mesmo em formulações lipídicas ou lipossomais.[35]

O isavuconazol está aprovado em alguns países para o tratamento da mucormicose. Ele apresenta menos potencial nefrotóxico que outros azóis intravenosos.[38]

Posaconazol foi utilizado como terapia de resgate em casos de falha ou incapacidade de tolerar a anfotericina B. Posaconazol requer cerca de 1 semana para atingir o estado estável de concentração sérica e não deve ser a terapia inicial para um paciente com mucormicose.[39][40]

Os esquemas de tratamento iniciais são apresentados aqui. Esses esquemas dependem da localização geográfica, pois nem todos os tratamentos recomendados têm aprovação regulamentar em todas as regiões ou estão disponíveis para uso em todos os ambientes clínicos.[35] A duração da terapia depende da resposta clínica.

O tratamento adicional depende da resposta clínica inicial e da toxicidade apresentada pelo paciente com os esquemas de tratamento iniciais. Quando o paciente estiver estável ou apresentar resposta parcial, dê continuidade ao esquema terapêutico de primeira linha ou mude para um esquema oral adequado. Consulte um especialista em doenças infecciosas se a doença evoluir ou para obter orientações adicionais sobre a continuação dos esquemas antifúngicos.[35]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas iniciados no dia 1

Mais

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas iniciados no dia 1

Mais

Opções secundárias

posaconazol: 300 mg por via intravenosa a cada 12 horas no dia 1, seguidos por 300 mg a cada 24 horas a partir do dia 2; 200 mg por via oral (suspensão) quatro vezes ao dia

ou

isavuconazol: 200 mg por via intravenosa a cada 8 horas nos dias 1-2, seguidos por 200 mg a cada 24 horas a partir do dia 3

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, a reversão da acidose é essencial.

Em receptores de transplante (órgão sólido/célula-tronco), encoraja-se suspender ou reduzir os agentes imunossupressores, como corticosteroides e quimioterapia, sempre que possível.[1] O fator estimulador de colônia de granulócitos, fator estimulador de colônia de granulócitos macrófagos e gamainterferona podem ser benéficos por reverter a neutropenia induzida por terapia. No entanto, faltam ensaios controlados adequados.[1]

Pacientes com sobrecarga de ferro que são tratados com desferroxamina como quelante de ferro devem ter seu quelante de ferro alterado para uma alternativa adequada, como a deferiprona.[41]

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